Kombinirovannoe primenenie levotiroksina i triyodtironina pri sindrome gipotireoza

Abstract

В последние годы существенно возрос интерес к применению как стандартных комбинированных препаратов тиреоидных гормонов, так и индивидуальных схем лечения левотироксином и трийодтиронином. Основным "официальным" показанием к назначению комбинированных препаратов тиреоидных гормонов является нарушение периферической конверсии Т4 в Т3. Подобные ситуации в клинической практике встречаются довольно часто.Рациональное назначение комбинированных препаратов тиреоидных гормонов (как стандартных, так и индивидуально подобранных доз) при синдроме гипотиреоза определенным категориям пациентов (в первую очередь молодого и среднего возраста без проявлений сердечно-сосудистой патологии) является оправданным вследствие более быстрой компенсации гипотиреоза (клинической и лабораторной), повышения работоспособности, активизации интеллектуальной активности, что приводит к улучшению качества жизни больных.

Full Text

Заместительная терапия манифестного и субклинического гипотиреоза традиционно представлена препаратами левотироксина, применяемыми в дозе 1,6–1,8 и 1 мкг на 1 кг массы тела в сутки соответственно. В последние годы существенно возрос интерес к применению как стандартных комбинированных препаратов тиреоидных гормонов, так и индивидуальных схем лечения левотироксином и трийодтиронином. Основным "официальным" показанием к назначению комбинированных препаратов тиреоидных гормонов является нарушение периферической конверсии Т4 в Т3. Подобные ситуации в клинической практике встречаются довольно часто: это в первую очередь синдром эутиреоидной патологии, который встречается при многих хронических соматических заболеваниях и характеризуется главным образом снижением уровня Т3 в крови (I.Chopra, 1996, 1997; M.Brennan и соавт., 1998 и др.); применение лекарственных препаратов, нарушающих дейодирование тироксина (глюкокортикоиды, b-блокаторы, йодсодержащие препараты в больших дозах и др.); голодание; воздействие низких температур окружающей среды. Значительный интерес представляет влияние дефицита некоторых эссенциальных микроэлементов (в первую очередь цинка и селена) на активность фермента дейодиназы наружного кольца, обеспечивающего трансформацию Т4 в Т3 (M.Zimmermann и соавт., 2002; E.Mocchegiani и соавт., 2002; O.Kanavin и соавт., 2000; J.Kvicala и соавт., 2003). По данным ряда авторов, изолированный и сочетанный дефицит этих микроэлементов приводит к снижению дейодиназной активности на 40–70%, что, естественно, приводит к снижению скорости образования трийодтиронина. Следовательно, причины развития синдрома снижения уровня трийодтиронина можно дифференцировать как транзиторного (например, применение определенных лекарственных препаратов), так и постоянного характера (в частности, наличие хронической соматической патологии). В литературе последних лет продолжаются дискуссии о значении изменений тиреоидного статуса при соматической патологии. Если ранее снижение уровня трийодтиронина рассматривалось как положительное адаптивное явление, направленное на снижение потребления кислорода пораженным органом (M.Brennan и соавт., 1998), то в некоторых работах последнего времени отмечается отчетливая прямая корреляция между тяжестью, например, кардиальной патологии и степенью снижения уровня трийодтиронина (S.Danzi и соавт., 2004; L.Ceremuzynski и соавт., 2004). В работе Т.Carrel и соавт. (2002 г.) отмечается положительный эффект назначения умеренных доз трийодтиронина детям и молодым пациентам со значительным снижением сердечного выброса при хронической кардиальной патологии. Авторы наблюдали при этом существенное улучшение показателей гемодинамики в случае отсутствия эффекта от стандартной консервативной терапии. Необходимо отметить, что монотерапия трийодтиронином находит достаточно широкое применение в психиатрии для лечения депрессивных состояний (M.Weissel, 1999), а также в лечении зоба, развившегося в результате синдрома резистентности к тиреоидным гормонам (J.Anselmo и соавт., 2004). В зарубежной литературе последнего времени вновь поднимается вопрос о необходимости применения комбинированной терапии препаратами тироксина и трийодтиронина при некоторых клинических случаях гипотиреоза. Основой для многочисленных клинических исследований послужили экспериментальные работы H.Escobar-Morreale и соавт. (1995, 1996 гг.), где было показано, что у тиреоидэктомированных крыс достижение нормального уровня тироксина и трийодтиронина в сыворотке крови и периферических тканях и нормализация содержания ТТГ крови отмечались только при назначении комбинации Т4 и Т3. При этом эутиреоз достигался при назначении значительно меньшей дозы Т4, чем при монотерапии левотироксином, последняя приводила к нормализации тканевого содержания трийодтиронина только в случае назначения супрафизиологических доз препарата. В последующем интересное клиническое наблюдение было выполнено R.Bunevicius и соавт. (1999 г.), в котором делается вывод, что при гипотиреозе комбинированное назначение препаратов Т4 и Т3 может вызвать более быстрое улучшение психологических, нейрофизиологических показателей, а также качества жизни в сравнении с монотерапией левотироксином. В дальнейших исследованиях авторы показали, что замена 50 мкг левотироксина 12,5 мкг трийодтиронина приводила к существенному повышению интеллектуальной активности, настроения у больных с гипотиреозом вследствие аутоиммунного тиреоидита и после операции по поводу рака щитовидной железы (R.Bunevicius и соавт., 2000). Недавно эти же авторы провели двойное слепое исследование по эффективности комбинированной терапии Т4 и Т3 у пациентов с гипотиреозом после операции по поводу болезни Грейвса. Было выявлено, что замещение 50 мкг Т4 10 мкг Т3 приводило к улучшению психологических и ментальных показателей, а также к улучшению функции левого желудочка сердца (R.Bunevicius и соавт., 2002). Данные исследования побудили ряд авторов провести сравнительный анализ клинического эффекта терапии левотироксином в сравнении с комбинированным лечением Т4 и Т3. В некоторых работах был получен одинаковый эффект обоих вариантов терапии в отношении компенсации гипотиреоза и влияния на интеллектуальную активность (P.Clyde и соавт., 2003; A.Sawka и соавт., 2003; J.Walsh и соавт., 2003). Схожие данные при лечении врожденного гипотиреоза получены A.Cassio и соавт. (2003 г.). В работе W.Siegmund и соавт. (2004 г.) показано, что комбинированная терапия препаратами Т4 и Т3 в соотношении 14:1 приводила к более интенсивному снижению уровня ТТГ у больных гипотиреозом. W.Hueston (2001 г.) предлагает использовать препараты трийодтиронина в низких дозах после достижения полной компенсации гипотиреоза на левотироксине при сохранении снижения памяти и депрессивных состояний. Перспективным представляется лечение больных гипотиреозом комбинацией левотироксина и трийодтиронина медленного высвобождения, что позволяет устранить эпизоды повышения уровня Т3 в крови. Применение подобных препаратов G.Hennemann и соавт. (2004 г.) приводило к более быстрой нормализации уровня ТТГ в крови и клинической компенсации гипотиреоза в сравнении с монотерапией левотироксином без проявления возможных побочных эффектов Т3. Больший клинический эффект комбинированной терапии Т4 и Т3 в сравнении с монотерапией левотироксином, наблюдаемый рядом авторов, возможно, объясняется тем, что различные органы и ткани отличаются по вариантам обеспечения трийодтиронином. Некоторые органы получают трийодтиронин непосредственно из кровотока, в других же Т3 образуется локально из Т4, например головной мозг в основном получает Т3 в результате дейодирования Т4 с участием дейодиназы 2-го типа (W.Wiersinga, 2001). В клинической практике встречаются случаи избирательного снижения дейодиназной активности на уровне гипофиза, что приводит к невозможности полной компенсации гипотиреоза даже при использовании высоких доз левотироксина – 150–200 мкг/сут (сохранение повышенного уровня ТТГ крови). Более того, ряд пациентов с лабораторно компенсированным гипотиреозом продолжают отмечать слабость, повышенную утомляемость, снижение памяти, депрессивные состояния, что может объясняться дифференцированным снижением активности дейодиназ в различных органах и тканях (W.Wiersinga, 2001). При этом замещение 50 мкг левотироксина 12,5 мкг трийодтиронина дает отчетливый клинический эффект уменьшения выраженности перечисленных симптомов заболевания. Учитывая различные данные о сравнительной эффективности терапии левотироксином и комбинированным применением Т4 и Т3, мы провели собственное исследование. Под наблюдением находились 26 больных с первичным гипотиреозом различной этиологии в стадии декомпенсации (ТТГ – 24,67±1,43 мкЕД/л), получавших терапию левотироксином в дозе 100–125 мкг/сут. Сроки заместительной терапии левотироксином составляли 6–12 мес. Замена 50 мкг левотироксина 12,5 мкг трийодтиронина привела к достижению компенсации гипотиреоза через 2 мес от начала комбинированной терапии (ТТГ – 3,7±0,45 мкЕД/л), повышению интеллектуальной активности, антидепрессивному эффекту. Следует заметить, что даже у пациентов 55–60 лет переносимость комбинированной терапии была удовлетворительной, ни один из них в последующем не отказался от проведения подобного лечения. Таким образом, рациональное назначение комбинированных препаратов тиреоидных гормонов (как стандартных, так и индивидуально подобранных доз) при синдроме гипотиреоза определенным категориям пациентов (в первую очередь молодого и среднего возраста без проявлений сердечно-сосудистой патологии) является оправданным вследствие более быстрой компенсации гипотиреоза (клинической и лабораторной), повышения работоспособности, активизации интеллектуальной активности, что приводит к улучшению качества жизни больных.