Patogeneticheskie, diagnosticheskie i terapevticheskie aspekty sosudistykh kognitivnykh narusheniy

Full Text

Сосудистые поражения головного мозга являются одной из наиболее частых причин когнитивных расстройств у лиц пожилого возраста. При этом выраженность когнитивных нарушений весьма вариабельна - от минимальной дисфункции до стадии собственно деменции. Поэтому в последнее время для обозначения этих расстройств часто используется термин "сосудистые когнитивные нарушения", а не "сосудистая деменция" [1-3]. Считается, что это понятие более полно отражает весь спектр цереброваскулярных нарушений, включая сосудистую деменцию, сосудистые легкие (умеренные) когнитивные нарушения и другие варианты церебральных васкулопатий, приводящих к нарушениям высших мозговых функций. Рассматривая термин "сосудистые когнитивные нарушения", следует учитывать и то, что он имеет два существенных недостатка - отсутствие четких критериев диагностики и акцентуацию только на нарушениях высших мозговых функций, при том что спектр взаимосвязанных неврологических и нейропсихологических расстройств при цереброваскулярной патологии носит значительно более широкий характер. В этой связи используемый в нашей стране термин "дисциркуляторная энцефалопатия" (ДЭ) представляется патогенетически и клинически более оправданным. При этом сосудистая деменция является одним из проявлений III стадии ДЭ. Однако несомненным достоинством концепции "сосудистых когнитивных нарушений" является то, что она призвана вытеснить концепцию "альцгеймеризации" деменции, доминирующую в настоящее время, и улучшить точность диагностики заболеваний, приводящих к деменции. Кроме того, концепция сосудистых когнитивных нарушений открывает возможности более активной и патогенетически оправданной терапии на додементной стадии цереброваскулярной недостаточности. В этой связи любопытно заметить, что даже в странах Западной Европы в среднем проходит 2 года от появления клинически явных симптомов деменции до установления правильного диагноза [11]. При этом различия в цифрах, отражающих частоту встречаемости деменции в популяции (у лиц старше 65 лет), при использовании различных критериев диагностики деменции могут отличаться на порядок (в частности, по критериям МКБ-10 - 3,1%, по критериям DSM-III - 29,1%) [5]. Сосудистая деменция Сосудистая деменция диагностируется примерно у половины больных, госпитализированных по поводу деменции в странах Западной Европы и США. Продолжительность жизни пациентов с сосудистой деменцией после постановки диагноза составляет около 5 лет, что несколько меньше, чем при болезни Альцгеймера - БА (около 6 лет). Непосредственной причиной летального исхода являются пневмонии, инсульт (нередко повторный) или инфаркт миокарда. Заболеваемость сосудистой деменцией, так же как и БА, увеличивается с возрастом, причем в России и Японии это заболевание встречается чаще, чем БА. В странах Западной Европы и Северной Америки распространенность БА составляет 2,6%, сосудистой деменции - 1,5%, в Азии, особенно в Японии, это соотношение носит обратный характер - 1 и 2,2% соответственно [6]. В нашей стране частота сосудистой деменции среди лиц старше 60 лет достигает 5,4% [7]. Заболеваемость сосудистой деменцией составляет 6-12 случаев на 1000 населения старше 70 лет в год [8, 9]. Следует заметить, что данные о распространенности сосудистой деменции носят весьма приблизительный характер. Те цифры, которые приводятся в литературе, получены преимущественно в исследованиях, проведенных в стационарах, куда госпитализируются больные с тяжелой сосудистой деменцией. Таким образом, несмотря на точность диагностики (верификация диагноза в этих случаях нередко проводится на аутопсии, а не только прижизненно с помощью методов нейровизуализации), полученные в этих исследованиях цифры не отражают истинной распространенности сосудистой деменции в популяции. Особенно это касается случаев с легкими и умеренными когнитивными нарушениями. Более достоверную информацию можно получить при популяционных исследованиях. Однако в этом случае крайне важной становится проблема правильной диагностики. Помимо тщательного клинического анализа, это требует использования параклинических методов исследования, включая методы нейровизуализации, что в популяционных исследованиях обеспечить не просто. Кроме того, сопоставление данных исследований, проведенных в разных странах, довольно сложно из-за различий в используемых дифференциально-диагностических критериях. Сосудистая деменция - это не единое состояние, а несколько клинико-патоморфологических и клинико-патогенетических синдромов, общим для которых является взаимосвязь цереброваскулярных расстройств с когнитивными нарушениями. Основными факторами риска возникновения сосудистой деменции (и более легких когнитивных расстройств сосудистого генеза) являются артериальная гипертензия, поражение церебральных артерий (атеросклероз, васкулит), сахарный диабет, гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия, курение, а также наследственная отягощенность по сосудистым заболеваниям. Нередко, особенно у пожилых больных, имеется несколько факторов риска. При этом происходит усиление их неблагоприятного воздействия, а не просто суммация эффекта каждого из факторов. Выделяют различные типы сосудистой деменции - связанные с перенесенным инсультом (мультиинфарктная деменция, деменция вследствие инфарктов в "стратегических" зонах, деменция после геморрагического инсульта) и безинсультные (преимущественно микроангиопатические) типы, а также варианты, обусловленные нарушениями церебральной перфузии (табл. 1). По преимущественной локализации процесса и определенным клиническим особенностям выделяют кортикальную и субкортикальную сосудистую деменцию. Деменция, обусловленная поражением мелких сосудов, протекает в виде лакунарного состояния или субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии (так называемая болезнь Бинсвангера, нозологическая самостоятельность которой является предметом дискуссий). Поскольку как клинические, так и патоморфологические характеристики этих состояний сходны, их разделение весьма проблематично. Этот тип сосудистой деменции также обозначается как "лакунарная деменция", "сенильная деменция бинсвангеровского типа" или "сосудистая субкортикальная деменция". Существуют и наследственные формы сосудистой деменции (семейная пресенильная деменция со спастическим парезом, наследственная форма церебральной амилоидной ангиопатии, семейная энцефалопатия бинсвангеровского типа и др.), наиболее изученной из которой является церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (ЦАДАСИЛ). Таблица 1. Сосудистая деменция: основные патогенетические варианты • Мультиинфарктная деменция • Деменция, обусловленная инфарктами в "стратегических" областях • Деменция, обусловленная поражением мелких сосудов • Гипоперфузионная деменция Таблица 2. Особенности двигательных нарушений при ДЭ и сосудистой деменции у пожилых Пирамидный синдром • чаще асимметричный • часто - следствие перенесенного инсульта • у больных без инсульта в анамнезе - преимущественно рефлекторный, больше в ногах Атаксия • вследствие поражения афферентного, регуляторного или исполнительного уровней • нередко может не укладываться в рамки одного строго очерченного синдрома, а носит более разнообразный характер Экстрапирамидные нарушения • превалирование акинезии и постуральных расстройств • преимущественное вовлечение нижних конечностей • частое сочетание с пирамидными, псевдобульбарными, мозжечковыми нарушениями • возможно улучшение на фоне назначения препаратов леводопы Таблица 3. Основные проявления апраксии ходьбы • нарушения поддержания равновесия • нарушения локомоции • неадекватное существующим условиям осуществление постуральных реакций • трудности при попытке остановиться или изменить направление движения • наличие избыточных ("паразитных") движений, мешающих ходьбе Таблица 4. Теория ретрогенеза: сравнение навыков при развитии детей и при прогрессировании болезни БА [15] Развитие детей Навыки Прогрессирование БА (стадия) 12 лет и старше Способность выполнять работу Начинающаяся 8-12 лет Простые финансовые операции Легкая 5-7 лет Выбор подходящей одежды Умеренная 5 лет Способность одеваться без посторонней помощи Умеренно-тяжелая 4 года Способность умываться без посторонней помощи 4 года Способность пользоваться туалетом без посторонней помощи 3-4,5 года Контроль мочеиспускания 2-3 года Контроль дефекации 15 мес Способность произносить 5-6 слов Тяжелая 1 год Способность произносить 1 слово 1 год Ходьба 6-10 мес Способность сидеть 2-4 мес Способность улыбаться 1-3 мес Способность поднимать голову Таблица 5. Лечение сосудистых когнитивных нарушений • Профилактика инсульта (аспирин, клопидогрель, варфарин, тиклопидин), коррекция гиперхолестеринемии, операции на магистральных артериях головы, коррекция сосудистых факторов риска • Лекарственные средства, используемые для лечения болезни БА - ингибиторы ацетилхолинэстеразы, антагонисты NMDA-рецепторов, препараты, обладающие свойствами нейропротекторов, блокаторы кальциевых каналов, противовоспалительные препараты, антиоксиданты • Препараты сосудистого и метаболического действия • Симптоматическая терапия Динамика развития дегенеративных изменений при сосудистой патологии головного мозга. Мультиинфарктная деменция и деменция, обусловленная поражением субкортикального белого вещества, встречаются наиболее часто. Первое описание сосудистой постинсультной деменции - прогрессирующее снижение когнитивных функций, сопровождавшееся частичным восстановлением двигательных функций (гемипарез) - было дано английским анатомом и врачом Thomas Willis в монографии "De Anima Brutorum" в 1672 г. В настоящее время показано, что постинсультная деменция вследствие единичного инфаркта в стратегической зоне в практике встречается редко, описания подобных случаев, приводимые в литературе, в основном основаны на случаях, наблюдаемых в крупных академических центрах, куда избирательно госпитализируются эти больные. Тот факт, что раньше, до внедрения в практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, подобные случаи встречались чаще, может быть обусловлен тем, что в ранних работах для прижизненной верификации инфарктов использовалась компьютерная томография (КТ) головного мозга, поэтому не исключено, что множественные очаги у части этих больных не диагностировались. Гипоперфузионная сосудистая деменция обусловлена нарушениями мозгового кровообращения в зонах конечного кровообращения, вызванными поражением интрацеребральных артериол, повторными эпизодами падения артериального давления или глобальной церебральной ишемией при временной остановке сердечной деятельности. Когнитивные нарушения, неспецифические по своему характеру и негрубые по тяжести, выявляются почти у 50% больных с окклюзией внутренней сонной артерии и ипсилатеральными транзиторными ишемическими атаками. При этом возникновение и прогрессирование когнитивных нарушений не обязательно связано с клинически явными острыми нарушениями мозгового кровообращения, поскольку заболевание может протекать без острых эпизодов дисгемий (как, например, при фибрилляции предсердий). У пожилых больных с сердечной недостаточностью когнитивные нарушения выявляются в 50-60% случаев, причем они нередко являются причиной инвалидизации больных, а их выраженность коррелирует со степенью левожелудочковой недостаточности. При застойной сердечной недостаточности и мерцательной аритмии возникновение когнитивных нарушений может быть обусловлено как церебральной гипоперфузией, так и повторными кардиоцеребральными эмболиями. Точный вклад каждого из этих факторов у пациентов пожилого возраста оценить крайне сложно. Наличие церебральной гипоперфузии у данной категории больных подтверждается результатами однофотонной эмиссионной КТ. Причиной эмболий является систолическая дисфункция левого желудочка, приводящая к увеличению диастолического объема и стазу крови, что способствует образованию тромбов (у 12% больных с кардиомиопатией имеются тромбы в левом желудочке). В условия патологии левого желудочка падает сердечный выброс и таким образом снижается уровень объемного кровотока в магистральных артериях шеи. Именно снижение сердечного выброса, а не системная артериальная гипотония является основным фактором, определяющим снижение церебральной перфузии у большинства больных с застойной сердечной недостаточностью. Разумеется, возникновение эпизодов системной гипотензии (например, на фоне аритмии или передозировки гипотензивных препаратов) усугубляет и без этого уже сниженный мозговой кровоток. Нарастание когнитивных расстройств у пожилых больных с сердечной недостаточностью сопровождается увеличением частоты встречаемости депрессии, что дает основания для обсуждения когнитивных нарушений в контексте "депрессивной псевдодеменции" либо параллельного нарастания когнитивных и эмоционально-личностных нарушений у данной категории больных (без причинно-следственной связи между ними). Также к поражению головного мозга и, возможно, к возникновению деменции может приводить легкая персистирующая гипоксия, однако это доказательно не подтверждено. Диагностика того или иного подтипа сосудистой деменции из-за нередкого сходства неврологических и нейропсихологических проявлений не всегда возможна, по данным нейровизуализационных методов исследования, у большинства больных одновременно имеется два патогенетических типа сосудистой деменции или более. Тем не менее представляется важным выделение патогенетических вариантов синдрома сосудистой деменции, поскольку с этим может быть связан различный прогноз и, вероятно, особенности терапии. Двигательные расстройства при сосудистых когнитивных нарушениях. Теория ретрогенеза При сосудистых когнитивных нарушениях нарастание выраженности расстройств высших мозговых функций сопровождается наиболее значительной двигательной симптоматикой. Спектр двигательных нарушений при ДЭ и сосудистой деменции широк (табл. 2). Помимо хорошо известных пирамидных, экстрапирамидных, мозжечковых нарушений он включает нарушения статики и ходьбы, связанные с поражением лобных долей, подкорковых структур и их связей. До недавнего времени этим нарушениям уделялось сравнительно мало внимания. Феноменология и патогенез нарушений стояния и ходьбы и сейчас остаются предметом дискуссий, а сами они малоизвестны практическим врачам. Прогрессирование ДЭ и сосудистой деменции сопровождается нарастанием постуральных расстройств, которые наряду с когнитивными нарушениями приводят к инвалидизации больных [10-14]. На начальных стадиях ДЭ отмечается компенсаторное изменение параметров ходьбы и увеличение произвольного внимания, а негрубые двигательные ошибки связаны с недостаточностью программного контроля [10, 11]. По мере прогрессирования заболевания возникает структурный распад (дезинтеграция) функциональной статолокомоторной системы в результате грубых нарушений программного контроля, что проявляется расстройствами проактивного динамического контроля (праксис позы) и нарушениями локомоции. Последнее реализуется в виде расстройства одной из базовых характеристик центрального генератора шага - ритма локомоции. Клинически это проявляется нарушениями инициации ходьбы ("запуск" программы локомоции), застываниями во время ходьбы (фрагментарность исполнения программы) и патологической асимметрией шага. Нередко эти нарушения обозначают обобщающим термином "апраксия ходьбы". Под апраксией ходьбы понимается нарушение способности правильно использовать нижние конечности в акте ходьбы, которое не может быть объяснено сенсорными расстройствами или парезом. Однако при апраксии ходьбы двигательный дефект носит более диффузный характер и не ограничивается только нижними конечностями (табл. 3). В рамках апраксии ходьбы выраженность отдельных симптомов (или синдромов) весьма вариабельна и в значительной мере индивидуальна. В генезе апраксии ходьбы ведущую роль играет дисфункция лобных долей и нарушение фронтально-субкортикальных связей. Связи лобных долей с субталамическим локомоторным центром, мезэнцефальным локомоторным центром, базальными ганглиями и мозжечком (через ядра вентролатеральных отделов таламуса, ядра моста, оливы) обеспечивают целенаправленное начало движения и его изменение, а также способность приспосабливать движения к меняющимся внешним условиям (изменение двигательных программ). Кроме того, через связи с мозжечком лобные доли способны влиять на координацию и ритмичность движений. Важно заметить, что и когнитивные расстройства, и двигательные нарушения при наиболее часто встречающихся вариантах хронической сосудистой (и первично-дегенеративной) патологии головного мозга могут рассматриваться в рамках ретрогенеза - процесса, при котором патологические (в оригинале - дегенеративные) механизмы носят обратное нормальному развитию направление [15] (см. рисунок). Эта теория, которая до настоящего времени рассматривалась применительно к БА [15], имеет ряд клинических неврологических, нейропсихологических, электрофизиологических и морфологических подтверждений. Клинически прогрессирование когнитивных нарушений вне зависимости от их причины в большинстве случаев сопровождается появлением рефлексов орального автоматизма (сосательный, хватательный рефлексы) и патологического рефлекса Бабинского. Столь характерный для пациентов с ДЭ III стадии и сосудистой деменцией феномен поворотов всем телом ("en block") может представлять собой аналог растормаживания шейной выпрямляющей реакции, проявляющейся на одном из этапов созревания статолокомоторной системы, а феномен "магнитной ходьбы" - аналог растормаживания и патологического усиления одного из самых ранних постнатальных рефлексов - рефлекса опоры. Нормальное развитие детей сопровождается прогрессирующим увеличением быстроволновой активности (b- и a-диапазонов) и снижением медленноволновой активности (d- и t), прогрессирование БА сопровождается нарастанием медленноволновой активности в d- и t-диапазонах и снижением быстроволновой активности (b- и a-) [15]. По данным патоморфологических исследований, динамика развития дегенеративных изменений при БА является обратным отражением динамики миелинизации при нормальном развитии ребенка [16]. При этом в областях наиболее позднего развития миелинизации у больных детей отмечаются наиболее значительные альцгеймеровские изменения [17]. Весьма показательно сравнение навыков, появляющихся при развитии детей и последовательно нарушающихся при прогрессировании БА [15] (табл. 4). Следует заметить, что в последнее время представления о соотношении БА и сосудистой деменции претерпели значительные изменения, и сходство между этими двумя состояниями представляется более тесным, чем это считалось ранее. У 80% больных с диагностированной при жизни сосудистой деменцией на аутопсии помимо сосудистых изменений также находят альцгеймеровские изменения, а при БА сосудистые изменения выявляются в 50% случаев. Высказывается мнение, что в практической деятельности БА нередко гипердиагностируется, а сосудистая деменция - гиподиагностируется. И если раньше основное внимание уделялось инсульту как основной причине возникновения сосудистой деменции, то в настоящее время все большее значение придается ее безинсультным формам. При этом считается, что "чистые" варианты сосудистой деменции и БА встречаются редко, в большинстве случаев деменции у больных пожилого и старческого возраста имеется сочетание сосудистых и альцгеймеровских изменений. Некоторые терапевтические аспекты сосудистых когнитивных нарушений Примерно у 50% больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью и легкими или умеренными когнитивными нарушениями в течение 5 лет наблюдения развивается деменция [18]. Однако проведение терапевтических мероприятий, направленных, в первую очередь на профилактику инсульта, позволяет существенно улучшить прогноз [19]. Целью лечения является коррекция имеющихся сосудистых факторов риска и профилактика острых нарушений мозгового кровообращения, улучшение мозгового кровотока и метаболизма, а также компенсация нередко отмечающихся, особенно у пожилых больных, сопутствующих соматических заболеваний (табл. 5). Для коррекции гиперхолестеринемии используются статины (симвастатин, ловастатин, флувастатин и др.). При этом помимо снижения уровня холестерина в сыворотке крови отмечается некоторое повышение уровня липопротеидов высокой плотности, а также ряд других изменений (повышение фибринолитической активности крови, увеличение секреции тканевого активатора плазминогена, уменьшение образования матриксной металлопротеиназы, ингибирование накопления жирных кислот в макрофагах, снижение уровня С-реактивного протеина). Специальной коррекции может потребовать гипергомоцистеинемия, являющаяся независимым фактором риска развития атеросклероза, сравнимым по своей значимости с гиперхолестеринемией, артериальной гипертензией и курением. С этой целью назначается комплекс витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты. В настоящее время обсуждается инфекционная теория атерогенеза - патогенетическое значение Chlamydia pneumoniaeи вируса герпеса и связанное с этим поражение мышечной стенки артерий (наличие Chlamydia pneumoniae подтверждено серологическими и иммуноцитохимическими методами, а также с помощью полимеразной цепной реакции). Однако использование антибиотиков пока не продемонстрировало снижения кардиальных и церебральных осложнений атеросклероза. В случае церебральных васкулитов как причины сосудистых когнитивных нарушений используются кортикостероиды (пульс-терапия метипредом в течение 3 дней по 1 г с последующим пероральным приемом преднизолона в дозе 60 мг/сут с постепенным уменьшением суточной дозы на 10 мг в течение недели), цитостатики (циклофосфамид), в комбинации с кортикостероидами или отдельно - при неэффективности кортикостероидов или выраженных побочных эффектах, а также при тяжелом течении заболевания - плазмаферез или внутривенно иммуноглобулины. С целью улучшения мозгового кровотока и метаболизма применяются препараты различных групп. Среди вазоактивных препаратов используются производные спорыньи (ницерголин, вазобрал), барвинка (винкамин, винпоцетин), гинкго билоба (танакан), препараты других групп (циннаризин, пентоксифиллин, препараты никотиновой кислоты). В качестве метаболических средств используются ноотропные препараты - пирацетам, пиритинол, церебролизин, глиатилин. К таким препаратам относится актовегин, длительное время использующийся в медицинской практике и продемонстрировавший свою эффективность при различных по патогенезу поражениях центральной нервной системы. Препарат обладает нейропротективным действием в условиях гипоксии, что подтверждается экспериментальными и клиническими данными. Основанием для применения актовегина при деменциях различного генеза является его способность улучшать церебральный метаболизм. Под действием этого препарата увеличивается транспорт глюкозы в клетки и поглощение кислорода в тканях. Эффективность актовегина при деменциях была подтверждена в целом ряде клинических исследований. Препарат назначали как перорально, так и парентерально (в виде инфузий). Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что парентеральный метод применения препарата приводит к более выраженному терапевтическому улучшению как с точки зрения быстроты наступления эффекта, так и с точки зрения его выраженности. Поэтому считается, что курс терапии актовегином предпочтительнее начинать с парентерального введения препарата, а затем переходить на его пероральный прием. В большистве случаев используется следующая схема лечения: актовегин 4-5 мл (160-200 мг) в/м или 400-800 мг (10 мл) внутривенно в течение 10-15 дней, затем по 1 таблетке (200 мг) 3 раза в день в течение 4-6 нед. Пиритинол является одним из ноотропных препаратов, обладающих нейропротективным эффектом при церебральной ишемии. Положительный эффект связан с его способностью стабилизировать клеточные мембраны нейронов [20]. Еще одним объяснением положительного нейропротективного эффекта пиритинола может быть его подтвержденная экспериментально способность снижать количество свободных радикалов [21]. По данным нейропсихологического тестирования, под действием пиритинола происходит улучшение психомоторной активности и скорости психических процессов, повышается толерантность к стрессовым воздействиям, улучшается память и способность к обучению [22, 23]. Результаты однофотонной эмиссионной КТ свидетельствуют о способности пиритинола увеличивать регионарный мозговой кровоток, особенно в тех зонах серого вещества головного мозга, которые находятся в условиях гипоперфузии [24]. Важно заметить, что при этом не отмечается эффекта "обкрадывания". Одним из препаратов, сочетающих вазоактивный и метаболический эффект, является инстенон [25]. На фоне терапии инстеноном отмечается улучшение слухоречевой и зрительной памяти. При этом инстенон влияет на наиболее подвижные составляющие когнитивной деятельности, такие как способность одновременно решать несколько задач, устойчивость к интерференции, активный поиск следа памяти. Данные функции тесно связаны с уровнем непроизвольного внимания. У пациентов на фоне терапии инстеноном, по данным нейропсихологического обследования, отмечено достоверное улучшение ориентации и счета по Краткой шкале оценки психического статуса, концептуализации по шкале оценки лобной дисфункции и внимания по шкале Маттиса. У пациентов с сосудистой патологией головного мозга, особенно с сосудистой деменцией, имеется целый ряд нарушений, по поводу которых должна проводиться симптоматическая терапия: эпизоды возбуждения, бессонницы, ночной спутанности, тревога и депрессия. Реакция на лечение должна тщательно оцениваться у каждого больного, учитывая относительно частое возникновение парадоксальных реакций и побочных эффектов терапии. Периодически следует пересматривать лечение, избегая длительный и без должных оснований прием препаратов. При возникновении эпизодов возбуждения у пациентов с деменцией помимо нейролептиков (клозапин и др.) применяются центральные ингибиторы ацетилхолинэстеразы (галантамин, ривастигмин, донепезил), антиконвульсанты (вальпроаты, карбамазепин) и антагонисты NMDA-рецепторов (мемантин). Для лечения выраженных псевдобульбарных нарушений применяются ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты и препараты лития.

About the authors

I. V Damulin

References

Supplementary files