Vol 8, No 3 (2006)

Кашель является одной из частых жалоб пациентов, с которой больные обращаются к врачу. Обычно поводом являются мучительный характер кашля, нарушающий качество жизни пациента, или появление наряду с кашлем других симптомов. Общепринято кашель оценивать как легочный симптом, что и определяет круг основных подозреваемых заболеваний легких и последующий диагностический поиск. Однако очевидно, что кашель может быть проявлением заболеваний не только бронхолегочной системы, но также заболеваний сердца, околоносовых пазух, желудка и некоторых других состояний.

Риносинусит – воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (ОНП), практически всегда вызываемое застоем секрета и нарушением аэрации ОНП. Пусковым моментом в развитии риносинусита обычно является острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). Эпизод острого синусита, как правило, разрешается в течение 2–3 нед. Синусит относится к числу самых распространенных заболеваний, что признается практически во всех научных работах последнего десятилетия. Весьма интересна точка зрения на методы лечения риносинуситов. В России, странах бывшего Советского Союза и Балтии при поставленном диагнозе ОС методом первого выбора является пункция и промывание пазух. Лишь в последнее десятилетие в некоторых клиниках пункция уступила место ЯМИК-методу. При этом существенное значение придается антибактериальному препарату, вводимому в пазухи. В основном этими препаратами являются растворы антибиотиков, в инструкции которых нет указаний о возможности их нанесения на слизистую оболочку ОНП. Исключением является флуимуцил – антибиотик ИТ, который может применяться на слизистую оболочку местно. Антибиотики, назначаемые перорально или парентерально, являются, как правило, дополнительной терапией риносинусита. Проведя анализ практических рекомендаций, опубликованных в последнее десятилетие, R.Mosges (2002 г.) утверждает, что пероральные антибиотики в большинстве являются препаратами первого выбора. В других работах роль антибиотиков в лечении ОС ставится под сомнение, так как их применение может принести больше вреда, чем пользы. Ряд исследователей сообщают об успешном использовании при лечении синусита препаратов на основе трав (синупрет). Учитывая, что риносинусит и круглогодичный аллергический ринит часто протекают одновременно, некоторые авторы изучают возможность применения при лечении риносинусита локальных стероидов в качестве дополнительной терапии к антибиотикам. При бактериальном воспалении происходит генерация и выделение некоторых цитокинов, которые могут играть существенную роль в активации и миграции нейтрофилов в очаг эпителиального воспаления. Эта реакция может быть подавлена кортикостероидами. Рассмотренные исследования выявили полиморфизм точек зрения на проблему лечения риносинуситов, что является доказательством того, что окончательно она не решена и требует дальнейших исследований. Рецидивирующие и хронические синуситы требуют проведения комплексной терапии, а при необходимости и оперативного вмешательства.

Нозокомиальная пневмония (НП) развивается через 48 ч и более после госпитализации и занимает ведущее место среди других госпитальных инфекций с частотой 53,4% у пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В США число случаев НП составляет 300 тыс. в год и около 60% случаев смерти от всех госпитальных инфекций. Тяжесть состояния пациентов и высокая инвазивность методов лечения в ОРИТ, прежде всего искусственная вентиляция легких (ИВЛ), являются основными факторами риска летальности. У интубированных пациентов и находящихся на ИВЛ НП представляет вентилятор-ассоциированную пневмонию (ВАП). Особенности ее течения, а главное исходы определяют сроки развития инфекции, поэтому выделяют раннюю (меньше 5 дней) и позднюю (больше 5 дней) ВАП. У пациентов после интубации или на длительной ИВЛ риск НП возрастает многократно, при этом частота развития ВАП зависит от длительности механической вентиляции. Таким образом, ВАП имеет наиболее частое распространение в ОРИТ, но при количественной оценке бронхиального аспирата подтверждается у 10–30% интубированных пациентов. Летальность при ВАП колеблется от 14 до 43%, находясь в зависимости от адекватности эмпирической антимикробной терапии (АМТ) и особенностей возбудителя. У 40% пациентов эмпирическая терапия является неадекватной, при этом летальность возрастает в 2–3 раза. Адекватная эмпирическая АМТ позволяет как минимум в 2–2,5 раза снизить число летальных исходов от НП и в целом летальность в ОРИТ.

Бронхиальная астма БА – одна из наиболее распространенных заболеваний современного общества: среди взрослого населения болезнь регистрируется более чем в 5% случаев; у детей еще чаще – до 10%.В последние годы отмечен значительный прогресс в диагностике и лечении бронхиальной астмы (БА). Это связано с определением БА как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей и вследствие этого с широким применением ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в качестве базисных противовоспалительных препаратов. Однако несмотря на достигнутые успехи, уровень контроля над течением заболевания нельзя считать удовлетворительным.Лечение больных БА является комплексным, оно включает медикаментозное и немедикаментозное лечение с соблюдением противоаллергического режима.Все препараты для медикаментозного лечения заболевания подразделяются на два вида: препараты для неотложной помощи и препараты базисной (постоянной) терапии. В настоящее время, учитывая персистирующий характер воспаления при БА, основой терапии этого заболевания является назначение противовоспалительной противоастматической терапии.При лечении астмы в настоящее время применяют "ступенчатый" подход, при котором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести астмы.

Формотерол – длительно действующий ингаляционный b2-агонист, для которого характерно быстрое начало действия (спустя 3–5 мин после ингаляции). Этот препарат включен в наиболее авторитетные национальные и международные руководства по терапии бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких. Вместе с тем в самое последнее время американская Food and Drug Administration пересмотрела данные о безопасности длительно действующих b2-адреностимуляторов и предупредила о риске развития обострений БА при использовании препаратов этой группы. В первую очередь изменения официальной информации по безопасности коснулись другого длительно действующего b2-агониста – сальметерола. Целью настоящей статьи является обзор имеющихся данных о возможной взаимосвязи между применением формотерола и риском развития обострений БА.Выводы: Пересмотр политики безопасности в отношении применения длительно действующих b2-агонистов, по-видимому, не должен касаться формотерола, в отношении безопасности которого существуют достаточные доказательства, вытекающие из результатов крупных клинических исследований. Формотерол не только не провоцирует обострения БА, но может применяться для терапии больных в состоянии обострения заболевания. По своей безопасности формотерол не отличается, а по эффективности превосходит стандартные ингаляционные бронхолитики короткого действия.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является серьезной проблемой для здравоохранения из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни. По данным ВОЗ, в мире страдают ХОБЛ 600 млн человек и к 2020 г. число больных удвоится. Летальность от этого заболевания значительно возрастает, начиная с 70-х годов ХХ века, причем почти треть умерших от ХОБЛ составляют лица трудоспособного возраста.Программы лечения ХОБЛ определяются стадией заболевания, тяжестью симптомов, выраженностью бронхиальной обструкции, частотой и тяжестью обострений, наличием дыхательной недостаточности и других осложнений, сопутствующими заболеваниями. Во всех стадиях ХОБЛ особое внимание уделяется исключению факторов риска (в первую очередь – прекращение курения), обучению больных, профилактическим и реабилитационным мероприятиям.Рациональная терапия ХОБЛ стабильного течения позволяет уменьшить частоту обострений, уменьшить трудопотери и частоту госпитализаций, улучшить качество жизни больных.

У больных ХОБЛ, кроме бронхиальной обструкции, необходимо обращать внимание и на другое важное патофизиологическое нарушение – ЛГИ. В основе легочной ЛГИ лежит воздушная ловушка, которая развивается из-за неполного опорожнения альвеол во время выдоха вследствие потери эластической тяги легких или вследствие недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока. Отражением ЛГИ является повышение легочных объемов – FRC, RV, TLC – и снижение IC. ЛГИ приводит к неблагоприятным функциональным последствиям: слабости дыхательных мышц, ограничению нарастания дыхательного объема во время физической нагрузки, гиперкапнии при физической нагрузке, созданию внутреннего положительного давления в конце выдоха и повышению эластической нагрузки на аппарат дыхания. Все перечисленные последствия ЛГИ способствуют возникновению у больных одышки при физической нагрузке. В клинической практике наиболее доступным методом оценки ЛГИ является измерение показателя IC, которое может быть выполнено при помощи простого спирометра. Для IC показана очень высокая корреляционная связь с одышкой и толерантностью больных ХОБЛ к физическим нагрузкам. Кроме того, показатель ЛГИ – индекс IC/TLC – является одним из наиболее сильных и независимых предикторов летальности больных ХОБЛ. Недавно показана возможность стабильного уменьшения ЛГИ и улучшения показателей одышки и физической работоспособности у больных ХОБЛ во время длительной регулярной терапии тиотропием.

Под легочным кровотечением понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов. Жидкую или смешанную с мокротой кровь больной, как правило, откашливает. В клинической практике условно различают легочное кровотечение и кровохарканье. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное. Кровохарканье – это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови. При легочном кровотечении кровь откашливается в значительном количестве одномоментно, непрерывно или с перерывами. В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, или профузные (свыше 500 мл). При этом следует иметь в виду, что больные и их окружающие склонны преувеличивать количество выделенной крови. Часть крови из дыхательных путей больные могут не откашливать, а аспирировать или заглатывать. Поэтому количественная оценка потери крови при легочном кровотечении всегда приблизительная. Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и может быстро привести к смерти. Причинами смерти являются асфиксия или такие дальнейшие осложнения кровотечения, как аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза, легочно-сердечная недостаточность.