Vol 8, No 9 (2006)

Важной особенностью СД типа 2 является возникновение заболевания преимущественно в пожилом возрасте, а поскольку у мужчин по мере старения происходит изменение функциональной активности всей эндокринной системы, то практически всегда развитие диабета происходит одновременно со снижением секреции как общего, так и свободного тестостерона. По данным Dhindsa и соавт., распространенность гипогонадизма при сахарном диабете типа 2 достигает 30-50%, при этом отмечено, что назначение тестостерона при СД оказывает разноплановое положительное влияние - снижается инсулинорезистентность, диастолическое артериальное давление и уровень холестерина. Таким образом, вызывает интерес проведение исследований, направленных на изучение клинико-эпидемиологических характеристик гипогонадизма у мужчин с СД типа 2, что является обоснованием представленной работы.Учитывая полученные нами данные, а также данные большинства зарубежных исследователей, становится очевидной существование проблемы гипогонадизма у мужчин, больных СД типа 2. Учитывая развитие СД типа 2 преимущественно в пожилом возрасте, сочетание этих двух факторов еще больше повышает риск возникновения гипогонадизма и его распространенность. При этом наличие гипогонадизма негативно влияет на углеводный и жировой обмен, а также на качество жизни пациентов, приводя к расстройствам половой функции и депрессивным состояниям. Таким образом, при наличии СД типа 2 показано активное выявление гипогонадизма и проведение его терапии, которая является безопасной и может устранить не только нарушения половой функции и психоэмоциональной сферы, но и улучшить компенсацию СД.

Исходя из современных представлений о патогенезе СД типа 2 и результатов многоцентровых международных исследований, был сделан важный вывод, что степень компенсации углеводного обмена прямо коррелирует с частотой макро - и микрососудистых осложнений. По результатам многоцентрового британского исследования (UKPDS) было убедительно доказано, что достижение и поддержание компенсации углеводного обмена является необходимым условием профилактики развития осложнений СД.Обычно лечение всегда начинают с немедикаментозной терапии (диета, обеспечивающая контроль массы тела, дозированная физическая нагрузка, обучение и проведение самоконтроля). В случае ее неэффективности в течение 2-4 мес от момента диагностики СД типа 2, необходимо начать лечение фармакологическими средствами - ПССП или инсулином. Объективным указанием на необходимость изменения терапии служит уровень гликогемоглобина HbA1c.Применение комбинированной терапии на ранних этапах заболевания СД типа 2 можно считать вполне оправданным, поскольку при этом отмечается максимальная эффективность для достижения почти нормального контроля и возможность снизить до минимума побочные действия за счет низкой дозировки; имеется более общий подход к лечению метаболического синдрома.Комбинированной терапией называют одновременное использование ПССП разных групп в случае неэффективности использования терапии одним препаратом в максимальной дозе. При этом достигается двойной эффект и появляется возможность воздействия на оба нарушенных звена в патогенезе СД типа 2 - ИР и секрецию инсулина.Комбинированная терапия показана при СД как первичная терапия при поздней его диагностике, изначально агрессивном течении, а также при неэффективности монотерапии.Для улучшения качества жизни пациентов с СД типа 2 в клинической практике используют препараты с фиксированной комбинацией. Глюкованс является фиксированной комбинацией двух препаратов разнонаправленного действия - глибенкламида и метформина. Комбинация метформина (500 мг) и глибенкламида (2,5 и 5 мг) в препарате сбалансирована. Препарат высокоэффективен в малых дозах, не ухудшает переносимости, имеет меньше побочных эффектов, удобен для приема.

Выбор специфического способа коррекции гипергликемии должен проводиться на основании оценки эффективности каждого из методов в отношении снижения уровня глюкозы крови, негликемической активности, позволяющей уменьшить выраженность долгосрочных осложнений, профиля безопасности, переносимости и стоимости метода.В соответствии с данным консенсусом первым шагом в лечении впервые выявленного СД типа 2 являются мероприятияпо изменению образа жизни. Они должны быть направлены на повышение уровня физической активности, снижение массы тела, изменение пищевого поведения. К сожалению, для большинства больных СД типа 2 это является непосильной задачей.Именно по этой причине на первом этапе наряду с изменением образа жизни признанали необходимость назначения метформина. При отсутствии противопоказаний метформин является препаратом первой линиив фармакотерапии СД типа 2.В настоящее время назначение метформина как в монотерапии, так и в комбинации с другими сахароснижающими препаратами больным СД типа 2 является патогенетически обусловленным методом коррекции гипергликемии и ИР тканей, а также профилактики их осложнений.

Диабетическая нефропатия (ДН) представляет собой специфическое поражение почек при сахарном диабете (СД), сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием хронической почечной недостаточности (ХПН), требующей заместительной почечной терапии диализом или трансплантацией почки.На стадии нормоальбуминурии можно предотвратить развитие ДН. На стадии МАУ можно полностью остановить прогрессирование поражения почек. На стадии протеинурии можно замедлить снижение фильтрационной функции почек, а на стадии ХПН - продлить додиализный период дополнительно на 5-7 лет.Наиболее физиологически оправданной является комбинация ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента ИАПФ и диуретиков, поскольку ИАПФ предотвращают активацию ренин-ангиотензиновой системы, вызываемую диуретиком, а диуретик способствует выведению калия, тем самым предупреждая развитие гиперкалиемии, вызываемой ИАПФ. Прием ИАПФ пациентами с СД позволяет не только улучшить клинические исходы болезни, но и существенно сократить расходы здравоохранения.

Анемия как следствие сниженного синтеза ЭПО интерстицием почек является достаточно ранним осложнением СД, развиваясь у каждого пятого больного с МАУ и нормальным уровнем СКФ (более 90 мл/мин). В отличие от нефропатий недиабетического генеза анемия при СД характеризуется более тяжелым течением и неадекватно низким синтезом ЭПО в ответ на сниженные значения уровня гемоглобина. Анемия при СД способствует более быстрому прогрессированию как микро-, так и макрососудистых осложнений, повышая риск гибели больных от сердечно-сосудистых катастроф. Имеются данные, что своевременная коррекция почечной анемии с помощью генно-инженерных препаратов ЭПО позволяет избежать тяжелых сосудистых осложнений и повысить качество жизни больных СД. Наиболее клинически апробированным препаратом для лечения почечной анемии при подкожном введении является эпоэтин бета. Для оценки роли коррекции анемии в профилактике сердечно-сосудистых осложнений и ее влиянии на прогрессирование нефропатии в настоящее время проводится несколько международных рандомизированных исследований (ACORD, CREATE, TREAT), которые также позволят решить вопрос о том, когда необходимо начинать лечение анемии и каков целевой уровень гемоглобина.

Класс статинов весьма неоднороден по своей химической структуре и клиническим эффектам. Одним из наиболее часто применяемых статинов является аторвастатин. За годы его применения накоплено достаточное количество фактов, подтверждающих положительные и многообразные эффекты этого препарата, в том числе при сахарном диабете (СД) типа 2.Эффективность применения аторвастатина у больных СД типа 2 подтверждается достаточным количеством исследований.

Ионный f-канал синусового узла регулирует и контролирует ЧСС. В последние годы создан новый класс препаратов - If-ингибиторы, единственным представителем является ивабрадин. В ряде крупных исследований показана его антиангинальная активность при стабильной стенокардии напряжения при минимуме побочных эффектов и высокой сердечно-сосудистой безопасности. В настоящее время ивабрадин применяется для лечения стабильной стенокардии при непереносимости или противопоказаниях к применению b-блокаторов. Кроме того, на наш взгляд, препарат может быть перспективным в лечении других заболеваний сердечно-сосудистой системы, таких как хроническая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и т.д. (особенно при наличии непереносимости или противопоказаний к назначениюb-блокаторов). Литература

Многочисленные рандомизированные исследования, стартовавшие в середине 1990-х годов, показали, что у 45-90% больных артериальной гипертензией (АГ) для достижения целевых значений артериального давления (АД) требуется применение двух гипотензивных препаратов и более. Так, в одном из крупнейших испытаний НОТ, включившем более 18 000 пациентов с АГ, комбинированная антигипертензивная терапия потребовалась в 74% случаях. Последний вариант лечения имеет целый ряд преимуществ перед монотерапией АГ, среди которых наиболее значимыми являются следующие: 1) повышение гипотензивной эффективности за счет воздействия на разные пути патогенеза АГ; 2) более выраженное обратное ремоделирование сердечно-сосудистой системы; 3) возможность подавления контррегуляторных механизмов; 4) снижение выраженности побочных эффектов за счет уменьшения дозы препаратов. Создание фиксированных комбинаций гипотензивных средств, содержащих в одной таблетке 2 препарата, основывается на двух дополнительных к вышеперечисленным преимуществах - повышение приверженности пациента к лечению и уменьшение стоимости терапии. В настоящее время наиболее часто назначаемой комбинацией является диуретик и ингибитор АПФ, что имеет вполне логичное обоснование. Во-первых, эти классы препаратов обладают наибольшей доказательной базой гипотензивной эффективности, подтвержденной в международных рекомендациях (JNC-VII, 2003; ЕОГ-ЕОК, 2003; ВНОК, 2004). Во-вторых, данная комбинация обладает высокой универсальностью, позволяющей назначать ее практически каждому больному АГ, поскольку эти препараты воздействуют на самые значимые механизмы формирования АГ, а именно - повышение активности ренин-ангиотензиновой системы и нарушение натрийуреза (особенно отчетливое после 50 лет). В-третьих, она весьма безопасна, так как при совместном применении происходит взаимное нивелирование побочных эффектов. И, в-четвертых, невысокая стоимость терапии. Целью настоящего исследования явилось изучение гипотензивной эффективности препаратов "Нолипрел" (периндоприл 2 мг/индапамид 0,625 мг) - Н и "Нолипрел форте" (периндоприл 4 мг/индапамид 1,25 мг) - Н-Ф в течение 12 нед, их влияние на процессы обратного развития ремоделирования сердечно-сосудистой системы, состояние метаболического статуса и качество жизни больных АГ.Фиксированная комбинация периндоприл/индапамид обладает кардио - и особенно выраженным нефропротективным эффектом, что проявляется в уменьшении степени гипертрофии миокарда ЛЖ и значительном (на 80-84%) уменьшении МАУ. Лечение Н и Н-Ф (на фоне совместного применения гипогликемических и гиполипидемических препаратов) приводит к улучшению липидного и углеводного статуса, а также к улучшению качества жизни.

Диабетическая полиневропатия (ДПН) является частым осложнением сахарного диабета (СД). Существуют различные ее клинические варианты. Полиневропатия может быть острой и хронической, симметричной и асимметричной, асимптомной или болевой. Хроническая дистальная симметричная сенсорная и сенсомоторная полиневропатии – это самые распространенные варианты ДПН. Именно эти формы чаще всего сопровождаются болевым синдромом. Боль при ДПН – это самый распространенный вариант нейропатического типа боли, который имеет свои клинические отличия и подходы к терапии [1–3]. Несмотря на то что нормогликемия считается главным условием предотвращения развития полиневропатии, достичь ее не всегда легко, и заболевание, как правило, имеет прогредиентное течение. Терапия боли, обусловленной диабетическим поражением периферической нервной системы, является трудной задачей. К сожалению, практикующими врачами нередко допускаются серьезные ошибки в выборе лекарственного препарата, схемы его назначения, подборе необходимой дозы. Тем не менее в последние годы достигнут определенный прогресс в понимании механизмов развития нейропатического болевого синдрома и появились новые возможности его эффективной терапии.Опираясь на критерии доказательной медицины, в качестве препаратов I ряда для лечения болевого синдрома при ДПН можно рекомендовать габапентин или прегабалин. К препаратам II ряда можно отнести антидепрессанты (дулоксетин, амитриптилин). Для усиления обезболивающего действия можно применять трамадол. Практический опыт показывает, что в ряде случаев целесообразна “рациональная полифармакотерапия”: одновременное применение препаратов из разных групп, что может позволить достичь максимального снижения боли с минимальным риском побочных реакций. В этом плане наиболее приемлемой нам представляется комбинация из следующих препаратов: антиконвульсант (габапентин или прегабалин), антидепрессант (дулоксетин, венлафаксин или амитриптилин) и трамадол. Однако убедительных контролируемых исследований по комбинированной терапии пока не проведено.

Под гипотиреозом понимают клинический синдром, обусловленный стойким снижением действия тиреоидных гормонов на ткани-мишени. Гипотиреоз является одним из самых частых нарушений функционального состояния щитовидной железы, что делает эту клиническую проблему актуальной для врачей разных специальностей.Гипотиреоз классифицируют по уровню поражения системы гипоталамус - гипофиз - щитовидная железа - ткани мишени, по этиопатогенезу, по выраженности клинических проявлений заболевания. Отдельно выделяют врожденные формы гипотиреоза, уровень поражения при котором также может быть любым (первичный, центральный, периферический). В подавляющем большинстве случаев гипотиреоз является перманентным, однако при ряде заболеваний щитовидной железы он может быть и транзиторным.Цель фармакотерапии гипотиреоза - полная нормализация состояния: исчезновение клинических симптомов заболевания и стойкое сохранение уровня ТТГ в пределах границ нормы (0,4-4,0 мкЕД/л). У большинства больных первичным гипотиреозом эффективную компенсацию заболевания можно достичь назначением левотироксина в дозе 1,6-1,8 мкг на 1 кг массы тела. В настоящее время отечественные эндокринологи, как и большинство эндокринологов мира, получили возможность выбора дозировок L-T4. С 2004 г. левотироксин представлен в России необходимым спектром дозировок: 25, 50, 75, 100, 125 и 150 мкг левотироксина в одной таблетке, что существенно облегчает проведение заместительной терапии гипотиреоза. Надежное соответствие принимаемой дозы назначаемой обеспечивает лучший контроль заболевания.

В последние годы существенно возрос интерес к применению как стандартных комбинированных препаратов тиреоидных гормонов, так и индивидуальных схем лечения левотироксином и трийодтиронином. Основным "официальным" показанием к назначению комбинированных препаратов тиреоидных гормонов является нарушение периферической конверсии Т4 в Т3. Подобные ситуации в клинической практике встречаются довольно часто.Рациональное назначение комбинированных препаратов тиреоидных гормонов (как стандартных, так и индивидуально подобранных доз) при синдроме гипотиреоза определенным категориям пациентов (в первую очередь молодого и среднего возраста без проявлений сердечно-сосудистой патологии) является оправданным вследствие более быстрой компенсации гипотиреоза (клинической и лабораторной), повышения работоспособности, активизации интеллектуальной активности, что приводит к улучшению качества жизни больных.