Miofastsial'nye bolevye sindromy: klinika, diagnostika, lokal'naya in\"ektsionnaya terapiya

Abstract

Миофасциальные болевые синдромы (МБС) считаются в настоящее время основным источником мышечно-скелетных болей у людей любого возраста, в том числе и у детей. Почти каждый человек в тот или иной период жизни страдает этой патологией. Для МБС характерны стойкие болезненные тяжеобразные уплотнения в мышцах, а также так называемые триггерные (курковые) точки (ТТ), представляющие собой гиперраздражимый участок в уплотненном тяже скелетной мышцы или ее фасции, при раздражении которого боль и вегетативные проявления возникают в отдаленных от ТТ областях тела.По нашим наблюдениям, регрессия уплотнений под влиянием локальной терапии по разработанной нами методике сопровождается стойким исчезновением болевого синдрома без разрушения ТТ.

Full Text

Миофасциальные болевые синдромы (МБС) считаются в настоящее время основным источником мышечно-скелетных болей у людей любого возраста, в том числе и у детей [1, 2]. Почти каждый человек в тот или иной период жизни страдает этой патологией. Для МБС характерны стойкие болезненные тяжеобразные уплотнения в мышцах, а также так называемые триггерные (курковые) точки (ТТ), представляющие собой гиперраздражимый участок в уплотненном тяже скелетной мышцы или ее фасции, при раздражении которого боль и вегетативные проявления возникают в отдаленных от ТТ областях тела [2, 3]. Дж.Тревелл и Д.Симонс [2, 3] считают, что зоны локализации отраженных от ТТ болей (болевой паттерн) строго специфичны для данной мышцы. В то же время авторы отмечают, что “у некоторых больных наблюдаются значительные вариации болевого паттерна, вызванного одной и той же мышцей” и “нет двух людей с абсолютно одинаковыми болевыми паттернами”. Диагностически наиболее значимым при выявлении ТТ, по мнению авторов, считается локальная судорожная реакция (ЛСР) – преходящее сокращение группы мышечных волокон, в которых расположена ТТ, в ответ на ее стимуляцию (сжатие, укалывание иглой). Сдавление ТТ вызывает мучительную боль, сопровождаемую вздрагиванием, отдергиванием или вскрикиванием – “симптом прыжка”. Наиболее часто активные (вызывающие боль) ТТ встречаются в мышцах шеи, плечевого пояса, тазовой области и жевательных мышцах. Боль при МБС обычно носит тупой и продолжительный характер; часто она ощущается в глубине тканей, а ее интенсивность варьирует от ощущения дискомфорта до жестоких и мучительных болей. Свойственные МБС уплотнения могут локализоваться в любом участке тела, в связи с чем эта патология может симулировать целый ряд висцеральных, ортопедических, хирургических и других заболеваний. Исходя из этого, МБС представляет важную междисциплинарную проблему. В тех случаях, когда нерв сдавливается между тугими тяжами или между костью и тяжами, то наряду с тупой болью, отраженной от ТТ, пациент может испытывать онемение, покалывание, пониженную, а иногда повышенную чувствительность. По убеждению Дж.Тревелл и Д.Симонс [2, 3], ТТ являются единственным непосредственным источником болей в скелетных мышцах как у взрослых, так и у детей. Однако сам факт объективного существования ТТ и патоморфологическая основа их не установлены. По мнению Дж.Тревелл и Д.Симонс [2, 3], “до сих пор остаются спорными два ключевых вопроса – какова патофизиологическая природа собственно ТТ и пальпируемых уплотненных тяжей”, а также вопрос о том, “что делает пальпируемые валики пальпируемыми”. Не ясным до настоящего времени остается механизм ЛСР и болевого паттерна. Впервые описавший в 1843 г. стойкие болезненные уплотнения в мышцах R.Froriep [4] считал, что они образованы измененной соединительной тканью, что объясняет их пальпируемость. R.Stockman [5] на основании гистологических исследований также относил данные уплотнения к гиперплазии соединительной ткани. Под нашим многолетним (более 25 лет) динамическим наблюдением находится более 1000 больных с самой различной локализацией МБС, которым проводилась локальная инъекционная терапия по разработанной нами методике [6]. Среди наблюдавшихся преобладали женщины (79%). Большая часть больных была в возрасте от 30 до 50 лет (76%). У подавляющего большинства больных (83%) продолжительность заболевания была больше 2 лет. При осмотре у значительной части больных (63,5% случаев) в областях болевых синдромов отмечены локальные отеки, которые подтверждались при пальпации (утолщенная болезненная кожная складка). Наиболее часто локальные отеки определяли визуально в височных областях, в области надбровных дуг, в покровных тканях грудной клетки, брюшной стенки. Площадь отека в височных областях достигала 3–6 см в диаметре. При шейно-затылочных головных болях отечность нередко занимала всю затылочную область. При диффузных головных болях отечной могла быть вся волосистая часть головы. Припухлость покровных тканей головы определяется при пальпации и особенно четко при легком нажатии на апоневроз кончиком шариковой ручки (возникает углубление различной выраженности). В этом случае кожа над апоневрозом легко берется в болезненную складку, чего в норме не бывает. У больных с абдоминальной локализацией болей отечность брюшной стенки нередко приводит к образованию крупных поперечных складок (“этажей”), утолщенных и болезненных при сдавлении между пальцами даже при легком усилии. Такие складки формируют до 4 “этажей” на передней брюшной стенке (“складчатый живот”) независимо от упитанности больного. На наш взгляд, локальные отеки в зоне болевого синдрома являются наряду с болезненными уплотнениями важным объективным диагностическим критерием МБС. Есть основание полагать, что причиной данных симптомов является препятствие оттоку по лимфатическим сосудам, создаваемое уплотненными соединительнотканными тяжами. Это препятствие исчезает при регрессии уплотнений в зоне отека под влиянием локальной терапии. При пальпаторном исследовании у всех наблюдавшихся больных в зоне локализации болевого синдрома выявлялись стойкие болезненные уплотнения в покровных тканях. Они располагались не только в поперечно-полосатых мышцах (чаще в местах их прикрепления), но и в фасциях, над грудиной, по белой линии живота, в надостистой связке, иногда в жировой клетчатке. Уплотнения четко отграничены при пальпации от окружающих неизмененных мягких тканей. В подавляющем большинстве случаев они пальпировались в виде плотных тяжей различного диаметра и протяженности. Некоторые мышцы (чаще всего дельтовидная, бицепсы плечей, ягодичные) имели по несколько параллельных, расположенных вдоль мышцы тяжей, что при пальпации воспринималось как фрагментация. Уплотнения нередко имели значительную протяженность (вдоль всей мышцы, включая и места прикрепления). Наиболее часто значительную протяженность уплотнений отмечали над грудиной (иногда вдоль всей ее длины), по белой линии живота (от эпигастральной области до лонного сочленения), по паравертебральной линии (нередко на протяжении всего грудного отдела позвоночника), вдоль широкой фасции бедра, по задней поверхности бедра, по медиальной поверхности голени. Реже уплотнения были небольших размеров и имели округлую форму (область реберно-грудинных сочленений). Уплотнения брюшной стенки более четко определяются при умеренном напряжении мышц живота, что свидетельствует об их расположении не в мышцах, а в фасциях. Уплотнения этой локализации в большинстве случаев образуют сливающиеся между собой поля, занимающие всю брюшную стенку. Нормальные мягкие ткани уплотнений (тем более болезненных) не содержат. Здоровая мышца ощущается как эластическая ткань одинаковой консистенции. При пальпаторном выявлении уплотнений важно соблюдать некоторые условия. Больному придается различное положение, способствующее расслаблению мышц и обеспечивающее доступность для исследования той или иной области. Техника пальпаторной диагностики уплотнений наиболее полно и доступно изложена в монографии В.С.Марсовой [7]. Врачу также нужно принять удобное положение, чтобы избежать излишнего напряжения рук и пальцев. Пальпация проводится бимануально: левая рука врача помещается на противоположной стороне исследуемого участка, что создает опору для больного и способствует расслаблению мышц. Подушечками полусогнутых 2-го и 3-го пальцев (с коротко остриженными ногтями), не отрывая пальцев, проникают сначала в поверхностные слои покровных тканей, затем в более глубокие. Пальцы перемещают во взаимопротивоположных направлениях поперек тяжа, применяя адекватные усилия, не причиняя излишней боли пациенту. Для обнаружения уплотнений используются и круговые движения пальцем. Не следует захватывать целую мышцу и, сильно нажимая, проводить по ней вдоль или поперек тяжа. При таком исследовании возникает необычайно острая боль и защитное напряжение мышц, что затрудняет определение уплотнений. По этим причинам мы не считаем приемлемыми для диагностики МБС так называемую клещевую и щипковую пальпацию, вызывающие “симптом прыжка”. Все эти приемы диагностики причиняют пациенту сильную боль, в чем нет необходимости. Определение локализации ТТ способами, предлагаемыми Дж.Тревелл и Д.Симонс, сложно и малоприемлемо в практической работе врача. Отсутствие всех упоминаемых этими авторами признаков не исключает МБС. Единственным постоянным и объективным критерием МБС является наличие стойких, чаще тяжеобразных, болезненных уплотнений в покровных тканях. Уплотнения имеют стереотипное для каждой области тела расположение (см. рисунок). Они совпадают по локализации с болевым синдромом. При их раздражении (вибрационное воздействие пальцем) воспроизводятся испытываемые пациентом боли. В связи с этими обстоятельствами источники болей могут быть легко обнаружены при пальпаторном исследовании. При пальпации уплотнений в большинстве случаев отмечается характерный хруст, иногда слышимый на расстоянии. С большим постоянством (90% случаев) хруст отмечается при пальпации надостистой связки на шейном уровне и в области верхнемедиального угла лопатки. Хруст при пальпации болезненных тяжей в мышцах описывали и другие авторы [2, 7, 8]. Проведенные нами гистологические исследования участков болезненных уплотнений покровных тканей [9] показали, что они состоят из грубоволокнистой соединительной ткани, в большинстве случаев гиалинизированной. Васкуляризация участков уплотнений выражена слабо: в центре их сосуды не определялись, артериолы выявлялись лишь на периферии. На периферии участков уплотнений с большим постоянством выявлялись замурованные в них нервные волокна, а иногда и мелкие параганглии. При локализации уплотнений в скелетных мышцах они как бы замещали собой скелетно-мышечные волокна. Ни в одном из участков уплотнений признаков воспалительной реакции не выявлено. При электронной микроскопии в большинстве наблюдений отмечены выраженные дистрофические изменения первичных коллагеновых фибрилл: исчезновение поперечной исчерченности, их лизис и потеря ими осмофилии. Фибробласты встречались очень редко и находились в состоянии пикноза и вакуолизации. Морфологические исследования уплотнений проводились в отделе патоморфологии Института хирургии им. А. В. Вишневского под руководством акад. Д.С.Саркисова. Материалом для исследования служили участки уплотнений в мышцах (надостная, подостная, трапециевидная, двуглавая, дельтовидная, малая и большая грудная, икроножная), в фасциях, в области пупочного кольца, по срединной линии тела (над грудиной, по белой линии живота), в жировой клетчатке (передняя брюшная стенка), в периартикулярных тканях области коленных суставов. Вышеописанные результаты морфологических исследований во всех изученных препаратах были однотипными. По нашим наблюдениям, пальпаторные признаки уплотнений, выявляемые у больных МБС (четкое отграничение от окружающих неизмененных тканей, хруст при их пальпации), аналогичны изменениям в мягких тканях соответствующих областей, обнаруживаемым на секции. В одном из наших наблюдений на секции при пальпаторном исследовании уплотнения в большой грудной мышце возникла четкая локальная судорожная реакция, объяснить которую мы затрудняемся. Проведенные нами морфологические исследования дают основание считать структурной основой МБС грубую патологию соединительной ткани дистрофического характера с механической компрессией нервных образований (ноцицепторов). Регрессия уплотнений покровных тканей под влиянием локальной инъекционной терапии по разработанной нами методике сопровождалась стойкой ремиссией болевого синдрома. Выявленная патология соединительной ткани (фиброзное перерождение, гиалиноз) объясняет пальпируемость пальпируемых уплотнений. Хруст при пальпации уплотнений, по-видимому, обусловлен гиалинозом соединительной ткани. ТТ, вероятно, является тем местом в уплотненном соединительнотканном тяже, где нерв подвергается наибольшей компрессии. Нажатие на эту точку вызывает ЛСР, а проведение боли на расстояние по одной из его ветвей (“болевой паттерн”) – “симптом прыжка”. Проведение боли на расстояние без участия нерва невозможно. Гиперчувствительность ТТ обусловлена, по-видимому, уже имеющимся сдавлением нерва в уплотненном тяже. Отсюда давление на эту область даже с небольшим усилием вызывает значительную, неадекватную силе воздействия боль и другие, свойственные ТТ проявления. В эксперименте на человеке стимуляция волокон чувствительного нерва, выходящего из мышцы, вызывала характерную для МБС тупую глубокую боль не только в данной мышце, но и в отдаленных участках тела, аналогичных для ТТ соответствующей локализации [10, 11]. При постановке диагноза МБС особую проблему в связи с общностью проявлений представляет разграничение этого заболевания с фибромиалгией (ФМ). Единственным объективным диагностическим критерием ФМ считается наличие 11 из 18 так называемых чувствительных точек (ЧТ). Однако до настоящего времени гистологического обоснования повышенной чувствительности ЧТ (так же как и ТТ) не получено. МБС в отличие от ФМ считается относительно локальной патологией. Однако, по данным Дж.Тревелл, Д.Симонс [2, 3], ТТ могут сформироваться в каждой мышце, причем большинство мышц имеют множество участков локализации ТТ. По нашим наблюдениям, характерные для МБС болезненные уплотнения в покровных тканях могут быть распространенными, с поражением почти всех областей тела (“от головы до кончиков пальцев”). Этой патологии свойственна наклонность к распространению, если не проводится адекватная терапия. R.Bennet [12] считал, что многие из ЧТ на самом деле являются ТТ, а у некоторых больных МБС может перейти в ФМ. Он указывал, что большинство ЧТ при ФМ выявляются в тех местах, где часто располагаются ТТ, а больные зачастую страдают одновременно обоими заболеваниями [3]. В то же время не существует ни одного критерия, позволяющего с достоверностью отличить эти состояния. Вызывает по меньшей мере недоумение указание на то, что в отличие от МБС при ФМ мышцы тестоватые и дряблые [3]. С нашей точки зрения, МБС и ФМ – скорее всего, единое заболевание, морфологической основой которого является патология соединительной ткани (фиброз, гиалиноз), сопровождающаяся компрессией нервных структур. По данным S.Larsson и соавт. [13], морфологические изменения при МБС и ФМ сходны, что является основой для объединения этих состояний. Генез уплотнений не ясен. Есть основания предполагать, что они являются следствием неспецифической реакции соединительной ткани в ответ на самые разнообразные неблагоприятные воздействия (микро- и макротравмы, вирусные инфекции, воздействие ионизирующей радиации и др.). Распространенные болезненные уплотнения, сопровождающиеся болевым синдромом, мы выявляли у многих ликвидаторов Чернобыльской аварии. Под нашим наблюдением находились 4 больных, перенесших опоясывающий лишай. В местах кожных проявлений вирусной инфекции в покровных тканях у этих больных после стихания острых явлений возникли характерные тяжеобразные уплотнения, сопровождавшиеся выраженным болевым синдромом длительностью до 4 лет. В двух случаях свойственные МБС стойкие болезненные тяжи, хруст при их пальпации возникли в мышцах сгибателях кисти и в местах прикрепления сгибателей пальцев рук после сравнительно кратковременного (2 и 22 ч) сдавления тканей верхней конечности (во время сна на спине рука находилась за головой). Отмечено полное отсутствие произвольных движений в пальцах рук и кисти. Проводимое невропатологами лечение по поводу подозреваемого ишемического неврита лучевого нерва оказалось неэффективным. Стойкая ремиссия всех указанных проявлений наступила в результате локальной инъекционной терапии уплотнений на фоне их регрессии. Симптоматика МБС не ограничивается только болевым синдромом различной локализации. Участки уплотнений покровных тканей не могут не являться хроническим обширным источником патологической импульсации, способствующим дисфункции надсегментарных структур мозга, а также сегментарно связанных с ними органов (моторно-висцеральные рефлексы). По мнению О.Глезер, А.В.Долихо [14], человеческий организм представляет собой единое целое, и всякий патологический очаг вызывает рефлекторные изменения в органах, иннервируемых теми же сегментами спинного мозга. По мнению В.С.Марсовой [7], “проприорецепторы с мышц не могут не посылать в центр уведомление в виде аритмических раздражений с периферии, и поэтому нельзя думать, что состояние нервной системы остается нормальным в случае постоянного травмирования с периферии”. У пациентов с болезненными уплотнениями в мышцах она обычно отмечала расстройства вегетативной нервной системы, а также расстройства нервной деятельности типа неврастении с симптомами мрачной раздражительности, апатии, слезливости, плохого сна, головных болей, ухудшение памяти, общую слабость, утомляемость. Известно, что деятельность нервной и мышечной систем находятся во взаимодействии друг с другом. По данным акад. Д.А.Жданова [15], нервная клетка в спинном или головном мозге, ее отросток (нервное волокно) и те мышечные волокна, с которыми нервное волокно соединяется, представляют собой биологическое и функциональное целое. Чувствительные нервные импульсы постоянно “информируют” ЦНС о состоянии мышц. В уплотнениях подвергаются компрессии элементы симпатической нервной системы, для которой особенно свойственна широкая иррадиация возбуждения с охватом надсегментарных образований [16]. По наблюдениям Дж.Тревелл, Д.Симонс [2, 3], сдавление ТТ в положении пациента лежа может быть причиной нарушения сна. Эти же авторы у больных МБС отмечали частое развитие вторичной депрессии, вестибулярные нарушения, зрительные расстройства, пространственную дезориентацию, сон, не приносящий бодрости. Они считали, что активность ТТ модулирует многие функции ЦНС. По нашим наблюдениям, раздражение (вибрационная пальпация) болезненных уплотнений затылочно-воротниковой зоны и в мышцах голеней сопровождалось значительными достоверными изменениями показателей церебральной гемодинамики (усиление спазма артерий, ухудшение венозного оттока, по данным реоэнцефалографии), а также возникновением или усугублением признаков раздражения коры и срединных структур головного мозга, по данным электроэнцефалографии. У наблюдавшихся нами больных МБС отмечена высокая частота таких расстройств, как повышенная утомляемость, астения, нарушения сна, “невосстанавливающий” сон, различные психологические нарушения (тревога, необоснованные страхи, депрессия), кардиалгии, лабильные гипер- и гипотония, предменструальный синдром, синдромы раздраженной толстой кишки, раздраженного мочевого пузыря и другие так называемые функциональные синдромы. Многообразие симптоматики при МБС, вероятно, обусловлено различной локализацией уплотнений и индивидуальными особенностями реагирования пациентов на эту патологию. Однако, как правило, отмечали определенную связь между локализацией уплотнений и соответствующей симптоматикой. Так, у наблюдавшихся нами больных МБС с головными болями напряжения, депрессией, нарушениями сна, паническими атаками болезненные уплотнения с постоянством определялись в мышцах шеи, затылочно-воротниковой зоны, волосистой части головы. У больных с кардиалгией указанная патология отмечалась в покровных тканях передней грудной стенки, межлопаточной и подмышечной области слева, а у пациентов с синдромом неязвенной диспепсии и раздраженного желудка – в покровных тканях преимущественно эпигастральной области. У больных МБС с синдромом раздраженного кишечника болезненные уплотнения располагались преимущественно в покровных тканях околопупочной и поясничной областей, у пациентов с предменструальным синдромом и синдромом раздраженного мочевого пузыря – в покровных тканях нижней части живота, пояснично-крестцовой области, пупартовых связках. Таким образом, компрессия нервных структур в уплотнениях покровных тканей у пациентов с МБС может быть причиной разнообразных проявлений, включающих: местные симптомы – боль, парестезии, локальные отеки в местах расположения уплотнений, хруст при пальпации уплотнений, кардиалгия, головные боли напряжения, синдром беспокойных ног; сегментарные расстройства – синдром раздраженного кишечника и раздраженного мочевого пузыря, предменструальный синдром; нарушения функции ЦНС – утомляемость, расстройства сна, вестибулярные и психологические нарушения, панические атаки, нарушения регуляции артериального давления, нарушения терморегуляции. В части случаев ведущими в клинической картине были обусловленные МБС надсегментарные либо сегментарные расстройства. Примером стойких надсегментарных нарушений терморегуляции, обусловленных МБС, может служить следующее наблюдение. Клинический случай Больная М., 15 лет, поступила с жалобами на высокую температуру тела, диффузные головные боли, боли в шее, затылочно-воротниковой зоне, межлопаточной области, быструю утомляемость. С 13 лет на фоне указанных жалоб повысилась температура тела до 37,5 –38 оС. С 14 лет температура тела ежедневно по утрам повышалась до 39,3 оС, после приема аспирина снижалась до 38 оС, а вечером после занятий в школе снова поднималась до 39 оС. Больную неоднократно обследовали амбулаторно и стационарно, но причин гипертермии не находили. Анализы крови были нормальными. Антибиотикотерапия эффекта не давала. При осмотре выявлена диффузная отечность волосистой части головы, болезненные тяжеобразные уплотнения в покровных тканях затылочно-воротниковой и межлопаточной областей. После первого курса обкалывания уплотнений указанной локализации и волосистой части головы температура тела снизилась до 37,5–37,7 оС, улучшилось общее самочувствие. После второго курса новокаиново-гидрокортизоновых инфильтраций, проведенного через 1,5 мес после первого, на фоне регрессии уплотнений купировался болевой синдром, нормализовалась температура тела и общее состояние. В течение 4 лет наблюдения температура тела остается стойко нормальной, общее состояние удовлетворительное. Успешно учится в университете. Разработанный нами способ лечения осуществляется следующим образом. Пальпаторно определяют болезненные уплотнения покровных тканей и отмечают их шариковой ручкой. 1,5–2 мл суспензии гидрокортизона-ацетата смешивали со 100 мл 0,25% новокаина, после чего производили инфильтрацию уплотнений. На каждую инъекцию использовали 1–1,5 мл смеси. Объем смеси, вводимой за одну процедуру, зависел от количества инфильтрируемых уплотнений. Курс лечения состоял из 4–6 инфильтраций, проводимых через 5–7 дней. Используемая в течение одной процедуры доза гидрокортизона не превышает его суточную секрецию нормально функционирующими надпочечниками взрослого человека [17]. Применявшиеся дозы гидрокортизона не вызывали побочных явлений, обеспечивая достаточную местную концентрацию препарата. Более высокую дозу гидрокортизона не применяли в связи с отсутствием необходимости в ней. При повышенной чувствительности к новокаину гидрокортизон вводили в таком же объеме физиологического раствора хлорида натрия, что также сопровождалось регрессией уплотнений. Наиболее удобна при обкалывании поверхностно расположенных уплотнений (шея, грудная клетка, руки) игла №26 (0,45 ´ 12 мм). При обкалывании уплотнений, расположенных на лице, волосистой части головы, применяли иглу №27 (0,4 ´ 12 мм), при более глубоко расположенных уплотнениях – иглу №24 (0,55 ´ 25 мм). Для инфильтрации особенно глубоко расположенного уплотнения после обработки спиртом кожу придавливали средним пальцем левой руки и в “дно” образовавшегося углубления вводили препарат иглой №24. Иглу целесообразно вводить по ходу тяжа к месту его прикрепления (как в вену) и извлекать по той же оси. Многократное перемещение инъекционной иглы внутри каждой ТТ веерообразно или по окружности, как это рекомендуют Дж.Тревелл и Д.Симонс [3], травматично и очень болезненно для пациента. Тяж более надежно фиксируется 2-м или 3-м пальцами левой руки. Фиксирующий палец одновременно ощущает увеличение в объеме уплотнения при его обкалывании, что свидетельствует о точности введения раствора. Соблюдение этих правил обеспечивает безопасность процедуры и предохраняет от повреждения расположенных вблизи сосудисто-нервных структур. Угол наклона иглы зависит от глубины залегания уплотнений. Чем поверхностнее расположено уплотнение, тем под более острым углом располагается инъекционная игла. При перпендикулярном к тканям расположении инъекционной иглы и фиксации уплотнения между 2-м и 3-м пальцами по методике Дж.Тревелл и Д.Симонс [2, 3] велика опасность провала иглы в подлежащие ткани и их повреждения. Так, в руководстве по ТТ этих авторов [3] приводится описание случая, когда обкалывание подостной мышцы осложнилось пневмотораксом, так как игла прошла через лопатку в легкое (!). Нельзя согласиться с рекомендацией Дж.Тревелл и Д.Симонс [2, 3] о целесообразности применения сразу после обкалывания влажного горячего укутывания на всю инфильтрированную поверхность мышцы с целью уменьшения постинъекционной болезненности. Это может усилить местный отек и кровоточивость. Очень травматичнен метод нахождения ТТ по методике тех же авторов путем манипулирования инъекционной иглой как зондом. Нельзя считать доказанным их утверждение о том, что главный лечебный фактор инъекционной терапии – механический разрыв ТТ кончиком иглы. По нашим наблюдениям, регрессия уплотнений под влиянием локальной терапии по разработанной нами методике сопровождается стойким исчезновением болевого синдрома без разрушения ТТ. Трудно также согласиться с мнением Дж.Тревелл и Д.Симонс [2, 3] о целесообразности приема преднизолона в суточной дозе 60 мг при воспалительных процессах соединительной ткани, препятствующих лечению ТТ. Наличие воспаления соединительной ткани при МБС не доказано. Схема типичного расположения болезненных уплотнений в покровных тканях грудной клетки и затылочно-воротниковой зоны.