Follikulyarnaya neoplaziya

Full Text

Узловые формы зоба представляют собой весьма гетерогенную патологию щитовидной железы (ЩЖ), включающую как опухолевые, так и неопухолевые образования, формирующиеся на фоне различного функционального состояния ЩЖ. Единственным методом морфологической диагностики узловых образовании на дооперационном этапе является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ). ТАБ ЩЖ позволяет установить точный морфологический диагноз в 70–85% случаев узлового зоба. Доброкачественные изменения включают в себя коллоидный зоб, тиреоидиты, кисты, нормальную ткань ЩЖ. Злокачественные изменения обнаруживают в 4–5% случаев. В группу изменений, подозрительных на злокачественные, или неопределенных, на цитологическом этапе включают фолликулярные и гюртлеклеточные опухоли ЩЖ (фолликулярная неоплазия ЩЖ). Выделение этой группы является следствием ограниченных возможностей ТАБ в их диагностике. На основании цитологического исследования не представляется возможным отличить фолликулярную аденому от фолликулярного рака. Именно поэтому их объединяют термином "фолликулярная неоплазия". Фолликулярная неоплазия – это группа новообразований, цитологическая картина которых характеризуется преобладанием в пунктате фолликулярных структур с полиморфизмом или без него. Частота встречаемости фолликулярной неоплазии, по данным ТАБ, составляет 10–15% среди всех узловых образовании ЩЖ. В подавляющем большинстве случаев речь идет о доброкачественных образованиях. Тем не менее примерно в 1 из 10–15 случаев фолликулярная неоплазия оказывается высокодифференцированным фолликулярным раком. Фолликулярные образования считаются доброкачественными, если отсутствует инвазия в сосуды и капсулу опухоли. Таким образом, гистологическое исследование является решающим в дифференциальной диагностике фолликулярных опухолей ЩЖ. Фолликулярная аденома определяется как доброкачественная инкапсулированная масса фолликулов, чаще единой структуры, состоящая из мономорфных тиреоцитов. Терминология, используемая для отображения структуры фолликулярных аденом, включает следующие варианты: макрофолликулярная, микрофолликулярная, фетальная, эмбриональная и трабекулярная. Клиническая картина зависит только от размеров узлового образования в ЩЖ. В том случае, если узловое образование достигает размеров, приводящих к компрессии близлежащих органов, пациенты предъявляют соответствующие жалобы, но, как правило, фолликулярная аденома является случайной находкой при пальпации или ультразвуковом исследовании ЩЖ и протекает бессимптомно. Фолликулярная аденокарцинома составляет от 2 до 5% всех раков ЩЖ и представляет собой единичную опухоль ЩЖ, более или менее инкапсулированную. Отмечают склонность фолликулярной карциномы к прорастанию кровеносных сосудов. Цитологически карциномы с минимальной инвазией неотличимы от доброкачественных аденом, и цитологическое исследование не в состоянии дифференцировать злокачественное повреждение от доброкачественного. Срочное гистологическое исследование замороженных срезов, даже из множества различных участков узла, также не всегда позволяет поставить правильный диагноз. В случаях со значительной инвазией видна инфильтрация ткани ЩЖ, поэтому возникает меньше диагностических трудностей. Для определения прогноза важно принимать во внимание как характер инвазии, так и степень дифференцировки, так как близкой корреляции между этими двумя параметрами нет. Диссеминация фолликулярной карциномы происходит гематогенным путем, чаще всего опухоль метастазирует в кости, легкие, мозг и печень. Гематогенные метастазы часты при варианте с выраженной инвазией и редко встречаются при минимальной инвазии. Адекватным оперативным вмешательством при фолликулярном раке является тиреоидэктомия. Фолликулярная карцинома с выраженным инвазивным ростом, как правило, имеет клинические черты злокачественности. При фолликулярном раке с выраженным инвазивным ростом у 80% пациентов происходит метастазирование, около 20% умирают. Критерии постановки диагноза Инвазия капсулы, инвазия в вены и рост за пределы капсулы – это диагностические критерии фолликулярной карциномы ЩЖ. Критерием сосудистой инвазии является исключительно прорастание вен, потому что разрастания опухоли по капиллярам в веществе опухоли не имеет диагностического и прогностического значения. Прогностические факторы Пациенты с фолликулярной аденомой имеют благоприятный прогноз. После проведенного оперативного лечения в ряде случае может потребоваться заместительная терапия левотироксином по поводу послеоперационного гипотиреоза. Пи фолликулярной аденокарциноме прогноз зависит от степени инвазии. Пациенты с фолликулярной аденокарциномой со значительным инвазивным ростом имеют более неблагоприятный прогноз, тогда как у пациентов с инкапсулированными фолликулярными опухолями ЩЖ отмечается более продолжительная выживаемость (10-летняя – более 80%). Выраженная сосудистая инвазия без сомнения является фактором неблагоприятного прогноза. Некоторые гистологические варианты фолликулярного рака, такие как гюртлеклеточный, недифференцированный и островковый, также часто имею худший прогноз. Такие опухоли, как правило, менее дифференцированы и демонстрируют низкую способность к захвату радиоактивного йода. Между степенью сосудистой инвазии и степенью дифференцировки опухоли нет корреляции, поэтому эти свойства опухоли должны учитываться независимо друг от друга. Распространение опухоли за пределы капсулы ЩЖ также является независимым фактором неблагоприятного прогноза. Прорастание опухоли за пределы железы наблюдается в 3–5% случаев фолликулярного рака. Такие пациенты подвергаются большему риску рецидивов, развития отдаленных метастазов и смерти, связанной с опухолевым процессом. Метастазы в регионарные лимфатические узлы при фолликулярном раке ЩЖ наблюдаются в 15–20% случаев, т.е. гораздо реже, чем при папиллярном раке. Данные о прогностическом значении регионарных метастазов довольно противоречивы. При анализе результатов подобных исследований важно учитывать, что прогноз в каждом индивидуальном случае зависит не только от наличия метастазов, но и от их количества, размеров и инвазивности роста. По мнению многих ведущих специалистов в области лечения рака ЩЖ, наличие отдаленных метастазов на момент постановки диагноза определяет самый неблагоприятный прогноз при фолликулярном раке. Смертность, связанная с опухолевым процессом, варьирует в зависимости от длительности наблюдения и составляет приблизительно 70% в течение 15 лет. Многими специалистами признается, что радикальное хирургическое лечение является решающим фактором благоприятного исхода. Результаты нескольких исследований свидетельствуют, что проведение тиреоидэктомии по сравнению с резекцией ЩЖ значительно снижает риск рецидива у всех пациентов и повышает выживаемость у пациентов с плохим прогнозом. Радиойодотерапия с целью полной деструкции остатков тиреоидной ткани после хирургического вмешательства улучшает прогноз, снижая риск рецидива. Факторы неблагоприятного прогноза при фолликулярном раке ЩЖ (M.Schlumberger, F.Pacini, 1999) Индивидуальные характеристики пациента Пожилой возраст Мужской пол Характеристики опухоли Гистологические особенности Низкая дифференцировка Распространенность опухоли Большой размер опухоли Распространение опухоли за пределы капсулы ЩЖ Выраженная инвазия Наличие отдаленных метастазов Метастазы в лимфатические узлы Анеуплоидия Тактика лечения Нерадикальная операция (резекция ЩЖ) После тиреоидэктомии не проведена радиойодтерапия Повышение уровня тиреоглобулина спустя 3 мес после операции Собственные наблюдения различных вариантов фолликулярных опухолей ЩЖ Клинический пример №1 Больная Н., 65 лет Жалоб активно не предъявляла, многоузловой зоб выявлен эндокринологом по месту жительства. Лечение не проводилось. Пальпация: при пальпации в проекции левой доли ЩЖ определяется опухолевидное образование, размером около 2 см, безболезненное, плотноэластичной консистенции, смещающееся при глотании со ЩЖ. Правая доля пальпаторно не изменена. Результаты УЗИ ЩЖ: ЩЖ типично расположена, контуры ровные. Размеры: правая доля 5,6´2,2´1,6 см, левая доля 5,6´2,3´1,7 см. Толщина перешейка 0,4 см; V=19,9 мл. Структура диффузно неоднородная, несколько пониженной эхогенности. В левой доле по задней поверхности определяется изоэхогенное образование размерами: 2,4´1,9´1,3 см, рядом гипоэхогенная зона d=0,5 см. В правой доле гипоэхогенное образование размерами 0,8´0,7´0,6 см и 4 жидкостные зоны d=0,4–0,6 см. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Заключение: эхографические признаки многоузлового зоба. Уровень тиреотропного гормона крови – 1,1 мкЕД/л (N 0,25–3,5). Уровень свободного тироксина – 15,1 пмоль/л (N 9–20). Результаты ТАБ: слева пропунктирован узловой коллоидный активно пролиферирующий зоб с аденоматозом и кистозно-геморрагическими изменениями. Результаты гистологического исследования: правосторонний микрофокус фолликулярной аденокарциномы в плотной фиброзной капсуле в сочетании с левосторонним узловым коллоидным в разной степени пролиферирующим зобом, с очагами аденоматоза и регрессивными изменениями, на фоне двусторонней неравномерной гипертрофии фолликулов с тенденцией к узлообразованию. Объем выполненного оперативного вмешательства: тиреоидэктомия. Послеоперационное лечение: супрессивная терапия левотироксином (L-тироксин в дозировке 2,2 мкг на 1 кг массы тела) Клинический пример №2 Больная И., 30 лет Жалоб активно не предъявляла. Узловой зоб выявлен эндокринологом по месту жительства. Лечение не проводилось. Пальпация: в проекции левой доли ЩЖ определяется опухолевидное образование размером около 3 см, безболезненное, эластичной консистенции, смещающееся при глотании со ЩЖ. В проекции правой доли ЩЖ пальпаторно опухолевидных образований не определяется. Регионарные лимфатические узлы пальпаторно не увеличены. Результаты УЗИ ЩЖ: ЩЖ типично расположена. Правая доля размерами 5,4´2,1´1,3 см. Структура гомогенная, без объемных образований. Левая доля размерами 5,8´2,4´2,0 см; V=21мл. Структура средней эхогенности, в н/полюсе образование 3,0´2,5´2,1 см с четкими контурами, пониженной эхогенности с кальцинатом в центре. Лимфатические узлы не увеличены. Заключение: эхографические признаки левостороннего узлового зоба. Уровень тиреотропного гормона крови – в пределах нормы. Результаты ТАБ: цитограмма пунктата характерна для аденомы ЩЖ, преимущественно микрофолликулярного строения. Результаты гистологического исследования: аденома ЩЖ микрофолликулярно-эмбрионального строения с регрессивными изменениями на фоне диффузной неравномерной гипертрофии фолликулов с тенденцией к узлообразованию. Объем выполненного оперативного вмешательства: субтотальная резекция левой доли ЩЖ. Послеоперационная терапия: не потребовалась, рекомендовано динамическое УЗИ ЩЖ и контроль уровня ТТГ ежегодно. Клинический пример №3 Больная А., 48 лет Жалоб активно не предъявляла, считает себя больной узловым зобом более 3 лет. Проводилась консервативная терапия узлового зоба L-тироксином, 25 мкг ежедневно, в течение двух лет. Пальпация: при пальпации ЩЖ не увеличена. В правой доле определяется образование диаметром около 1 см, безболезненное, эластичной консистенции, не спаянное с окружающей тканью. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Результаты УЗИ ЩЖ: ЩЖ типично расположена, контуры ровные. Размеры: правая доля 5,3´1,9´1,4 см, левая доля 4,7´1,5´1,0 см. Толщина перешейка 0,3 см; V=10,6 мл. Структура неоднородная, с зонами пониженной эхогенности без четких контуров. Справа медиально визуализируется гипоэхогенное образование, без четкой капсулы с мелкими кальцинатами d=0,8 см. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Заключение: эхографическая картина правостороннего узлового зоба с фокальными изменениями в сочетании с хроническим лимфоматозным струмитом. Результаты ТАБ: пропунктирован узловой коллоидный зоб с очагами дисплазии. Результаты гистологического исследования: левосторонний микрофокус фолликулярной аденокарциномы в сочетании с правосторонним узловым зобом с аденоматозом, резорбцией коллоида и дисплазией (I–II) эпителия на фоне хронического преимущественно очагового лимфоматозного тиреоидита с тенденцией к узлообразованию. Объем выполненного оперативного вмешательства: правосторонняя экстрафасциальная гемитиреоидэктомия, предельно субтотальная резекция левой доли ЩЖ. Послеоперационная терапия: супрессивная терапия левотироксином (L-тироксин в дозировке 2,2 мкг на 1 кг массы тела). Клинический пример №4 Больная М., 54 года Поступила в хирургическое отделение ЭНЦ РАМН с диагнозом: смешанный токсический зоб II степени. Тиреотоксикоз средней степени тяжести в стадии медикаментозной субкомпенсации. Эндокринная офтальмопатия. Пальпация: в правой доле определяется образование размером 1,5 см, безболезненное, плотноэластической консистенции, подвижное. В левой доле определяется образование размером около 2 см, аналогичной структуры. Результаты УЗИ: ЩЖ типично расположена, контуры ровные. Правая доля размерами 5,6´2,3´2,2 см; левая – 5,5´1,8´2,3 см. Толщина перешейка равна 1,0 см; V=24,5 мл. Структура диффузно неоднородная, пониженной эхогенности, с множественными зонами средней эхогенности. В правой доле выявлено образование средней эхогенности размерами 1,2´1,1´1,0 см. В левой доле – гипоэхогенное образование без четкой капсулы с кальцинатами размерами 1,7´1,2´0,8 см. Слева, медиальнее сосудистого пучка, множественные мелкие лимфатические узлы однородной структуры. Заключение: эхографические признаки диффузно-узлового токсического зоба. Уровень тиреотропного гормона крови <0,1 мЕD/л (N 0,25–3,5). Уровень свободного тироксина – 17,1 пмоль/л (N 9–20). Результаты ТАБ: справа пропунктирован смешанный коллоидный пролиферирующий зоб, с кистозно-геморагическими изменениями в узле и резорбцией коллоида в большинстве групп тиреоцитов. Слева пропунктирован узловой коллоидный пролиферирующий зоб, с кистозно-геморагическими изменениями. С обеих сторон лимфоидная инфильтрация стромы. Результаты срочного гистологического исследования: при срочном гистологическом исследовании картина узлового коллоидного пролиферирующего зоба с выраженным склерозом капсулы. Результаты гистологического исследования: левосторонняя аденокарцинома ЩЖ преимущественно фолликулярного строения с прорастанием в ткань доли. В ткани опухоли массивные участки фиброза с гиалинозом и кальцинозом. Также в ткани железы двусторонний многоузловой коллоидный пролиферирующий зоб с аденоматозом из А- и В-клеток, с дисплазией эпителия (в основном В-клеток) и регрессивными изменениями. В ткани обеих долей диффузная неравномерная гипертрофия и гиперплазия фолликулов, выраженная В-клеточная трансформация тиреоцитов с их гиперплазией и очаговой лимфоидной инфильтрацией стромы. Объем выполненного оперативного вмешательства: тиреоидэктомия. Послеоперационная терапия: супрессивная терапия левотироксином (L-тироксин в дозировке 2,2 мкг на 1 кг массы тела). Клинический пример №5 Больная Д., 54 года Поступила в отделение хирургии с диагнозом: левосторонний узловой эутиреоидный зоб III степени. Активных жалоб не предъявляла. Консервативное лечение не проводилось. Пальпация: в проекции левой доли ЩЖ определяется опухолевидное образование, размером до 2,5 см, безболезненное, плотноэластической консистенции, смещающееся при глотании со ЩЖ. В проекции правой доли образований не выявлено. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Результаты УЗИ ЩЖ: ЩЖ расположена типично, контуры ровные, четкие. Правая доля размерами 4,0´1,7´1,5 см; левая 5,4´2,6´2,0 см. Толщина перешейка 0,3 см; V=19,1 мл. Структура неоднородная, пониженной эхогенности. В правой доле в нижнем полюсе определяется гипоэхогенная зона d=0,3 см, в левой доле в среднем сегменте образование размерами 2,6´2,0´1,4 см с четкими, ровными контурами, пониженной эхогенности. Неоднородной структуры с гиперэхогенными включениями без акустической тени. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Заключение: эхографические признаки аденомы левой доли, фокальные изменения правой доли ЩЖ. Уровень тиреотропного гормона крови – 2,1 мЕD/л (N 0,25–3,5). Уровень свободного тироксина – 13,3 пмоль/л (N 9–20). Результаты ТАБ: слева пропунктирована ткань аденомы ЩЖ преимущественно микрофолликулярного строения с фиброзом стромы. Результаты гистологического исследования: левосторонние аденома микрофолликулярно-эмбрионального строения и узловой коллоидный зоб с аденоматозом и резорбцией коллоида. В ткани обеих долей зобные изменения гипертрофического типа и хронический очаговый лимфоцитарный тиреоидит. Объем выполненного оперативного вмешательства: субтотальная резекция левой доли. Расширенная резекция правой доли ЩЖ. Послеоперационная терапия: заместительная терапия левотироксином (L-тироксин в дозировке 1,6 мкг на 1 кг массы тела) по поводу послеоперационного гипотиреоза. Клинический пример №6 Больная А., 45 лет Жалоб активно не предъявляла. Узловой зоб выявлен эндокринологом по месту жительства. Лечение не проводилось. Пальпация: при пальпации ЩЖ увеличена до II степени, безболезненная, эластичной консистенции, подвижная. Справа определяется узел диаметром 1,5 см, безболезненный, плотноэластической консистенции, подвижный, не спаянный с окружающей тканью. В левой доле узлы не определяются. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Результаты УЗИ ЩЖ: ЩЖ типично расположена. Правая доля размерами 5,3´2,5´1,6 см; левая – 5,2´2,0´1,3 см. Толщина перешейка 0,4 см; V=15 мл. Структура неоднородная, пониженной эхогенности. В правой доле латерально наблюдаеться гипоэхогенная зона d=0,4 см и медиально, с переходом на перешеек образование d=1,2 см без капсулы, пониженной эхогенности с кальцинатами по задней поверхности. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Заключение: эхографические признаки правостороннего узлового зоба, фокальные изменения правой доли ЩЖ в сочетании с хроническим лимфоматозным струмитом. Уровень тиреотропного гормона крови – 1,5 мЕD/л (N 0,25–3,5). Результаты ТАБ: с обеих сторон пропунктирован узловой коллоидный зоб с активной пролиферацией и аденоматозом на фоне аутоиммунного тиреоидита. Справа узел с кистозными изменениями, в перешейке с явлениями тяжелой дисплазии, подозрительной на малигнизацию. Результаты гистологического исследования: правосторонняя аденокарцинома ЩЖ фолликулярного строения с врастанием в долю и прорастанием в капсулу железы. Выраженный фиброз, а местами и кальциноз стромы опухоли. В толще доли очаговая гипертрофия фолликулов и очаговая лимфоидная инфильтрация стромы с лимфоматозом. Объем выполненного оперативного вмешательства: гемитиреоидэктомия справа (первый этап), после получения результатов гистологического исследования – повторная операция (тиреоидэктомия). Послеоперационная терапия: супрессивная терапия левотироксином (L-тироксин в дозировке 2,2 мкг на 1 кг массы тела). Клинический пример №7 Больная Х., 60 лет Жалоб активно не предъявляла. Узловой зоб выявлен эндокринологом по месту жительства. Лечение не проводилось. Пальпация: В проекции правой доли ЩЖ определяется опухолевидное образование, размером 5 см, безболезненное, эластичной консистенции, смещающееся при глотании со ЩЖ. В проекции левой доли определяется два узла, по 1см в диаметре, безболезненные, эластичной консистенции. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Результаты УЗИ ЩЖ: ЩЖ типично расположена. Правая доля размерами 5,9´3,5´2,9 см; левая – 5,0´1,5´1,4 см. Толщина перешейка 0,5 см; V=35 мл. Структура неоднородная, средней эхогенности. В правой доле определяется образование размерами 5,6´3,4´2,8 см, средней эхогенности, с мелкими жидкостными зонами с гипоэхогенным ободком. В левой доле на передней поверхности образование d=0,7 см, в нижнем полюсе – образование d=1,2 см, пониженной эхогенности с точечными гиперэхогенными включениями без акустической тени. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Заключение: эхографические признаки многоузлового зоба. Уровень тиреотропного гормона крови – в пределах нормы. Результаты ТАБ: пропунктирована фолликулярная аденома преимущественно с кистозными изменениями, старым кровоизлиянием и явлениями лимфоидной инфильтрации стромы узла или/и доли. Результаты гистологического исследования: левосторонняя микроаденома фетально-эмбрионального строения с диспластическими изменениями I стадии в сочетании с двусторонним многоузловым коллоидным зобом, в разной степени пролиферирующим зобом с явлениями аденоматоза и регрессивными изменениями в узлах (кистозные изменения, кровоизлияния некоторых фолликулярных клеток, резорбция коллоида). В ткани долей очаговые зобные изменения по смешанному типу. Вместе с правой долей удалена околощитовидная железа с возрастными изменениями. Объем выполненного оперативного вмешательства: гемитиреоидэктомия справа и предельно-субтотальная резекция ЩЖ слева. Послеоперационная терапия: заместительная терапия левотироксином (L-тироксин в дозировке 1,6 мкг на 1 кг массы тела). Клинический пример №8 Больная Д., 38 лет Поступила в хирургическое отделение с диагнозом: хронический аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием, гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации. Пальпация: в левой доле ближе к перешейку определяется образование размером 2 см, безболезненное, плотноэластической консистенции, подвижное. Результаты УЗИ ЩЖ: ЩЖ типично расположена. Правая доля размерами 4,9´1,7´1,5 см; левая – 5,2´1,8´1,5 см. Толщина перешейка 0,5 см; V=13 мл. Структура неоднородная, пониженной эхогенности. В перешейке с переходом на левую долю определяется образование размерами 1,7´1,2´0,7 см с нечеткими контурами, пониженной эхогенности, с мелкими кальцинатами в центральной части. Регионарные лимфатические узлы размерами до 0,5 см нормальной структуры. Заключение: эхографические признаки аутоиммунного тиреоидита в сочетании с узловым зобом. Уровень тиреотропного гормона крови – 0,8 мЕD/л (N 0,25–3,5). Результаты ТАБ: пропунктирована ткань доли ЩЖ с явлениями аутоиммунного тиреоидита с пролиферацией тиреоцитов. Результаты гистологического исследования: левосторонние аденомы микрофолликулярно-фетального строения с очагами дисплазии (вплоть да тяжелой) и десквамацией эпителия и регрессивными (фиброз) изменениями на фоне атрофической формы аутоиммунного тиреоидита с выраженным склерозом стромы. Объем выполненного оперативного вмешательства: экстрафасциальная гемитиреоидэктомия справа. Послеоперационная терапия: заместительная терапия левотироксином (L-тироксин в дозировке 1,8 мкг на 1 кг массы тела). Таким образом, приведенные наблюдения иллюстрируют тот факт, что дифференциальная диагностика опухолей ЩЖ фолликулярного строения представляет собой одну из наиболее актуальных проблем тиреоидологии. Определение сосудистой инвазии или инвазии в капсулу опухоли, характерных для фолликулярного рака и отличающих злокачественные новообразования от доброкачественных, невозможно на этапе цитологического исследования. Именно поэтому в клинической цитологии высокодифференцированные фолликулярные опухоли ЩЖ объединяют термином "фолликулярная неоплазия" и относят к группе изменений, подозрительных в отношении злокачественности. Выявление и определение диагностической роли различных молекулярных маркеров на цитологическом и гистологическом этапах исследования в настоящий момент являются одними из наиболее перспективных направлений в изучении фолликулярных опухолей ЩЖ.

About the authors

E. A Troshina

I. A Abesadze

References

Supplementary files