Koronarnaya angioplastika u bol'nykh sakharnym diabetom

Full Text

Выбор между консервативным и оперативным лечением ишемической болезни сердца (ИБС), а также между двумя основными способами реваскуляризации миокарда (коронарной ангиопластикой и коронарным шунтированием – КШ) всегда труден и определяется многими факторами. Коронарная ангиопластика в сравнении с медикаментозной терапией более эффективна в устранении стенокардии и эпизодов ишемии миокарда. Кандидатами для проведения эндоваскулярной реваскуляризации миокарда являются больные со стенокардией, у которых отсутствует достаточный эффект от медикаментозной терапии либо получены объективные признаки ишемии миокарда при проведении нагрузочных проб на фоне приема препаратов либо отсутствует возможность адекватной терапии из-за непереносимости отдельных лекарств. Ориентиром в выборе между консервативным и оперативным лечением ИБС является также желание больного. Учитывая связь между возникновением ИБС и наличием сахарного диабета (СД), его неблагоприятное влияние на течение ИБС, а также большую распространенность СД, значительное число пациентов с этим заболеванием являются кандидатами для проведения реваскуляризации миокарда. Рекомендации, касающиеся оперативного лечения ИБС у пациентов с СД, как правило, основаны на результатах клинических исследований у больных без СД, а коронарную ангиопластику у пациентов с СД осуществляют по тем же показаниям, что и у больных без этого заболевания. В тех исследованиях, в которых число пациентов с СД было достаточным для проведения подгруппового анализа, были получены свидетельства о значительном влиянии СД на результаты эндоваскулярной реваскуляризации миокарда. В эволюции эндоваскулярной хирургии можно выделить несколько этапов. Первоначально коронарную ангиопластику осуществляли с помощью баллонной дилатации коронарных артерий. Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика у больных СД Несмотря на более тяжелое течение ИБС (согласно клиническим и ангиографическим данным), а также более частую встречаемость сопутствующих заболеваний у пациентов с СД, проведение у них транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА) сопровождается таким же, как у больных без СД, непосредственным ангиографическим успехом [1, 2]. Сведения, касающиеся госпитальной заболеваемости и смертности больных СД, подвергшихся ТБКА, носят неоднородный характер. Их оценка была проведена в двух больших нерандомизированных исследованиях. В одном из них проанализированы данные, занесенные в регистр Национального института сердца, легких и крови, о ТБКА у 1833 пациентов без СД и у 281 больного СД [1]. По данным однофакторного анализа наличие СД сопровождалось более высокой внутрибольничной смертностью (у женщин) и более частым возникновением нефатального инфаркта миокарда. Тем не менее согласно данным многофакторного анализа различие в частоте возникновения этих неблагоприятных событий у больных СД и у пациентов без СД было статистически недостоверным. В другом исследовании были проанализированы результаты ТБКА у 10 433 пациентов, в том числе у 1133 больных СД, подвергшихся ТБКА в 1980–1990 гг. [2]. Согласно проведенному анализу различий во внутрибольничной смертности, а также в частоте возникновения инфаркта миокарда и повторной реваскуляризации миокарда на госпитальном этапе у больных СД и у пациентов без этого заболевания не обнаружено. В отличие от ранних результатов сведения, касающиеся отдаленных результатов ТБКА у больных СД, носят однонаправленный характер. Неблагоприятное влияние СД на отдаленный прогноз больных, подвергшихся ТБКА, было показано во многих исследованиях [1–5]. Пациенты с СД имели более низкую выживаемость [3–5], у них более часто возникал инфаркт миокарда, а также чаще проводилась повторная реваскуляризация миокарда (КШ и повторная коронарная ангиопластика) [1, 2]. В исследовании B.Stein и соавт. 5-летняя выживаемость больных СД и пациентов без СД составила 88 и 93% соответственно, частота возникновения инфаркта миокарда – 19 и 11%, частота проведения КШ – 23 и 14%, частота повторной ТБКА – 43 и 32% (во всех случаях p<0,0001) [2]. Достоверные отличия в выживаемости больных обеих групп обнаруживались по истечении 1,5 лет, в частоте возникновения инфаркта миокарда и проведения КШ – по истечении 2 лет, а в частоте повторного эндоваскулярного вмешательства – в течение 1 года после проведения ТБКА. Пациенты, находившиеся на инсулинотерапии, имели меньшую выживаемость и большую частоту возникновения инфаркта миокарда в сравнении с аналогичными показателями больных СД, у которых коррекцию углеводного обмена осуществляли с помощью диеты или противодиабетических препаратов для приема внутрь. Неблагоприятное влияние СД на отдаленные результаты ТБКА было подтверждено данными рандомизированных исследований. Четырехлетняя смертность пациентов с СД, включенных в исследование Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularization Investigation (CABRI), была в 2,41 раза больше, чем у больных без этого заболевания [3]. Среди 170 рандомизированных пациентов с СД, вошедших в исследование Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI), которым была проведена ТБКА, смертность на госпитальном этапе составила 0,6%, инфаркт миокарда развился у 1,8% больных, экстренное КШ потребовалось в 7,1% случаев [6]. Среди всех 904 рандомизированных пациентов аналогичные показатели равнялись 1,1, 2,1 и 6,3% [7], что свидетельствовало о сопоставимости ранних результатов эндоваскулярного вмешательства у больных СД и у пациентов без этого заболевания. Тем не менее 5-летняя смертность больных СД (34,5%) была почти в 4 раза выше, чем у пациентов без СД (8,9%). Возникновение неблагоприятных событий в различные сроки может быть опосредовано различными патофизиологическими механизмами. Серьезные осложнения на госпитальном этапе (смерть, инфаркт миокарда, проведение экстренного КШ) наиболее часто связаны с тромбозом коронарных артерий, обусловленным механическим повреждением сосудистой стенки, а также их эмболией материалом атеросклеротической бляшки. Наиболее частой причиной отсутствия клинического эффекта через 6–12 мес после эндоваскулярного вмешательства является возникновение рестеноза, в более поздние сроки – прогрессирование основного заболевания. Худший прогноз у больных СД, подвергшихся коронарной ангиопластике, в сравнении с прогнозом у пациентов без этого заболевания связывают с более частым возникновением рестеноза, а также с неблагоприятным влиянием СД на течение ИБС (более быстрым ее прогрессированием) [8]. Более частое возникновение рестеноза у больных СД является общепризнанным фактом. По данным разных авторов, его обнаруживают в 60–63% случаев [9, 10]. Возникновение рестеноза обусловлено 3 основными причинами: непосредственным эластическим спаданием (elastic recoil), неблагоприятным ремоделированием сосудистой стенки в поздние сроки, а также миграцией и пролиферацией гладкомышечных клеток, приводящих к гиперплазии интимы [11]. Точные механизмы более частого возникновения рестеноза у больных СД остаются невыясненными. Наиболее вероятной причиной считают выраженную неоинтимальную пролиферацию гладкомышечных клеток, возникающую в ответ на повреждение сосудистой стенки [12]. Учитывая тесную связь между наличием СД и ускоренным прогрессированием атеросклероза, логичным является предположение о том, что существование подобной связи оказывает неблагоприятное влияние на отдаленный прогноз больных, подвергшихся коронарной ангиопластике. Более частое возникновение новых стенозов и более выраженное прогрессирование атеросклероза в пораженных этим процессом коронарных артериях у пациентов с СД, перенесших эндоваскулярное вмешательство, выявлено в ряде исследований [13, 14]. Риск возникновения новых стенозов был более высок в ранее дилатированных, чем в недилатированных коронарных артериях. Стентирование коронарных артерий Важным этапом в эволюции интервенционной кардиологии явилось внедрение в клиническую практику коронарного стентирования. Стентирование коронарных артерий в сравнении с ТБКА сопровождается меньшей частотой возникновения острых осложнений и рестеноза [11]. В последнем случае это обусловлено предотвращением непосредственного эластического спадания и позднего неблагоприятного ремоделирования сосудистой стенки. Внедрение в клиническую практику коронарного стентирования позволило расширить показания к применению коронарной ангиопластики, и оно в настоящее время является наиболее часто применяемым способом эндоваскулярной реваскуляризации миокарда [15]. Лучшие результаты коронарного стентирования у больных СД в сравнении с результатами ТБКА были продемонстрированы во многих исследованиях [9, 10, 16]. В работе M.Savage и соавт. проведено сопоставление результатов коронарного стентирования и ТБКА у 92 больных СД, вошедших в исследование Stent Restensosis Study (STRESS) [10]. Стентирование коронарных артерий сопровождалось большим, чем ТБКА, успехом эндоваскулярного вмешательства, который при обоих видах коронарной ангиопластики был равен 100 и 82% соответственно (p<0,01). Частота возникновения рестеноза составила по данным коронароангиографии, проведенной через 6 мес после коронарной ангиопластики, 24 и 60% соответственно (p<0,01). Более редкое возникновение рестеноза сопровождалось более редким проведением повторной реваскуляризации миокарда (у 13 и 31% больных соответственно, p<0,03). Наряду с уменьшением частоты возникновения рестеноза стентирование коронарных артерий у больных СД приводит к снижению вероятности возникновения неблагоприятных событий в отдаленном периоде. По данным 4-летнего наблюдения, вероятность возникновения серьезных осложнений, обусловленных заболеванием сердца (смерть + инфаркт миокарда), а также вероятность проведения повторной реваскуляризации миокарда была ниже у тех больных СД, кто подвергся коронарному стентированию, а не ТБКА [17]. Несмотря на то что проведение коронарного стентирования у больных СД сопровождается лучшими в сравнении с ТБКА результатами, они все равно остаются хуже, чем у пациентов без СД. За исключением нескольких исследований [9, 18], частота возникновения рестеноза у больных СД после проведения коронарного стентирования значительно выше в сравнении с пациентами без СД [19–22]. Большая частота возникновения рестеноза у больных с СД отмечается вне зависимости от способа его лечения (инсулинотерапия, гипогликемические препараты для приема внутрь и/или диета) [2]. С целью оценки влияния СД на частоту возникновения рестеноза у пациентов, подвергшихся коронарному стентированию, J.Gilbert и соавт. провели метаанализ результатов 6 исследований [24]. В них вошли 6236 пациентов, в том числе 1166 больных СД и 5070 пациентов без СД. Частота возникновения рестеноза в обеих группах больных составила соответственно 36,7% (25–55%) и 25,9% (18–28,3%). Частота возникновения рестеноза среди пациентов с СД в отдельных исследованиях была тем выше, чем больше был средний возраст больных и большее число из них находилось на инсулинотерапии. По данным многофакторного анализа, наличие СД увеличивало риск возникновения рестеноза в 1,3 раза. Оценку риска возникновения рестеноза у больных СД необходимо осуществлять с учетом возможного влияния на него других факторов. К еще большему увеличению риска приводит стентирование артерий малого диаметра [19, 21, 25], протяженных стенозов [19], меньшая величина индекса массы тела пациента с СД [19], а также осуществление эндоваскулярного вмешательства у женщин [26]. В работе J.Mehilli и соавт. было проведено сопоставление результатов ТБКА и коронарного стентирования артерий малого диаметра (2–2,8 мм) у 100 пациентов с СД, вошедших в исследованиеIntracoronary Stenting or Angioplasty for Restenosis Reduction in Small Arteries (ISAR-SMART) [27]. Частота возникновения рестеноза у больных после ТБКА и стентирования достоверно не различалась и составила 45 и 44% соответственно. По мнению авторов, коронарная ангиопластика артерий малого диаметра у больных СД сопряжена с особенно высоким риском возникновения рестеноза и этот риск не снижается при использовании коронарных стентов. Наряду с более частым возникновением рестеноза, у пациентов с СД в сравнении с больными без этого заболевания выявляют более частое возникновение неблагоприятных событий (смерть, инфаркт миокарда или повторная реваскуляризация миокарда) в течение первого года после проведения коронарного стентирования – в 26,9 и 11,5% случаев соответственно (p<0,001) [20]. По данным A.Abizaid и соавт., подобное различие отсутствует у пациентов с СД, не получающих инсулинотерапию, и у больных без СД, в то время как у пациентов с СД, находящихся на инсулинотерапии, неблагоприятные события встречаются гораздо чаще [28]. Более высокая смертность пациентов, получавших инсулинотерапию (9,3%), в сравнении с аналогичным показателем больных СД, не находившихся на инсулинотерапии (2,4%), была отмечена в другом исследовании [29]. Различий в частоте развития инфаркта миокарда (0 и 0,5% соответственно), а также в частоте повторной реваскуляризации целевого стеноза (8,2 и 10,5%, соответственно) не выявлено. Согласно результатам многофакторного анализа, проведенного R.Mehran и соавт., СД является фактором риска смертельного исхода, инфаркта миокарда и повторной реваскуляризации целевого стеноза по истечении 1 года от времени осуществления эндоваскулярного вмешательства [30]. По данным V.Mathew и соавт., наличие СД у пациентов, подвергшихся коронарному стентированию, увеличивает риск смертельного исхода через 9 мес после проведения коронарной ангиопластики в 1,87 раза, повторной реваскуляризации целевого стеноза – в 1,27 раза [31]. Не было найдено отличий в выживаемости пациентов, находившихся на инсулинотерапии, и у больных, ее не получавших (т.е. инсулинотерапия не является независимым фактором риска смертности) [32]. Применение ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa Наряду с внедрением в клиническую практику коронарного стентирования применение у больных СД во время коронарной ангиопластики ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa позволило значительно улучшить результаты и снизить частоту возникновения неблагоприятных событий в последующем после эндоваскулярного вмешательства периоде времени [33–36]. Улучшение результатов коронарной ангиопластики было выявлено как на госпитальном этапе, так и в более поздние сроки. В работе N.Kleiman и соавт. была проведена оценка влияния абциксимаба на результаты коронарной ангиопластики (преимущественно ТБКА) у пациентов с СД, включенных в большое рандомизированное многоцентровое исследование Evaluation of PTCA to Improve Long-term Outcome by c7E3 GPIIb/IIIa receptor blockade (EPILOG) [34]. В него вошли 2792 больных, в том числе 638 пациентов с СД. По данным 30-дневного наблюдения, назначение абциксимаба привело к снижению риска возникновения смертельного исхода или инфаркта миокарда у больных обеих групп на 53 и 72% соответственно, а по данным 6-месячного наблюдения – на 40 и 64% соответственно. В многоцентровое рандомизированное исследование Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibitor for Stenting Trial (EPISTENT) вошли 2399 пациентов, в том числе 491 больной СД [34]. Из них 173 пациентам проведено стентирование коронарных артерий, 162 – стентирование и введение абциксимаба, 156 больным – ТБКА и введение абциксимаба. По данным 6-месячного наблюдения, вероятность возникновения смертельного исхода, развития инфаркта миокарда или повторной реваскуляризации миокарда у больных СД, которые подверглись стентированию коронарных артерий и которым вводили абциксимаб, была на 48% меньше, чем у пациентов, перенесших коронарное стентирование, но не получавших абциксимаб. Пациентам, подвергшимся коронарному стентированию и находившимся на терапии абциксимабом, в отличие от больных 2 других групп, более чем в 2 раза реже проводили повторную реваскуляризацию миокарда. Метаанализ результатов трех плацебо-контролируемых исследований (EPILOG, EPISTENT и EPIC), проведенный с целью оценки влияния абциксимаба на годичную смертность больных СД, подвергшихся коронарной ангиопластике, показал, что применение этого препарата во время эндоваскулярного вмешательства сопровождается почти двукратным снижением смертности (с 4,5 до 2,5%, p=0,031) [37]. В отличие от пациентов с СД уменьшение смертности у больных без СД было недостоверным (с 2,6 до 1,9%, p=0,099). Среди пациентов с СД снижение смертности было наиболее выраженным у тех, кто подвергся многососудистому вмешательству (с 7,7 до 0,9%, p=0,018). С учетом полученных данных авторы рекомендовали широкое использование абциксимаба у больных СД. Улучшение прогноза у пациентов с СД, подвергшихся коронарной ангиопластике, также было выявлено при введении ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa с другой химической структурой. Влияние эптифибатида на результаты коронарного стентирования у больных СД, вошедших в исследование Enhanced Suppression of the Platelet IIb/IIIa Receptor With Integrilin Therapy (ESPRIT), было оценено в работе M.Labinaz и соавт. [36]. В него был включен 2061 пациент, в том числе 466 больных СД. По данным 1-летнего наблюдения, назначение эптифибатида пациентам обеих групп сопровождалось уменьшением вероятности возникновения смертельного исхода, развития инфаркта миокарда или проведения повторной реваскуляризации миокарда на 29 и 20% соответственно. Пациенты с СД, которым вводили эптифибатид, в сравнении с больными, которым его не назначали, имели меньшую смертность (1,3 и 3,5% соответственно). Смертность пациентов в первом случае была такой же, как у больных без СД, которым вводили эптифибатид (1,4%). Согласно результатам другого рандомизированного исследования – Do Tirofiban and ReoPro Give Similar Efficacy Outcomes (TARGET) у пациентов с СД, подвергшихся коронарному стентированию, частота возникновения неблагоприятных событий в последующем после эндоваскулярного вмешательства периоде времени была сопоставимой среди тех больных, кому вводили абциксимаб и тирофибан [35]. Использование стентов с лекарственным покрытием Внедрение в клиническую практику коронарного стентирования и применение ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa позволило добиться значительного улучшения результатов коронарной ангиопластики у больных СД, тем не менее прогноз у пациентов с этим заболеванием, подвергшихся эндоваскулярному вмешательству, оставался более плохим в сравнении с больными без СД [31]. Большие надежды в нивелировании отрицательного влияния СД на прогноз больных, подвергшихся коронарной ангиопластике, связывают с использованием стентов, покрытых лекарственными препаратами, обладающими антипролиферативным действием и как следствие препятствующими возникновению неоинтимальной гиперплазии – основному процессу, ответственному за возникновение рестеноза у пациентов, подвергшихся коронарному стентированию. Опубликование первых результатов рандомизированных исследований, в которых оценивали эффективность коронарной реваскуляризации с помощью стентов с лекарственным покрытием и в которые вошли больные с СД, позволяет считать, что эти надежды могут оправдаться. Из 238 пациентов, вошедших в исследование RAVEL (Randomized Study with the Sirolimus-Eluting Bx Velocity Balloon-Expandable Stent in the Treatment of Patients with De Novo Native Coronary Lesions), СД был выявлен у 44 больных. У 19 пациентов были имплантированы "сиролимус-покрытые" стенты, у 25 больных – стенты без лекарственного покрытия. Частота возникновения рестеноза по данным коронароангиографии, проведенной через 6 мес после имплантации стентов, составила в обеих группах пациентов 0 и 42% соответственно (p<0,0001) [38]. Частота возникновения рестеноза среди больных без СД, которым были имплантированы "сиролимуспокрытые" стенты и стенты без лекарственного покрытия, составила 0 и 26% соответственно (p<0,0001). В исследование SIRolImUS-coated Bx Velocity balloon-expandable stent in the Treatment of Patients with De Novo Coronary Artery Lesions (SIRIUS) вошли 1058 пациентов, в том числе 279 (26%) больных СД [39]. Из них 131 пациенту были имплантированы "сиролимуспокрытые" стенты, 148 больным – стенты без лекарственного покрытия. Среди 778 пациентов без СД "сиролимуспокрытые" стенты были имплантированы 402, стенты без лекарственного покрытия – 376 больным. У 186 пациентов с СД и 516 больных без СД по истечении 8 мес наблюдения было проведено повторное ангиографическое исследование. Среди пациентов с СД, которым были имплантированы "сиролимуспокрытые" стенты и стенты без лекарственного покрытия, возникновение рестеноза было выявлено у 15 из 85 (17,6%) и у 51 из 101 (50,5%) больного соответственно (в обоих случаях p<0,001). Среди пациентов без СД, которым были имплантированы "сиролимуспокрытые" стенты и стенты без лекарственного покрытия, возникновение рестеноза было выявлено у 16 из 265 (6%) и у 77 из 251 (30,7%) больного соответственно (в обоих случаях p<0,001). Частота повторной реваскуляризации целевого стеноза среди больных СД, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием, в сравнении с пациентами, которым были установлены стенты без лекарственного покрытия, была по истечении 270 дней наблюдения достоверно ниже и составила 6,9 и 22,3% соответственно (p<0,001). Частота повторной реваскуляризации целевого стеноза среди больных без СД в аналогичных группах больных составила 14,1 и 2,99% соответственно (p<0,001). Использование стентов с лекарственным покрытием привело к снижению частоты развития серьезных осложнений, обусловленных заболеванием сердца, у больных СД с 25 до 9,2%, у пациентов без СД с 16,5 до 6,5% (в обоих случаях p<0,001). В исследовании TAXUS-IV была оценена эффективность и безопасность стентов с другим лекарственным покрытием – паклитакселом [40]. В исследование были включены 1314 пациентов, в том числе 318 (24%) больных СД, получавших медикаментозную сахароснижающую терапию. Из них 105 пациентов находились на инсулинотерапии. По данным коронароангиографии, проведенной через 9 мес после коронарного стентирования, частота возникновения рестеноза у больных СД, которым были имплантированы стенты, покрытые паклитакселем, составила 6,4%, что было на 81% меньше аналогичного показателя у пациентов с СД, которым были имплантированы стенты без лекарственного покрытия (34,5%, p<0,0001). По данным 12-месячного наблюдения, частота повторной реваскуляризации ранее стентированного стеноза составила в обеих группах больных 7,4 и 20,9% соответственно (–65%, p=0,0008), а частота серьезных осложнений, обусловленных заболеванием сердца, – 15,6 и 27,7% соответственно (–44%, p=0,01). Значительное снижение частоты возникновения рестеноза и улучшение прогноза больных СД, подвергшихся коронарной ангиопластике, обусловленное использованием стентов с лекарственным покрытием, было выявлено также в других исследованиях [41]. Тем не менее СД по-прежнему остается фактором риска возникновения неблагоприятных событий в отдаленном периоде у пациентов, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием [42, 43]. Внутрикоронарное радиоактивное облучение Эндоваскулярное вмешательство у пациентов, подвергшихся ранее коронарной ангиопластике, сопровождается высокой частотой возникновения рецидива рестеноза. Поиск путей решения этой проблемы привел к идее использования внутрикоронарного радиоактивного облучения, или брахитерапии. Для проведения внутрикоронарного радиоактивного облучения используют радиоактивные изотопы – источники g- и b-излучения [44]. Доставка изотопов к месту поражения осуществляется с помощью специальных катетеров. Радиоактивное излучение подавляет пролиферативный ответ и как следствие этого – развитие неоинтимальной гиперплазии. Эффективность брахитерапии в предотвращении рецидива рестеноза была показана во многих рандомизированных исследованиях [45–50]. Применение брахитерапии приводит к снижению частоты повторного возникновения рестеноза на 30–70%. Основываясь на данных проведенных исследований, брахитерапия в 2001 г. была одобрена Food and Drug Administration для лечения внутристентового рестеноза [51]. Эффективность внутрикоронарного радиоактивного облучения в предотвращении рецидива рестеноза у больных СД была оценена в исследовании L.Gruberg и соавт. [52]. В исследование вошли 749 пациентов, в том числе 303 больных СД. Из них 252 пациентам была проведена брахитерапия, 51 больной получил плацебо. Частота возникновения рестеноза по данным повторной коронароангиографии, проведенной через 6 мес после эндоваскулярного вмешательства, составила в обеих группах пациентов 64 и 16% соответственно (p<0,0001). Уменьшение риска повторного возникновения рестеноза у больных СД с помощью брахитерапии было показано также в других исследованиях [53–56]. Сопоставление результатов коронарной ангиопластики и КШ В 1996 г. были опубликованы данные подгруппового анализа рандомизированного исследования BARI по сопоставлению результатов КШ и ТБКА у больных с многососудистым поражением коронарных артерий, в которое в 1988–1991 г. вошли 1829 пациентов из 18 медицинских центров США и Канады. Среди 353 больных СД, находившихся на терапии гипогликемическими препаратами для приема внутрь либо инсулином, общая 5-летняя смертность была почти в 2 раза ниже у тех пациентов, кто впервые подвергся КШ, а не ТБКА (19 и 35% соответственно; p=0,003) [7]. В противоположность этому 5-летняя смертность больных без диабета или с СД, но не получавших гипогликемических препаратов, достоверно не различалась при обоих видах реваскуляризации миокарда и равнялась 9%. Обнаружение подобной закономерности дало основание Национальному институту сердца, легких и крови рекомендовать врачам США отдавать предпочтение КШ, а не ТБКА при выборе способа лечения больных СД, имеющих многососудистое поражение коронарных артерий и находящихся на терапии инсулином или гипогликемическими препаратами [57]. Более тщательный анализ данных, полученных в рамках исследования BARI, показал, что различие в общей 5-летней смертности у больных СД при обоих видах реваскуляризации миокарда преимущественно обусловлено различием в частоте возникновения смерти в связи с заболеванием сердца, которая у пациентов, перенесших КШ, составила 6%, ТБКА – 21% (p=0,0003) [57]. На частоту возникновения смерти, обусловленной заболеванием сердца, у больных СД влияет наличие маммарокоронарных шунтов. Пятилетняя смертность больных при аутовенозном шунтировании составила 18%, а при наличии по крайней мере одного маммарокоронарного шунта – 3%. Следует отметить, что в первом случае смертность пациентов была сопоставима с аналогичным показателем больных, подвергшихся ТБКА. В отличие от вышеописанной группы пациентов смертность в связи с заболеванием сердца больных СД, не получавших гипогликемической терапии, не зависела от наличия маммарокоронарных шунтов и достоверно не отличалась от смертности больных, перенесших ТБКА. Сопоставление отдаленных результатов КШ и ТБКА у больных СД с многососудистым поражением коронарных артерий было проведено в других рандомизированных исследованиях. В исследовандование Emory Angioplasty Versus Surgery Trial (EAST) в 1987–1990 гг. вошли 392 пациента, в том числе 90 больных СД [58]. У 59 больных применяли гипогликемическую терапию. КШ было проведено 30, ТБКА – 29 пациентам. Восьмилетняя смертность в обеих группах больных равнялась 24,5 и 39,9% соответственно (p=0,23). Несмотря на то что различие было статистически недостоверным, прослеживалась явная тенденция в пользу преимущества КШ. В исследовании CABRI, в которое в 1988–1992 гг. вошли 1054 пациента, в том числе 125 больных СД, 4-летняя смертность среди пациентов с этим заболеванием, подвергшихся ТБКА и КШ, составила 22,6 и 12,5% соответственно [3]. Однако это различие было статистически недостоверным. В связи с прогрессирующим ростом количества процедур стентирования коронарных артерий и одновременно происходившим выраженным снижением числа ТБКА актуальность результатов исследования BARI в значительной мере была потеряна сразу после их опубликования. Появилась необходимость проведения исследований по сопоставлению результатов коронарного стентирования и КШ у больных с многососудистым поражением коронарных артерий. Наиболее значимым из подобных исследований явилось многоцентровое рандомизированное исследование Arterial Revascularization Therapy Study (ARTS), в которое в 1997–1998 гг. вошли 1205 пациентов, в том числе 208 больных СД [59]. У 605 пациентов было выполнено КШ, у 600 – стентирование коронарных артерий. По данным 1-летнего наблюдения, частота возникновения серьезных сердечно-сосудистых осложнений (смерть, инфаркт миокарда или инсульт) в обеих группах больных не различалась и составила 8,7 и 9,4% соответственно. Пациенты, которым было проведено коронарное стентирование, в сравнении с больными, перенесшими КШ, чаще подвергались повторной реваскуляризации миокарда – в 16,8 и 3,5% случаев соответственно (p<0,001). Частота возникновения серьезных сердечно-сосудистых осложнений среди больных СД, которым было выполнено КШ (n=96) и стентирование коронарных артерий (n=112), также достоверно не различалась и составила 12,5 и 17% соответственно, а частота повторной реваскуляризации миокарда в обеих группах пациентов равнялась 3,1 и 25% соответственно (p<0,01). Как и в случае с 1-летней смертностью, у пациентов с СД, подвергшихся стентированию коронарных артерий и КШ, не выявлено достоверных различий в 5-летней смертности, составившей 13,4 и 8,3% соответственно [60]. Таким образом, коронарная ангиопластика у больных СД сопровождается таким же, как у пациентов без этого заболевания, непосредственным ангиографическим успехом. Наличие СД у больных, подвергшихся ТБКА, сопряжено с более плохим в сравнении с пациентами без этого заболевания отдаленным прогнозом и, возможно, с меньшим успехом эндоваскулярного вмешательства (ангиографический успех и отсутствие серьезных осложнений на госпитальном этапе). С клинической точки зрения это проявляется в более низкой выживаемости, а также в более частом возникновении инфаркта миокарда и проведении повторной реваскуляризации миокарда. Более плохой прогноз больных СД, подвергшихся коронарной ангиопластике, обусловлен более частым возникновением рестеноза, а также неблагоприятным влиянием СД на течение ИБС (более быстрым ее прогрессированием). Внедрение в клиническую практику коронарного стентирования, а также применение ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa позволили значительно улучшить результаты коронарной ангиопластики у больных СД, однако не привели к нивелированию его отрицательного влияния на частоту возникновения неблагоприятных событий в постгоспитальном периоде. Несмотря на идентичный успех эндоваскулярного вмешательства (в сравнении с пациентами без СД), больные СД, подвергшиеся коронарному стентированию, имеют более высокий риск возникновения рестеноза и осложнений, обусловленных заболеванием сердца. Улучшение ранних и отдаленных результатов коронарной ангиопластики у больных СД типа 2, связанное с применением ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, было настолько выраженным, что высказано предположение о рутинном их использовании у этой категории больных при осуществлении эдоваскулярного вмешательства. Анализ результатов исследования BARI позволил рекомендовать отдавать предпочтение КШ, а не ТБКА при выборе способа лечения больных СД с многососудистым поражением коронарных артерий и находящихся на терапии инсулином или гипогликемическими препаратами. Тем не менее прогресс, достигнутый в последнее десятилетие в методике проведения эндоваскулярной реваскуляризации миокарда, требует пересмотра роли коронарной ангиопластики у больных СД с многососудистым поражением. Большие надежды в нивелировании отрицательного влияния СД на прогноз больных, подвергшихся коронарной ангиопластике, связывают с использованием стентов, покрытых лекарственными препаратами, обладающими антипролиферативным действием. Анализ данных рандомизированных исследований, в которых оценивали эффективность коронарной реваскуляризации с помощью стентов с лекарственным покрытием и в которые вошли больные СД, дал обнадеживающие результаты.

About the authors

S. G Kozlov

K. N Petrova

References

Supplementary files