Vol 8, No 8 (2006)

Ревматологу нередко приходится принимать участие в обследовании и лечении пациентов, страдающих увеитом. Увеиты – гетерогенная группа заболеваний, общим признаком которых является воспаление увеального тракта глаза – специфической структуры, обеспечивающей функцию кровоснабжения и иннервации глазного яблока, циркуляции внутриглазной жидкости, движения зрачка. Увеит и его осложнения в 30% случаев приводят к существенному снижению зрительных функций и инвалидизации, в том числе у лиц молодого возраста, что определяет социальную значимость этой проблемы.В последние годы в терапии увеитов с успехом применяются различные биологические агенты – моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО) и поверхностным антигенам лимфоцитов, интерферон-a, внутривенный иммуноглобулин. Моноклональные антитела к ФНО-a (инфликсимаб, этанерцепт) оказались высокоэффективными в лечении ряда ревматических заболеваний, ассоциированных с увеитом, в том числе анкилозирующего спондилоартрита (АС), ювенильного идиопатического артрита (ЮИА), болезни Крона (БК).К настоящему времени в мире накоплен определенный опыт антицитокиновой терапии увеитов. К несомненным достоинствам этого лечения можно отнести быстроту и выраженность наступления терапевтического эффекта, сравнимые только с ГКС, что особенно свойственно инфликсимабу. Тем не менее в этой проблеме остается больше вопросов, чем ответов, что обусловлено как гетерогенностью этой группы заболеваний, так и недостаточностью рандомизированных контролируемых клинических испытаний, немногочисленностью групп больных и иногда противоречивостью результатов. До настоящего времени не разработано каких-либо терапевтических руководств и стандартов по применению биологических агентов при увеитах.Можно надеяться, что дальнейшие исследования в этой области расширят показания к терапии биологическими агентами и позволят больным с увеитами надеяться на более оптимистический прогноз.

Герпетические инфекции (ГИ) относятся к числу наиболее социально значимых заболеваний и могут проявляться в разных формах: от пожизненной латентной персистенции до лимфопролиферативных состояний. Инфицированность вирусом герпеса в популяции достигает 65-90%. За последние несколько десятилетий отмечается неуклонный рост числа больных герпес-вирусными инфекциями как за рубежом, так и в России, за последние 5 лет число зарегистрированных случаев по отдельным формам ГИ составляет 90% в год, причем рост инфекции характерен для лиц в возрасте 20-40 лет. Увеличилась частота встречаемости ГИ в сочетании с другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями. Особенностями современного течения ГИ являются: стертая клиническая картина, длительное рецидивирующее течение, появление штаммов возбудителей, устойчивых к традиционным лекарственным препаратам [1]. Приводимый ниже пример очень показателен и подтверждает важность своевременного обследования на герпес-вирусную инфекцию пациентов ревматологического профиля.

В 1967 г. Kirk, Ansell и Bywaters предложили термин "гипермобильный синдром" для характеристики патологии у пациентов с гиперподвижными суставами и стойкими жалобами со стороны опорно-двигательного аппарата при отсутствии у них признаков какого-либо другого ревматического заболевания. С этого времени началось систематическое изучение указанной патологии в рамках ревматологических синдромов.Однако при тщательном обследовании этих пациентов у большинства из них удается обнаружить одновременное присутствие нескольких нозологий, позволяя, таким образом, установить присутствие системного дефекта соединительнотканных структур.Клинические проявления гипермобильного синдрома разнообразны. Задачей врача наряду с установлением правильного диагноза (что само по себе важно, так как избавляет пациента от ненужного лекарственного лечения) является выделение ведущего клинического симптома и определения тактики лечения. Последняя зависит от вида и выраженности проявлений и заключается в основном в немедикаментозных методах воздействия (оптимизация образа жизни, физической нагрузки, применение ортезов, укрепление мышц).

Миофасциальные болевые синдромы (МБС) считаются в настоящее время основным источником мышечно-скелетных болей у людей любого возраста, в том числе и у детей. Почти каждый человек в тот или иной период жизни страдает этой патологией. Для МБС характерны стойкие болезненные тяжеобразные уплотнения в мышцах, а также так называемые триггерные (курковые) точки (ТТ), представляющие собой гиперраздражимый участок в уплотненном тяже скелетной мышцы или ее фасции, при раздражении которого боль и вегетативные проявления возникают в отдаленных от ТТ областях тела.По нашим наблюдениям, регрессия уплотнений под влиянием локальной терапии по разработанной нами методике сопровождается стойким исчезновением болевого синдрома без разрушения ТТ.

Боль в спине одна из наиболее частых причин нарушения функциональной активности у лиц моложе 45 лет. Приблизительно 90% людей испытывают боль в спине время от времени и около 50% работающих взрослых людей имеют ежегодную боль в спине.Решение о начале терапии и выборе медикаментов в большинстве случаев диктуется длительностью боли, тяжестью симптомов и степенью дисфункции, вызванной болью. Традиционно инициальная терапия при острой боли в спине включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или специфические ингибиторы циклооксигеназы – 2 в монотерапии или в комбинации с миорелаксантами или синтетическими опиодами.Баклофен – структурный аналог ГАМК, который не связывается с классическими ГАМКАрецепторами и взаимодействует только с ГАМКВ рецепторами. Баклофен, активируя ГАМКВ рецепторы, приводит к ингибиции g моторных нейронов и уменьшает сенситивность (чувствительность) мышечных веретен. В конечном эффекте достигается ингибиция моносинаптических и полисинаптических спинальных рефлексов.Дополнительные эффекты баклофена, включающие антиноцицептивный и анксиолитический, могут способствовать усилению его антиспастического эффекта. Наличие дополнительных эффектов баклофена позволяет рассматривать его как весьма привлекательное средство для лечения болезненного спазма, вызванного мышечно-скелетными причинами. Кроме того, баклофен потенцирует анальгетический и анксиолитический эффекты антидепрессантов, что также может быть использовано при рациональном обезболивании пациентов с острой и хронической болью в спине.

Пациент, страдающий хронической, трудно объяснимой болью, часто вызывает у врача чувство страха и беспомощности. Это чувство вполне обосновано, поскольку современные медицинские знания не дают четкого понимания механизмов хронической боли и как следствие отсутствуют стандарты ведения этой категории больных.С увеличением распространенности хронических болевых синдромов в популяции растет потребность в высокоэффективных и безопасных болеутоляющих препаратах. Успешное долгосрочное ведение пациентов с болью требует таких анальгетических режимов, которые могут лечить боль различного происхождения и типа. Спектр переносимости также имеет ключевое значение, когда планируется хроническая терапия. Использование мультимодальных (сбалансированные) путей обезболивания – важнейшая составляющая успешности лечения хронической боли. Комбинированная терапия наиболее показана при болевых синдромах сложного генеза, возникающих под воздействием нескольких причин. Применяют одновременно или последовательно фармакологические, нефармакологические и поведенческие методики.В настоящее время имеются официальные комбинированные препараты, содержащие трамадол и парацетамол. Недавно в России был зарегистрирован подобный препарат – “Залдиар”. Благоприятный спектр переносимости позволяет использовать длительные курсы залдиара, в том числе у лиц пожилого возраста.

Согласно данным ВОЗ, каждый пятый из взрослого населения мира страдает хронической неонкологической болью, а у 80–100% наблюдаются эпизоды острой боли. До 90% всех заболеваний сопровождается болью. Согласно проведенным опросам, 73,8% больных, страдающих длительными и хроническими болями, обращаются за помощью к неврологу. К спектру наиболее часто встречающихся заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом, относятся рефлекторные мышечно-тонические синдромы, миофасциальные синдромы, вертеброгенные радикулопатии, туннельные невропатии, фибромиалгия. Несмотря на то что большинство из этих состояний являются относительно доброкачественными, они представляют серьезную социальную и медицинскую проблему.В комплексном лечении болевых синдромов средствами первого ряда являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Препараты данной фармакологической группы особенно показаны при острых болевых ситуациях благодаря сочетанию анальгетического и противовоспалительного эффектов. Преимуществами лекарственных средств данной группы являются короткий период полувыведения, отсутствие аккумуляции и энтеропеченочной рециркуляции, длительное накопление в области воспаления При выборе класса анальгетиков наиболее безопасными при длительном приеме являются НПВП, содержащие ибупрофен. Следовательно, гель “Нурофен” можно рекомендовать в комплексном лечении фибромиалгии наряду с антидепрессантами, миорелаксантами и современными снотворными препаратами.

Под дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП) принято понимать хроническую прогрессирующую форму цереброваскулярной патологии, характеризующегося развитием многоочагового или диффузного ишемического поражения головного мозга и проявляющуюся комплексом неврологических и нейропсихологических нарушений. В отличие от ишемического инсульта, являющегося формой острой цереброваскулярной патологии, при которой обычно происходит фокальное поражение мозга, ДЭП характеризуется более постепенным развитием (часто с длительным периодом клинически "скрытого" течения), и мультифокальностью (диффузность) поражения мозга. Свойственная ДЭП тенденция к прогрессированию обычно связана с накоплением (кумуляция) полиморфных ишемических и вторичных дегенеративных изменений в мозге.ДЭП - одна из основных причин развития когнитивной дисфункции у пожилых. Раннее распознавание этого заболевания, включающее адекватную оценку нейровизуализационных изменений, комплексная терапия, основанная на современном понимании механизмов ее развития, могут создавать условия для сдерживания прогрессирования патологического процесса и долгосрочного улучшения качества жизни больных.

Профилактика ишемического инсульта (ИИ), несмотря на ее мультидисциплинарность (активная вовлеченность неврологов, кардиологов, сосудистых хирургов, врачей общей практики, организаторов здравоохранения), продолжает оставаться одной из самых актуальных и дискуссионных проблем современной медицины.Под профилактикой ИИ понимают комплекс мероприятий, направленных на предупреждение развития данного заболевания у здоровых людей и пациентов с начальными формами цереброваскулярной патологии – первичная профилактика, а также на предотвращение возникновения повторных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) у пациентов, перенесших ИИ и/или транзиторные ишемические атаки (ТИА) – вторичная профилактика.Система вторичной профилактики основывается на стратегии высокого риска, которая определяется в первую очередь значимыми и корригируемыми факторами риска развития ОНМК и выбором терапевтических подходов в соответствии с данными медицины, основанной на доказательствах.В настоящее время для профилактики повторного ИИ доказана эффективность гипотензивной терапии, антиагрегантов, антикоагулянтов (при кардиоэмболическом механизме первого инсульта или ТИА), статинов, каротидной эрдиоэмболическом механизме первого инсульта или ТИА), статинов, каротидной эндартерэктомии (при грубом стенозе внутренней сонной артерии). Профилактическое применение ряда лекарственных средств у больных с высоким риском цереброваскулярных осложнений обеспечивает предупреждение их развития, уменьшение заболеваемости и увеличение продолжительности жизни. Индивидуальный выбор программы профилактических мероприятий, дифференцированная терапия в зависимости от типа и клинического варианта перенесенного инсульта, а также комбинация различных терапевтических воздействий составляют ядро терапевтического воздействия при вторичной профилактике ИИ. К сожалению, эти научно обоснованные методы вторичной профилактики в настоящее время недостаточно используются в практике, что, с одной стороны, объясняет высокую частоту повторного ИИ, а с другой – указывает на потенциальные возможности его профилактики в нашей стране.

Значительное место в терапии больных в восстановительном периоде инсульта занимают препараты с комплексным метаболическим и вазоактивным действием. Поскольку ранний восстановительный период ишемического инсульта характеризуется активацией репаративных процессов в мозге, одним из ведущих направлений при лечении является применение ноотропных препаратов, улучшающих мозговой кровоток и метаболизм. Эти средства оказывают нейропротективное действие, прямое активирующее влияние на структуры головного мозга, улучшают память и когнитивные функции, а также повышают устойчивость центральной нервной системы к повреждающим воздействиям. В последние 3 года в неврологической практике стал широко применяться отечественный препарат ноотропного действия фенотропил (N-карбамоил-метил-4-фенил-2-пирролидон). Он был синтезирован российскими учеными в конце 70-х годов XX века и в течение длительного времени используется в космической медицине в качестве средства, позволяющего космонавтам преодолевать высокие нагрузки космического полета. Фармакологический спектр фенотропила представлен ноотропным, анксиолитическим, антиоксидантным, антитоксическим действием без последующей истощаемости когнитивных функций, астенизации, а также без синдрома отмены. Согласно проведенным к настоящему времени экспериментальным и клиническим исследованиям, фенотропил значительно превосходит пирацетам по ноотропной активности и оказывает дополнительные психостимулирующий, противосудорожный и анксиолитический эффекты. Целью данного исследования явилась оценка клинической эффективности и переносимости фенотропила при лечении пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в амбулаторных условиях.Выводы: 1. В проведенном исследовании показана эффективность фенотропила как ноотропного средства с выраженным психоактивирующим действием. 2. При лечении фенотропилом достоверно улучшаются суммарные показатели когнитивных функций больных (по шкале MMSE). Препарат оказывает положительное влияние на память и другие интеллектуальные функции, а также на коррекцию эмоциональных нарушений у больных в раннем восстановительном периоде инсульта. Отмечены повышение мобильности и способности к самообслуживанию, бытовой активности, нормализация сна, снижение степени дискомфорта, депрессии и астении у пациентов, перенесших инсульт.Сочетание ноотропного и антидепрессивного действия позволяет комплексно подходить к проблеме лечения пациентов, перенесших инсульт, и может в определенной степени являться мерой профилактики затяжных хронических депрессий. 3. Отмечена хорошая переносимость фенотропила и отсутствие серьезных побочных проявлений. Оптимальное соотношение эффективность/переносимость отмечено при использовании дозировки 100 мг в сутки, по мере продолжения терапии наблюдается нарастание терапевтического эффекта.Таким образом, фенотропил может использоваться в комплексной терапии у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, в том числе на амбулаторном этапе.

Одной из возможных причин “ограничительной” практики использования антидепрессантов является неуверенность врачей в эффективности и переносимости антидепрессантов. Между тем многие современные антидепрессанты демонстрируют высокую антидепрессивную активность, не сопряженную с неблагоприятными явлениями.Представленные данные свидетельствуют, что депрессивные расстройства, наблюдающиеся в неврологической практике, могут своевременно диагностироваться и эффективно купироваться. Усилия специалистов должны быть направлены на обучение врачей методам распознавания депрессий, способам осуществления их лечения.

Сложность терапии генерализованного тревожного расстройства (ГТР) во многом объясняется его склонностью к волнообразному хроническому течению. Поэтому при краткосрочных курсах терапии, а также при несвоевременном прекращении приема психотропных препаратов частота рецидивов в этих случаях достигает 40-60%. В качестве наиболее оправданной стратегии лечения ГТР большинство авторов рекомендуют проведение долгосрочной фармакотерапии. Из препаратов первого выбора при ГТР в последнее время все чаще используют антидепрессанты (СИОЗС, СИОЗСН), которые доказали свою эффективность, особенно в тех случаях, когда тревожная симптоматика коморбидна с депрессивными проявлениями. В то же время у значительной части больных антидепрессанты не оправдывают надежд, а применяются фактически вынужденно в связи с отсутствием в лечебном арсенале эффективного анксиолитика, пригодного для долгосрочной терапии.Принципиально новым подходом к разработке анксиолитического средства является создание отечественного препарата "Афобазол", разработанного в НИИ фармакологии РАМН и выпускаемого ЗАО "Мастерлек". Афобазол по химической структуре относится к производным меркаптобензимидазола и не является агонистом бензодиазепиновых рецепторов. Действие препарата основано на торможении мембранозависимых изменений в ГАМК-рецепторе, в связи с чем снижается его доступность для соответствующего лиганда. Афобазол относится к "короткоживущим" препаратам, период полувыведения которого составляет 0,82±0,54 ч, время достижения максимальной концентрации - 0,85±0,13 ч, а удержание препарата в организме - в среднем 1,6±0,86 ч. В доклинических исследованиях афобазола на животных доказаны его анксиолитическое действие и отсутствие седативного эффекта.В задачи настоящей работы входило сравнение эффективности и переносимости афобазола с эталонным БДЗ диазепамом при терапии ГТР, а также уточнение вероятности развития "синдрома отмены" при прекращении приема.Работа проводилась в отделе пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. Сербского на базе клинического отделения ПКБ-12 г. Москвы.проведенное сравнительное исследование афобазола с эталонным анксиолитиком диазепамом выявило выраженную анксиолитическую активность исследуемого препарата в отношении генерализованной тревоги. Особенностями действия афобазола являются постепенное развитие анксиолитического эффекта с преимущественным влиянием на когнитивную составляющую тревоги, хорошая переносимость, отсутствие "синдрома отмены" при резком прекращении приема препарата. Пояление нового анксиолитика с таким благоприятным для клинической практики спектором психофармакологической активности свидетельствует о перспективах его применения при генерализованной тревоге в широкой амбулаторной практике (в том числе неврологической и общесоматической), у гериатрических пациентов, у лиц, находящихся в стрессовой ситуации.

Кома неуточненная - острое состояние, имеющее код по МКБ-10 - R40.2. По классическому определению этим термином обозначается состояние глубокого угнетения функций центральной нервной системы (ЦНС), характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма. Однако, учитывая необходимость раннего начала лечения, на практике кома диагностируется и при менее выраженном угнетении ЦНС, если оно рассматривается как стадия ее развития. Поэтому более целесообразно было бы определять кому как: состояние церебральной недостаточности, характеризующееся нарушением координирующей деятельности ЦНС, автономным функционированием отдельных систем, утрачивающих на уровне целостного организма способность к саморегуляции и поддержанию гомеостаза, проявляющееся клинически потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе жизненно важных.