Porazheniya nizhnikh konechnostey u bol'nykh sakharnym diabetom

Abstract

За последние 15–20 лет отмечен значительный прогресс в понимании патогенетических основ развития поражений нижних конечностей при сахарном диабете и соответственно достигнуты значительные успехи в лечении больных с самыми тяжелыми формами поражений. В нашей стране переломным моментом стал процесс организации специализированной медицинской помощи для больных с сахарным диабетом и синдромом дибетической стопы на базе эндокринологических, диабетологических центров и диспансеров, что означало существенную переориентацию на консервативные методы лечения и возможность осуществления непрерывного, активного наблюдения за состоянием больных с высоким риском ампутации конечности. В данной статье приведены данные эпидемиологии поражений нижних конечностей при сахарном диабете, современные представления о патогенетических путях развития этого осложнения сахарного диабета. Наиболее важной задачей данной публикации является обзор самых современных методов лечения язвенных дефектов, проявлений диабетической нейроостеоартропатии, критической ишемии нижних конечностей.

Full Text

Введение За последние 15–20 лет отмечен значительный прогресс в понимании патогенетических основ развития поражений нижних конечностей при сахарном диабете и соответственно достигнуты значительные успехи в лечении больных с самыми тяжелыми формами поражений. В нашей стране переломным моментом стал процесс организации специализированной медицинской помощи для больных с сахарным диабетом и синдромом дибетической стопы на базе эндокринологических, диабетологических центров и диспансеров, что означало существенную переориентацию на консервативные методы лечения и возможность осуществления непрерывного, активного наблюдения за состоянием больных с высоким риском ампутации конечности. В данной статье приведены данные эпидемиологии поражений нижних конечностей при сахарном диабете, современные представления о патогенетических путях развития этого осложнения сахарного диабета. Наиболее важной задачей данной публикации является обзор самых современных методов лечения язвенных дефектов, проявлений диабетической нейроостеоартропатии, критической ишемии нижних конечностей. Эпидемиология Данные литературы по частоте ампутаций и язвенных дефектов стоп у больных сахарным диабетом отличаются вариабельностью. Так, показатели ежегодной частоты больших ампутаций в индустриально развитых странах колеблются от 0,06 до 3,86% на 10 000 больных сахарным диабетом [1]. Согласно данным Государственного регистра больных сахарным диабетом в России частота ампутаций варьирует от 0,76 до 18,2% случаев на 1000, в среднем по стране составляя 6,4% на 1000 больных. Популяционные данные показали, что большие ампутации составляют от 48,9 до 60%, в то время как, по сведениям когортных исследований, этот показатель составляет 24%. Выраженный разброс данных можно объяснить многими причинами, среди которых наиболее важными являются недостаточная согласованность определений, различия обследуемых популяций (за основу принимаются данные одного или нескольких лечебных учреждений), многообразие систем оказания медицинской помощи (федеральный, муниципальный, ведомственный), отсутствие системного подхода по сбору данных. Несмотря на относительно простой способ получения данных о частоте поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом, их интерпретация должна проводиться крайне осторожно, с учетом возможных недостатков подобного рода исследований. Таким образом, основными факторами, которые следует учитывать при анализе эпидемиологических данных по частоте поражений нижних конечностей при сахарном диабете, являются: • вариабельность определений исследуемых признаков; • популяция обследованных больных (вся популяция больных, когорта активного скрининга, когорта обследованных и наблюдаемых в условиях клиники или кабинета диабетической стопы, больные с впервые выявленным сахарным диабетом, тип диабета, длительность диабета, возраст больных); • структура ампутаций (бедро, голень, стопа, пальцы) и различных форм поражений стопы, указание на то, проводится ли подсчет числа ампутаций или числа больных с ампутацией; • выбор источника информации: данные Государственного регистра, ежегодных отчетов хирургических стационаров, где проводятся ампутации больным сахарным диабетом, контрольно-эпидемиологические данные при одномоментном обследовании когорты больных; • сравнение полученных данных и приведение их к единому стандарту. Прежде всего необходимо согласованное определение всех тех состояний, которые являются предметом эпидемиологических исследований. В отношении синдрома диабетической стопы таковыми являются ампутация, язвенный дефект, предъязвенные изменения. Ампутация – хирургическое удаление части конечности путем ее транссекции на уровне бедра, голени, стопы или пальца, включающая удаление костных структур. В ряде случаев радикальное дренирование, в ходе которого производится удаление нежизнеспособных мягких тканей и инфицированных костных структур, можно отнести к разряду малых ампутаций. Также следует учитывать состояния, при которых имеет место аутоампутация, например, некротически измененного пальца. Язвенный дефект стопы или голени – нарушение целостности кожи, связанное с тяжелой нейропатией и/или состоянием ишемии конечности. Предъязвенные изменения стопы – наличие признаков, свидетельствующих о высоком риске образования язвенных дефектов (участки гиперкератоза с внутрикожным кровоизлиянием и/или аутолизом мягких тканей). Патогенез развития синдрома диабетической стопы Среди патогенетических механизмов развития синдрома диабетической стопы наиболее значительными являются дистальная сенсомоторная и автономная нейропатии. Снижение чувствительности вследствие сенсорной нейропатии, деформация стопы, обусловленная моторной нейропатией, сухость кожи и нарушение кровообращения в системе артериовенозных шунтов являются основными общеизвестными составляющими нейропатической стопы. Однако образование язвенного дефекта не происходит спонтанно. Как правило, это происходит под воздействием внешних повреждающих факторов, среди которых наиболее частым является избыточное давление на определенные участки стопы. Повреждение и нарушение целостности кожи могут происходить быстро, когда пациент не чувствует внешнее повреждающее воздействие, например механическая травма острым предметом или термический ожог. Чаще всего имеет место постепенное воздействие избыточного давления на отдельные участки стопы, с образованием участков гиперкератоза, аутолизом мягких тканей и последующим развитием язвенного дефекта. В одном из исследований было показано, что наличие гиперкератоза ассоциировано с 77-кратным увеличением риска появления язвенного дефекта [2]. В клинической практике для оценки степени выраженности дистальной полинейропатии и выявления больных, имеющих высокий риск развития синдрома диабетической стопы, используют достаточно простые диагностические тесты. Для оценки функции крупных нервных волокон исследуется порог вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона (0/8, 128 Гц) или биотезиометра. Опасным нарушением вибрационной чувствительности считаются показатели порога вибрационной чувствительности согласно градуированной шкале камертона ниже 3 единиц или по данным биотезиометрии свыше 16 Вт. Оценка функции мелких нервных волокон проводится инструментами, оценивающими холодовую и тепловую чувствительность (например, тип-терм) и/или болевую чувствительность (укол/прикосновение). Исследование чувствительности можно проводить с помощью монофиламентов, имея в виду, что отсутствие реакции со стороны больного в ответ на давление монофиламентом 10 г является достаточным условием для причисления пациента к группе высокого риска развития язвенного дефекта стопы. В ходе проведения проспективных исследований было выявлено, что ранним неблагоприятным прогностическим признаком образования язвенного дефекта стопы является показатель скорости распространения возбуждения (СРВ) по двигательным нервам нижних конечностей, в частности по малоберцовому нерву. Таким образом, показатели СРВ по n. peroneus, полученные в ходе нейромиографических исследований, можно отнести к надежным промежуточным (суррогатным) параметрам оценки состояния периферической нервной системы при оценке эффективности воздействия того или иного нейротропного препарата. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей при сахарном диабете имеет ряд отличительных черт, поскольку в большинстве случаев ему сопутствует дистальная полинейропатия. Особенности течения хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей при сахарном диабете касаются как клинической картины заболевания, включая болевую симптоматику, так и локализации поражений и прогноза. У больных с сопутствующей тяжелой сенсорной нейропатией значительно менее выражена болевая симптоматика, даже на фоне критической ишемии лишь половина пациентов предъявляют жалобы на боли покоя. Исследования последних лет показали, что при сахарном диабете по сравнению с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей без нарушения углеводного обмена имеет место дистальный тип поражения, худший прогноз в отношении вероятности ампутации конечности и летальности [3, 4]. Непосредственной причиной образования язв или акральных некрозов в большинстве случаев является внешнее повреждающее воздействие (например, обувь). Пациенты с нарушенным кровотоком и сопутствующей сенсорной нейропатией еще более уязвимы в отношении воздействия избыточного давления на стопу. В ряде случаев на фоне облитерирующего атеросклероза без критической ишемии при сопутствующей тяжелой дистальной полинейропатии образуются язвенные дефекты. Ведение данной категории пациентов проводится по тем же принципам, что при нейропатической форме (см. ниже). Ошибочным является причисление данной категории больных по тяжести к IV ст., согласно классификации хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) по Фонтейну–Покровскому, поскольку состояние магистрального кровотока является достаточным для эффективного выбора консервативных методов лечения. При истинной критической ишемии, подтвержденной данными транскутанной оксиметрии (ниже 20 мм рт. ст.) и/или допплерометрии (давление в пальцевой артерии ниже 30 мм рт. ст.), больные нуждаются в реконструктивных сосудистых вмешательствах (дистальное шунтирование или чрескожная баллонная ангиопластика). Существенными факторами риска являются сопутствующие хронические осложнения сахарного диабета: диабетическая ретинопатия на стадии нарушения остроты зрения и диабетическая нефропатия на стадии формирования периферических отеков. Значительная вариабельность объема стоп в течение суток, усугубление состояния кровообращения в системе микроциркуляции, отсутствие болевой чувствительности могут стать причиной незамеченного пациентом сдавления мягких тканей тесной обувью и формирования обширных участков с нарушенной оксигенацией тканей, которая ведет к образованию обширных зон некроза. Особенно высокий риск наблюдается у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Значительное падение систолического давления на фоне проводимого сеанса гемодиализа оказывается достаточным для развития относительной критической ишемии мягких тканей и формирования участков акральных некрозов. Диабетическая нейроостеоартропатия Сахарный диабет является самой частой причиной формирования нейроостеоартропатии Шарко. Инициирующим или пусковым моментом для формирования стопы Шарко считается вывих, микротрещина, перелом костей стопы. У половины больных это не сопровождается болевой симптоматикой, или точнее болевая симптоматика не соответствует тяжести изменений костно-суставного аппарата стопы. На ранних стадиях изменения костной ткани не имеют рентгенологических проявлений. Часто именно это становится причиной позднего обращения пациентов, диагностических ошибок и неадекватного лечения. Терапевтическая тактика зависит от стадии нейроостеоартропатии. Наиболее эффективным с точки зрения предотвращения дальнейшей деструкции костного скелета стопы является ранняя иммобилизация конечности с помощью индивидуальной иммобилизирующей повязки (Total Contact Cast – ТСС) в острой стадии. Клиническими признаками острой стадии диабетической нейроостеоартропатии являются отечность и гипертермия пораженной стопы. Разница в температуре поверхности кожи в 2оС и более между стопами является надежным диагностическим признаком острой стадии стопы Шарко. На сегодняшний день единственным подтвержденным данными клинических исследований методом лечения является разгрузка пораженной конечности. Длительность разгрузки может варьировать от 3 до 12 мес в зависимости от данных клинического обследования пациента. Грубейшей ошибкой является назначение препаратов, усиливающих кровоток (пентоксифиллин, спазмолитики и т.д.). В острой фазе имеет место значительное усиление кровообращения, особенно в системе артериовенозных шунтов, стимулирующее остеокластическую активность, резорбтивные процессы в костных структурах стопы. По данным плацебо-контролированного исследования, препарат (памидронат) из группы бисфосфонатов, ингибирующий остеокласты, способствовал уменьшению температуры пораженной конечности, болевых ощущений, снижению уровня костной изоформы щелочной фосфатазы, отражающей активность процессов костной резорбции [5]. При этом непременным условием лечения является осуществление разгрузки конечности с применением технологии TCC. Именно разгрузка позволяет достичь существенного уменьшения отечности пораженной конечности и значительного уменьшения температуры поверхности кожи стопы. Это дает основания утверждать, что разгрузка конечности является непременным условием эффективного лечения острой фазы стопы Шарко. Лекарственная терапия может рассматриваться как дополнение к иммобилизационным методам разгрузки конечности. Лечение язвенных дефектов стоп Влияние заболевания на процесс репарации тканей при сахарном диабете носит многоплановый характер. Это связано не только с повышенной гликемией, хотя гипергликемия является основной причиной активизации многих из перечисленных ниже факторов. У больных диабетом в хронизации раневого процесса задействованы локальные и системные процессы, замедляющие заживление. К локальным можно отнести нарушение цитокинового фона и избыточную активность протеаз в ране [6, 7]. К системным относятся снижение функции лейкоцитов и нарушение периферического кровообращения [8]. Наиболее важным компонентом, существенно превосходящим перечисленные факторы по своему негативному влиянию на хронизацию раневого процесса, является нагрузка массы тела больного на рану. Анализ данных частоты язвенных дефектов у больных сахарным диабетом свидетельствует, что чаще всего язвенные дефекты локализованы на стопе: более 90% язв находятся на ее подошвенной поверхности или боковых поверхностях пальцев стопы, испытывающих большую механическую нагрузку при ходьбе и стоянии. Здоровый человек в случае травматического повреждения стопы во избежание боли прихрамывает, стараясь не наступать на рану. Больные сахарным диабетом вследствие снижения болевой чувствительности продолжают полноценно ходить, ступая на раневой дефект. Достаточно один раз пройти 100 м, чтобы замедлить процесс заживления на 2 нед. Становится очевидным, почему во многих случаях язвенные дефекты существуют в течение нескольких месяцев и даже лет, и вполне очевидно, что предоставление полной разгрузки пораженному участку стопы является минимальным условием, позволяющим достичь скорейшего заживления. Первое контролированное исследование, показавшее важную роль разгрузки конечности при лечении язвенных дефектов стоп, проведено M.Mueller и соавт. в 1989 г. Было показано, что больные, которым осуществлялась разгрузка конечности с помощью TCC, имели значительно большую вероятность и скорость заживления по сравнению с носившими модифицированную обувь [9]. Среди локальных факторов, замедляющих заживление, можно выделить нарушение регуляции трансформирующего фактора роста (TGF-b1), повышение концентрации матриксных металлопротеаз (MMT) и снижение активности ингибиторов протеиназ (TIMP) [7, 10]. Отдельные исследования показали снижение продукции факторов роста в ране, имеющих большое значение для нормального течения фазы пролиферации, в частности инсулиноподобного фактора роста (IGF-1) в кератиноцитах, а также повышение активности оксида азота [6, 11]. Медикаментозное лечение облитерирующих поражений артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом Лечение пациентов без сахарного диабета с ХОЗАНК определяется степенью выраженности клинической симптоматики, у лиц с нарушением углеводного обмена принципы терапии определяют объективные критерии, основанные на данных неинвазивных методов оценки состояния кровотока. Пентоксифиллин, непосредственно влияющий на деформируемость эритроцитов, снижающий уровень фибриногена, обладающий антиагрегантными свойствами в отношении тромбоцитов, является наиболее изученным в ряду медикаментозных средств, используемых для лечения ХОЗАНК на стадии перемежающейся хромоты. Препараты этой группы обладают дозозависимым действием. Наиболее эффективной является схема лечения, при которой суточная доза пентоксифиллина составляет не менее 1200 мг/сут, например по 600 мг 2 раза в день. Длительность терапии определяется индивидуально на основе учета динамики интенсивности болевых ощущений и данных объективных методов оценки кровотока. Контролированные исследования показали значительный по сравнению с плацебо клинический эффект данной группы препаратов у пациентов с ХОЗАНК без нарушения углеводного обмена. Поскольку при сахарном диабете ХОЗАНК выявляется на более поздней стадии, чем без такового, а субъективная симптоматика носит атипичный характер, адекватная оценка эффективности применения пентоксифиллина у пациентов с сахарным диабетом не представляется возможной. Антагонист серотонина нафтидрофурил, а также a1- и a2-адренолитик буфломедил в клинических испытаниях показали значительный положительный эффект в отношении увеличения дистанции безболевой ходьбы у лиц без сахарного диабета. При наличии хронической ишемии конечности, в том числе критической, а также при невозможности проведения сосудистой реконструктивной операции для спасения конечности применяется комплексное консервативное лечение, включающее повторные курсы внутривенных инфузий препаратов простагландинового ряда (простагландина Е1) и низкомолекулярных форм гепарина. Наиболее изученным среди препаратов этого ряда является алпростадил, назначаемый в виде внутривенных вливаний по 60 мкг на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида. С учетом особенностей фармакокинетики препарата, короткого времени полураспада для достижения максимального клинического эффекта следует регулировать длительность инфузии со скоростью 50–100 мл/ч. Рассматривается возможность использования препаратов, индуцирующих экспрессию генов, регулирующих синтез сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). В основе действия препаратов этой группы лежит стимулирование ангиогенеза, в частности локальное увеличение числа коллатералей, что позволяет существенно улучшить кровоток при наличии окклюзии магистральных артерий. Среди немедикаментозных методов лечения следует упомянуть гипербарическую оксигенацию. Следует отметить недостаточную убедительность данных, рассматривающих данный метод как самостоятельный, в отношении устранения критической ишемии. Чаще всего речь в этих исследованиях идет о наличии раневых дефектов у больных с сахарным диабетом на фоне снижения магистрального кровотока без уточнения степени тяжести нарушений тканевого кровообращения. Профилактика поражений стоп у больных сахарным диабетом У большинства больных с трофическими язвами развитие этого осложнения можно было предотвратить. Известно, что образование нейропатической язвы происходит только после механического или иного повреждения кожи стопы. При нейроишемической или ишемической форме синдрома диабетической стопы повреждение также часто становится фактором, провоцирующим развитие некроза кожи. Условиями профилактики поражений стоп при сахарном диабете являются: поддержание хорошего контроля заболевания, регулярный осмотр стоп врачом при каждом визите пациента, больным – ежедневно, знание, умение и соблюдение больными элементарных правил ухода за ногами. Необходимые знания пациенты могут получить в ходе циклов обучения, а также при посещении кабинета диабетической стопы. Однако практическое использование полученных больными знаний, в частности о соответствии обуви пациента имеющимся изменениям, контролируется редко. Исследованиями последних лет показано, что у больных с синдромом диабетической стопы чаще развивается депрессия и тревожные расстройства [12]. Неблагоприятное психоэмоциональное состояние лежит в основе низкого уровня комплаентности больных в отношении соблюдения правил ухода за ногами, выполнения рекомендаций по разгрузке конечности, регулярному контролю заболевания. Коррекция этих нарушений, психоэмоциональная адаптация больного могут иметь непосредственное влияние на эффективность лечения и возможность профилактики поражений нижних конечностей.