Khronicheskaya obstruktivnaya bolezn' legkikh: terapiya pri stabil'nom techenii

Abstract

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является серьезной проблемой для здравоохранения из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни. По данным ВОЗ, в мире страдают ХОБЛ 600 млн человек и к 2020 г. число больных удвоится. Летальность от этого заболевания значительно возрастает, начиная с 70-х годов ХХ века, причем почти треть умерших от ХОБЛ составляют лица трудоспособного возраста.Программы лечения ХОБЛ определяются стадией заболевания, тяжестью симптомов, выраженностью бронхиальной обструкции, частотой и тяжестью обострений, наличием дыхательной недостаточности и других осложнений, сопутствующими заболеваниями. Во всех стадиях ХОБЛ особое внимание уделяется исключению факторов риска (в первую очередь – прекращение курения), обучению больных, профилактическим и реабилитационным мероприятиям.Рациональная терапия ХОБЛ стабильного течения позволяет уменьшить частоту обострений, уменьшить трудопотери и частоту госпитализаций, улучшить качество жизни больных.

Full Text

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является серьезной проблемой для здравоохранения из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни. По данным ВОЗ, в мире страдают ХОБЛ 600 млн человек и к 2020 г. число больных удвоится. Летальность от этого заболевания значительно возрастает, начиная с 70-х годов ХХ века, причем почти треть умерших от ХОБЛ составляют лица трудоспособного возраста. ХОБЛ – заболевание, характеризующееся частично необратимой бронхиальной обструкцией. Обструктивные нарушения вентиляции, как правило, прогрессируют и связаны с необычным воспалительным ответом легких на воздействие патогенных газов или частиц. Развитие ХОБЛ может быть наследственно детерминированным при врожденном дефицитеa1-антитрипсина, но чаще оно обусловлено активным или пассивным курением, загрязнением воздушной среды, длительным воздействием профессиональных факторов (пыль, пары, химические раздражители), неблагоприятной атмосферой жилища (кухонный чад, бытовая химия). Патогенетическую основу ХОБЛ составляет хронический воспалительный процесс трахеобронхиального дерева, легочной паренхимы и сосудов, при котором выявляются повышенные количества макрофагов, Т-лимфоцитов и нейтрофилов. Воспалительные клетки выделяют большое количество медиаторов: лейкотриен В4, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли и другие, способные повреждать структуру легких и поддерживать нейтрофильное воспаление. Кроме этого, в патогенезе ХОБЛ имеют значение дисбаланс протеолитических ферментов, антипротеиназ и оксидативный стресс. Морфологически в трахеобронхиальном дереве воспалительные клетки инфильтрируют поверхностный эпителий. Расширяются слизистые железы и увеличивается число бокаловидных клеток, что ведет к гиперсекреции слизи. В мелких бронхах и бронхиолах воспалительный процесс происходит циклично со структурным ремоделированием бронхиальной стенки, характеризующимся повышением содержания коллагена и образованием рубцовой ткани, приводящей к стойкой обструкции дыхательных путей. Дальнейшее течение заболевания определяется развитием и степенью тяжести обструктивных нарушений вентиляции. Для обеспечения должной вентиляции необходимо увеличить давление в альвеолах, что обеспечивается дополнительным мышечным усилием. Из-за снижения скорости выдоха повышенное давление в альвеолах сохраняется большую часть суток. Альвеолы постепенно увеличиваются в объеме. Увеличение альвеол приводит к сдавлению легочных капилляров и соседних бронхиол. Это приводит к усилению обструкции за счет сдавления бронхиол и редукции капиллярного русла. В сосудах бассейна легочной артерии постепенно происходит утолщение интимы с последующим увеличением числа гладкомышечных клеток и коллагена и необратимым утолщением сосудистой стенки. Необходимый кровоток в редуцированном русле обеспечивается повышением давления в малом круге кровообращения. Развивается легочное сердце. Таким образом, постепенно формируется обструктивная эмфизема легких и связанная с этим редукция капиллярного кровотока. В развитии ХОБЛ существует последовательная этапность: заболевание начинается с гиперсекреции слизи и нарушения функции мерцательного эпителия Ж развивается и прогрессирует бронхиальная обструкция Ж формируется эмфизема легких Ж нарушается газообмен Ж нарастает дыхательная недостаточность Ж возникает легочная гипертензия Ж развивается легочное сердце. Приведенные данные показывают, что по причинам, патогенезу, морфологии ХОБЛ является результатом хронического бронхита, длительного бронхоспастического синдрома и/или эмфиземы легких и других паренхиматозных деструкций (в том числе врожденных), связанных с уменьшением эластических свойств легких. Диагностика ХОБЛ Заболевание обычно развивается в среднем возрасте и медленно прогрессирует. Диагностика ХОБЛ основана на анализе анамнестических данных, клинических проявлениях и результатах исследования вентиляционной функции легких [1, 2]. Основными клиническими проявлениями являются кашель с мокротой и в последующем одышка. При осмотре пациента выслушиваются рассеянные сухие хрипы различного тембра. Иногда аускультативные феномены в легких не определяются и для их выявления необходимо предложить пациенту сделать форсированный выдох. В поздних стадиях ХОБЛ наличествуют клинические признаки эмфиземы легких. Необходимым диагностическим стандартом является [1, 2] выявление частично необратимой бронхиальной обструкции при исследовании вентиляционной функции легких. Для оценки обратимости обструктивных нарушений вентиляции проводят фармакологическую пробу. Исходное значение ОФВ1 сравнивается с тем же параметром через 30–45 мин после ингаляции симпатомиметика (400 мкг) или холинолитика (80 мкг), или комбинации бронхолитиков разного механизма действия. Прирост объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) более чем на 15–12% или на 200 мл и более свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции. При бронхиальной астме обычны высокие приросты воздушных объемов, а при ХОБЛ они минимальные. Эта проба входит в критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ. ВОЗ рекомендует классификацию ХОБЛ по степени тяжести (см. табицу). Стадия 0 означает повышенный риск развития ХОБЛ. Она характеризуется появлением симптомов (кашель, мокрота) при нормальных показателях вентиляционной функции легких. При легком течении ХОБЛ (стадия 1) при минимальных клинических признаках (кашель, мокрота) фиксируются обструктивные нарушения. При ХОБЛ средней тяжести (стадия 2) фиксируются более выраженные обструктивные расстройства легочной вентиляции и, кроме кашля и отделения мокроты, появляется одышка, что свидетельствует о развитии дыхательной недостаточности. При тяжелом течении ХОБЛ (стадия 3) отмечается хроническая дыхательная недостаточность и признаки легочного сердца. Крайне тяжелое течение ХОБЛ (стадия 4) характеризуется глобальной дыхательной недостаточностью (гипоксемия, гиперкапния), а обструктивные нарушения, выявляемые при исследовании вентиляционной функции легких, могут достигать критических значений. Лечение ХОБЛ при стабильном течении Программы лечения ХОБЛ определяются стадией заболевания, тяжестью симптомов, выраженностью бронхиальной обструкции, частотой и тяжестью обострений, наличием дыхательной недостаточности и других осложнений, сопутствующими заболеваниями. Во всех стадиях ХОБЛ особое внимание уделяется исключению факторов риска (в первую очередь – прекращение курения), обучению больных, профилактическим и реабилитационным мероприятиям. Основные принципы [1] ведения больных при стабильном течении ХОБЛ следующие: • Бронходилататоры занимают центральное место в терапии ХОБЛ. • Ингаляционные глюкокортикоиды применяются только у пациентов с доказанным клиническим или спирометрическим ответом или при FEV1<50% от должной или при повторяющихся обострениях. • Длительное применение системных кортикостероидов не рекомендуется. • Ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения. • Обучение пациентов, исключение факторов риска. • Использование фармакотерапии для улучшения симптоматики и/или уменьшения осложнений. • Всем пациентам показаны программы физических тренировок. • Для предотвращения инфекционных обострений целесообразна вакцинотерапия. • При тяжелой дыхательной недостаточности целесообразна длительная кислородотерапия. В стадии 0 медикаментозная терапия считается не показанной [1]. В стадии 1 применяются бронходилататоры короткого действия по потребности. В стадии 2 назначается систематическое применение одного бронходилататора (или комбинации препаратов). В стадиях 3 и 4 используется регулярное применение бронходилататоров (один или более), назначаются ингаляционные кортикостероиды (если достоверно улучшаются клинические и вентиляционные показатели) и средства для лечения осложнений. При тяжелой дыхательной недостаточности показана длительная оксигенотерапия. Фармакологические пробы при ХОБЛ демонстрируют малую обратимость бронхиальной обструкции, но доказано, что систематическое применение бронходилататоров улучшает состояние больных. Поэтому бронхорасширяющие средства являются основой симптоматической терапии при стабильном течении ХОБЛ. Предпочтительно их ингаляционное применение. Выбор между холинолитиками, b2-агонистами, теофиллинами или комбинированной терапией зависит от их доступности, индивидуальной эффективности и побочного действия. Предпочтительно ингаляционное применение бронхорасширяющих средств. Основными бронходилататорами для лечения ХОБЛ считаются холинолитики. По мере старения чувствительность рецепторов к холинолитикам сохраняется и, кроме того, у этих препаратов обычно отсутствуют системные эффекты. Эти особенности немаловажны, потому что ХОБЛ обычно имеет точку отсчета, начиная с 45 лет, и у значительной части больных имеются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Поэтому холинолитики при ХОБЛ широко применяются в любом возрасте как при стабильном течении болезни, так и при обострениях. Классификация ХОБЛ по степени тяжести (GOLD, 2003) Стадия ХОБЛ Клиника, данные спирометрии Стадия 0 Нормальные показатели спирометрии Хронические симптомы (кашель, мокрота) Стадия 1 ОФВ1/ФЖЕЛ<70% Легкая ХОБЛ ОФВ1³80% от должного Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота) Стадия 2 ОФВ1/ФЖЕЛ<70% ХОБЛ средней тяжести 50%£ОФВ1£80% от должного Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота) Стадия 3 ОФВ1/ФЖЕЛ<70% Тяжелая ХОБЛ 30%£ОФВ1£50% от должного наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка) Стадия 4 ОФВ1/ФЖЕЛ<70% Крайне тяжелая ХОБЛ ОФВ1£30% от должного Или ОФВ1£50% при наличии хронической ДН (PaO2£60% мм рт. ст. и/или PaCO2³50 мм рт. ст.) Наличие кашля, мокроты, одышки Примечание. ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких; ДН – дыхательная недостаточность. Они представлены ипратропиумом бромидом (длительность действия 6–8 ч) и тиотропиумом бромидом (длительность действия 24 ч). Определенные преимущества имеют комбинированные ингаляционные препараты (b2-агонист + холинолитик). Подобный препарат беродуал (ипратропиум + фенотерол) многие годы успешно применяется при лечении хронического бронхита и ХОБЛ. Этот препарат имеет различные механизмы влияния на тонус бронхов, воздействует на различные отделы бронхов (холинолитики влияют на проксимальные, а симпатомиметики на дистальные отделы), в одном препарате сочетается более быстрое начало действия (b2-агонист) и более продолжительный эффект (холинолитик). Дозированный ингалятор беродуала содержит в одной дозе ипратропиум бромид – 20 мкг и фенотерола гидробромид – 50 мкг. При его использовании реже отмечаются побочные эффекты, потому что дозировки каждого из его компонентов невелики. Беродуал для ингаляций содержит в 1 мл (20 капель) 250 мкг ипратропиума бромида и 500 мкг фенотерола гидробромид. Препарат применяется при стандартной аэрозольной терапии и с помощью небулайзера. При таком методе применения разовая доза обычно составляет 0,5–1 мл препарата. Ингаляция бронходилататоров через небулайзер показана: • при необходимости применения высоких доз бронхолитиков; • при отсутствии возможности координации вдоха и нажатия на баллончик дозированного ингалятора; • при ОФВ1<35% должной величины; • для длительной терапии больных ХОБЛ тяжелого и среднетяжелого течения; Преимущества ингаляционной терапии через небулайзер: • не требуется координации вдоха и ингаляции; • техника ингаляции легко выполнима для пожилых лиц и тяжелобольных; • отсутствие фреона и других пропеллентов; • создание аэрозоля с оптимальным размером частиц; • возможность введения терапевтически активной дозы; • простота и удобство применения; • возможность включения в контур подачи кислорода; • использование в период проведения искусственной вентиляции легких. Широко используются b2-агонисты короткого (4–6 ч) действия: фенотерол, сальбутамол. Действие b2-агонистов наступает быстро, однако для них характерны ряд системных побочных эффектов за счет воздействия на сердечно-сосудистую систему. С возрастом чувствительность рецепторов к симпатомиметикам снижается. При их постоянном применении следует периодически проверять электролиты (возможна гипокалиемия). В последние годы при лечении ХОБЛ стали использовать новую генерацию ингаляционных бронходилататоров – b2-агонисты пролонгированного (12 ч) действия. К ним относятся формотерол и сальметерол. Терапевтические возможности лечения ХОБЛ расширились с созданием ингаляционного холинолитика 24-часового действия – тиотропиума бромида. Теофиллины пролонгированного (12–24 ч) действия эффективны при лечении ХОБЛ и в настоящее время используются достаточно широко как в виде монотерапии, так и в дополнение к симпатомиметикам. В связи с их потенциальной токсичностью предпочтение отдается [1] ингаляционным бронходилататорам. При ХОБЛ средней тяжести (2-я стадия) могут быть рекомендованы одна их двух схем лечения: а) тиотропиум бромид в сочетании с ингаляционными симпатомиметиками короткого действия (сальбутамол, фенотерол), б) пролонгированные ингаляционные b2-агонисты (формотерол, сальметерол) в сочетании с холинолитиками короткого действия (атровент, беродуал). В лечении ХОБЛ тяжелого течения (3-я стадия) применяются сочетания пролонгированных b2-агонистов (сальметерол, формотерол) и холинолитиков (тиотропиум), а при малой эффективности такой схемы терапия может быть дополнена малыми дозами пероральных пролонгированных метилксантинов (теопэк) или ингаляционными бронхолитиками короткого действия. ХОБЛ крайней тяжести течения (4-я стадия) предполагает использование наиболее массивной терапии: сочетания пролонгированных ингаляционных бронхолитиков (b2-агонистов и холинолитиков) и ингаляционных глюкокортикостероидов, а при необходимости и назначение ингаляционных бронхолитиков короткого действия. Бронходилататоры в дозируемых аэрозольных упаковках могут применяться с помощью спейсера, который облегчает координацию вдоха и ингаляции препарата, предупреждает орофарингеальное отложение аэрозоля, предотвращает холодовое раздражение и возможный кашлевой ответ на ингаляцию. Кортикостероиды, столь эффективные при лечении бронхиальной астмы, используются в поддерживающей терапии ХОБЛ только при доказанном клиническом или спирометрическом эффекте. Сформулирован тест обратимости, позволяющий спрогнозировать целесообразность назначения кортикостероидов: после исходного определения ОФВ1кортикостероиды назначаются перорально (на 1–2 нед) или ингаляционно (на период 6–12 нед). Увеличение ОФВ1 на 15% (или 200 мл) после пробного применения стероидов рассматривается как положительный результат и дает основание для продолжительной терапии ингаляционными кортикостероидами. Этот тест может проводиться и с помощью пикфлоуметрии (положительным считается увеличение мощности выдоха на 20%). Лечение обострений ХОБЛ Все обострения ХОБЛ способствуют прогрессированию болезни. Причинами обострений могут быть трахеобронхиальные инфекции, загрязнение окружающей среды, а также пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, травма грудной клетки, побочные эффекты лекарств (седативные средства, снотворные, наркотики, b-адреноблокаторы), застойная сердечная недостаточность. Причиной обострения ХОБЛ могут быть препараты, угнетающие различные функции дыхания (респираторные депрессанты), в том числе седативные средства и некоторые анальгетики. При обострении ХОБЛ увеличивают объем медикаментозной терапии: • Показанием для назначения антибактериальной терапии являются увеличение объема отделяемой мокроты, появление гнойной мокроты, усиление одышки и/или повышение температуры тела. • Ингаляционные бронходилататоры (особенно b2-агонисты и/или антихолинергические средства), теофиллин или глюкокортикостероиды при системном, преимущественно пероральном приеме, эффективны в лечении обострений ХОБЛ. • Контролируемая оксигенотерапия является краеугольным камнем лечения обострений ХОБЛ. Если обострение является следствием трахеобронхиальной инфекции, то алгоритм амбулаторного лечения предусматривает первым шагом в терапии выбор и назначение антибактериального препарата. В амбулаторной практике оптимальным будет пероральный антибиотик с наибольшей вероятностью подавляющий инфекционный агент. Наиболее частыми агентами, вызывающими обострение ХОБЛ, являются (в порядке убывающей частоты): пневмококки, гемофильные палочки, моракселла, микоплазма, хламидии, вирусы. Федеральным стандартом для амбулаторной антибактериальной терапии обострений ХОБЛ предусмотрено использование амоксициллина/клавулановой кислоты, азитромицина, кларитромицина, моксифлоксацина. Длительность антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ не менее 5–7 дней. Во время обострения объем бронходилатирующей терапии увеличивается. Предпочтительным является назначение комбинированного препарата (беродуал). Таким образом, при лечении обострения ХОБЛ бронходилатирующая терапия должна быть усилена за счет регулярного применения эффективных бронхолитиков или назначения сочетаний препаратов разного механизма действия. При этом следует обращать внимание на дозировки препаратов для того, чтобы избежать возможных побочных эффектов. В последние годы можно отметить скептическое отношение к назначению отхаркивающих и муколитических средств. Тем не менее при наличии вязкой, трудноотделяемой мокроты целесообразно использование достаточных доз муколитиков (амброксол, ацетилцистеин) на непродолжительный период времени. Глюкокортикостероиды при системном применении высокоэффективны в лечении обострений ХОБЛ, способствуя более быстрому купированию обострения и нормализации вентиляционной функции легких. Лечение проводится параллельно с бронхолитической терапией. Если пациент ранее не получал длительные курсы глюкокортикоидов, то кратковременное их использование в течение 7–10 дней допускает их быструю отмену, без ступенчатого снижения дозировок. Рациональная терапия ХОБЛ стабильного течения позволяет уменьшить частоту обострений, уменьшить трудопотери и частоту госпитализаций, улучшить качество жизни больных.