Podkhody k lecheniyu mertsaniya predserdiy: chto novogo? (Po materialam sovmestnykh rekomendatsiy Amerikanskoy kollegii kardiologov, Amerikanskoy assotsiatsii serdtsa i Evropeyskogo obshchestva kardiologov ot 2006 g.)

Full Text

В августе 2001 г. экспертами Американской коллегии кардиологов (АКК), Американской ассоциации сердца (ААС) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) были опубликованы совместные рекомендации по лечению больных с мерцанием предсердий (МП). В этих рекомендациях подробно рассматриваются вопросы классификации, этиологии, патогенеза и лечения МП. В августе 2006 г. появился пересмотренный вариант рекомендаций по лечению больных с МП. Новый вариант рекомендаций отразил значительные изменения в подходах к длительному лечению МП. Эти изменения стали неизбежными после завершения крупных рандомизированных клинических исследований, в которых сравнивались две различные стратегии в длительном лечении МП - стратегии, направленной на устранение нарушения сердечного ритма, и стратегии, направленной всего лишь на контроль за частотой желудочкового ритма. В новом варианте рекомендаций переписаны разделы рекомендаций по восстановлению синусового ритма и его сохранению после кардиоверсии, а также по профилактике тромбоэмболических осложнений. Расширены разделы рекомендаций, посвященных применению методов катетерной абляции для лечения МП. Определение и классификация По определению экспертов АКК-ААС-ЕОК, МП - это суправентрикулярная тахиаритмия, которая характеризуется некоординированной активацией предсердий, приводящей в конечном счете к нарушению их механической функции. На ЭКГ МП выглядит как замещение нормальных зубцов Р быстрыми осцилляциями или фибрилляторными волнами, которые имеют различные размеры, форму и частоту и сопровождаются неправильным, часто быстрым желудочковым ритмом, если атриовентрикулярное (АВ) проведение не нарушено. Частота желудочкового ритма при МП зависит от электрофизиологических свойств АВ-узла, состояния вагусного и симпатического тонуса и действия лекарственных препаратов. При МП правильные интервалы RR возможны при наличии АВ-блокады и интерференции с желудочковой или АВ-узловой тахикардией. У больных с искусственным водителем ритма для диагностики МП может потребоваться временное отключение электрокардиостимулятора для проявления фибрилляторной активности предсердий. Быстрая стойкая неправильная тахикардия с широкими комплексами QRS служит основанием для предположения о МП с проведением по дополнительному пути или МП на фоне блокады одной из ножек пучка Гиса. МП с очень частым желудочковым ритмом (больше 200 в 1 мин) указывает на наличие дополнительного пути проведения возбуждения от предсердий к желудочкам в обход АВ-узла. Под МП, как правило, понимают эпизод тахиаритмии длительностью более 30 с, который не связан с обратимой причиной. Вторичные формы МП, которые наблюдаются в остром периоде инфаркта миокарда, во время операции на сердца, при перикардите, миокардите, гипертиреозе, легочной эмболии и острой пневмонии обычно рассматриваются отдельно от первичного МП, поскольку они редко рецидивируют после того, как был устранен провоцирующий фактор. Вторичное МП не представляет серьезной проблемы. МП может встречаться в сочетании с трепетанием предсердий (ТП) и предсердной тахикардией. ТП может возникать во время лечения антиаритмическими препаратами, назначаемыми для предупреждения рецидивов МП. ТП - более организованная форма аритмии, чем МП, и характеризуется правильной активацией предсердий, которая на ЭКГ проявляется так называемыми волнами трепетания (F). Волны F, между которыми отсутствует изоэлектрическая линия, особенно хорошо видны в отведениях II, III и aVF. Кривая ЭКГ при ТП имеет пилообразную форму. В отсутствие лечения частота предсердного ритма обычно колеблется от 240 до 320 в 1 мин, причем в отведениях II, III и aVF волны I инвертированы, а в отведении V1 направлены вверх (типичная форма ТП I типа). При активации правого предсердия волны F в отведениях II, III и aVF могут быть направлены вверх, а в отведении V1 - инвертированы (атипичная форма ТП I типа). ТП может трансформироваться в МП, а МП может порождать ТП. И наконец, возможно чередование ТП и МП, которое отражает изменения активации предсердий. Несмотря на возможность сочетания МП и ТП, этиология, патогенез и лечение этих суправентрикулярных аритмий существенно различаются, Считается, что во многих случаях МП запускается электрическим импульсом, возникающим в стенке легочных вен в месте их впадения в левое предсердие и распространяющимся по предсердиям в разных направлениях, создавая несколько кругов micro-reentry. В отличие от МП в типичных случаях ТП начинается в правом предсердии в области истмуса. При ТП обычно возникает один круг macro-reentry, когда возбуждение циркулирует по межпредсердной перегородке и свободной стенке правого предсердия. В своих рекомендациях эксперты АКК- ААС-ЕОК почему-то игнорируют эти принципиальные различия между МП и ТП. В частности, говоря о фармакологической кардиоверсии по поводу МП, они рекомендуют использовать ибутилид, который очень эффективен при лечении ТП, однако малоэффективен при МП. Другие предсердные тахикардии, АВ-узловая тахикардия с участием дополнительных путей или без них также могут провоцировать развитие МП. При других предсердных тахикардиях легко обнаруживаются зубцы Р, разделенные между собой изоэлектрической линией. Морфология зубцов Р может помочь определить место возникновения тахикардии. Общепринятой классификации МП не существует. Эксперты АКК-ААС-ЕОК рекомендуют различать впервые выявленный эпизод МП, который может сопровождаться симптомами или быть бессимптомным и который может прекращаться самостоятельно или после определенных вмешательств. Тем самым признается невозможность точно определить длительность эпизода МП и исключить наличие в прошлом нераспознанных приступов (см. рисунок). После 2 приступов или более говорят о рецидивирующем МП. Если эпизод аритмии прекращается самостоятельно, МП называютпароксизмальным, если пароксизм сохраняется более 7 дней, его называют персистирующим. Прекращение пароксизма МП с помощью фармакологической или электрической кардиоверсии не влияет на его обозначение как персистирующего МП. Впервые выявленный эпизод МП может быть либо пароксизмальным, либо персистирующим. К персистирующему МП относят также длительные эпизоды МП (например, длительностью больше 1 года), которые обычно переходят в перманентное МП, при котором кардиоверсия была неудачной или считается бесперспективной. Эти формы МП не являются окончательными. У отдельного больного может быть несколько эпизодов пароксизмального МП и эпизод персистирующего МП, и наоборот. Но на практике отнесение больного к такой или иной категории МП определяется наиболее частыми проявлениями. Как и в 2001 г., эксперты АКК-ААС-ЕОК не объясняют, как классифицировать пароксизмы МП длительностью менее 7 дней, прекращенные, например, с помощью фармакологической кардиоверсии (Почему собственно менее 7 дней, не ясно!) Эти эпизоды нельзя отнести к пароксизмальному МП, которое согласно определению экспертов АКК-ААС-ЕОК должно прекращаться самостоятельно. Нельзя их отнести и к персистирующему МП, которое согласно определению экспертов АКК-ААС-ЕОК обычно длится более 7 дней и не прекращается самостоятельно. Между тем к таким неклассифицируемым эпизодам относится большая часть приступов МП, с которым приходится иметь дело врачам общей практики. Это - эпизоды МП длительностью менее 7 дней, которые были купированы с помощью фармакологической или электрической кардиоверсии. Кстати, член рабочей группы ЕОК по МП J.Camm (2006 г.), излагая рекомендации экспертов АКК-ААС-ЕОК по лечению больных с МП, не ограничивает персистирующее МП временными сроками. По его мнению, персистирующее МП - это просто эпизод МП, при котором потребовалась электрическая или фармакологическая кардиоверсия для восстановления синусового ритма. Особенно условно определение перманентной МП, при котором имеет значение как длительность отдельных эпизодов МП, так и длительность заболевания у данного больного. Так, у больного с пароксизмальным МП эпизоды длительностью от нескольких секунд до нескольких часов могут повторяться на протяжении многих лет. Таким образом, классификация форм МП, предложенная экспертами АКК-ААС-ЕОК (2001, 2006 гг.), представляется надуманной и явно бесполезной в повседневной клинической практике. Гораздо полезнее традиционная классификация, предложенная, например E.Prystowsky и A.Katz (1998 г.), согласно которой выделяют преходящее МП (пароксизм длительностью менее 48 ч), персистирующее МП (эпизод длительностью более 48 ч, перед конверсией которого обязательно назначение антикоагулянтов) и перманентное МП. В 2002 г. E.Prystowsky (член рабочей группы АКК-ААС по МП) и A.Katz (1998 г.) вынуждены отказаться от собственной классификации в пользу международной, которая также известна как классификационная система 3-Р (от P - paroxysmal, пароксизмальное; P - persistent, персистирующее; P - permanent, перманентное, постоянное). Следует иметь в виду, что классификационная система 3-Р (Paroxysmal-Persistent-Permanent) характеризует впервые выявленный или повторный эпизод МП, но не имеет никакого отношения к описанию течения МП. Тем самым эксперты АКК-ААС-ЕОК признают право на существование традиционного разделения МП по течению на пароксизмальную и хроническую формы. В первом случае на фоне синусового ритма возникают эпизоды МП, которые прекращаются самостоятельно или с помощью фармакологической или электрической кардиоверсии, во втором - МП является доминирующим ритмом. Причиной МП могут служить острые, временные состояния, включая потребление алкоголя ("holiday heart syndrome", синдром воскресного сердца), операция, казнь на электрическом стуле, инфаркт миокарда, перикардит, миокардит, легочная эмболия или другие заболевания легких, гипертиреоз и другие метаболические заболевания. Когда МП сочетается с ТП, синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) или АВ-узловой реципрокной тахикардией, лечение первичной аритмии может привести к устранению МП или уменьшению частоты ее рецидивов. Выделяют такие разновидности МП, как изолированное, семейное и неклапанное. Изолированное (lone) МП диагностируется у лиц моложе 60 лет, у которых, по данным клинического или эхокардиографического обследования, нет сердечно-легочного заболевания, включая артериальную гипертензию. Изолированным является МП у 30-45% больных с пароксизмальным МП и 20-25% больных с персистирующим МП. У больных с изолированным МП благоприятный прогноз в плане развития тромбоэмболий и смертности. Со временем больные перестают соответствовать критериям изолированного МП, причем это может быть связано как со старением, так и с развитием изменений в сердце, например с дилатацией левого предсердия. Соответственно у них повышается риск развития тромбоэмболических осложнений и смертности. Семейным МП называют случаи изолированного МП в семьях. Семейное МП следует отличать от МП, причинами которых являются другие генетические заболевания, например семейные кардиомиопатии. О неклапанномМП говорят применительно к случаям тахиаритмии у больных без ревматического порока митрального клапана, а также у больных, у которых не выполнялись протезирование или пластика клапана сердца. Таблица 1. Рандомизированные исследования, в которых у больных с МП сравнялись два подхода - контроль за частотой желудочкового ритма и контроль за предсердным ритмом Исследование Число больных Длительность наблюдения, годы Больные на синусовом ритме* Клинические события (абс.) инсульт/эмболии смерть контроль за частотой контроль за ритмом контроль за частотой контроль за ритмом AFFIRM (2002) 4060 3,5 35% vs 63% (через 5 лет) 88/2027 93/2033 310/2027 356/2033 RACE (2002) 522 2,3 10% vs 39% (через 2,3 лет) 7/256 16/266 18/256 18/266 PIAF (2000) 252 1 10% vs 56% (через 1 год) 0/125 2/127 2/125 1/127 STAF (2003) 500 1,6 11% vs 26% (через 2 года) 2/100 5/100 8/100 4/100 HOT CAFГ (2004) 205 1,7 НД vs 64% 1/101 3/104 1/101 3/104 Всего... 98/2609 119/2630 339/2609 382/2630 (3,8%) (4,5%) (13,0%) (14,5%) Примечание. * Сравнение между группами контроля частоты и контроля ритма. НД - нет данных. Таблица 2. Частота всех изучавшихся неблагоприятных событий в зависимости от используемого подхода к лечению больных с МП, пола и наличия или отсутствия артериальной гипертензии Подгруппа Контроль за частотой Контроль за ритмом Абсолютные различия (95% ДИ) Все больные 44/256 (17,2%) 60/266 (22,6%) -5,4 (от -11,0 до +0,4) Мужчины 34/161 (21,1%) 29/169 (6,8%) +3,9 (от -3,2 до +11,1) Женщины 10/95 (10,5%) 31/97 (32,0%) -21,5 (от -30,8 до -12,1) Больные с нормальным АД 25/146 (17,1%) 15/120 (12,5%) +4,6 (от -2,5 до +11,8) Больные артериальной гипертензией 19/110 (17,3%) 45/146 (30,8%) -13,5 (от -22,2 до -4,9) Таблица 3. Частота изучавшихся неблагоприятных событий и их отдельных компонентов в зависимости от используемого подхода к лечению больных с МП и пола (в %) Изучавшиеся события Мужчины Женщины контроль за частотой контроль за ритмом абсолютные различия контроль за частотой контроль за ритмом абсолютные различия Любые неблагоприятные события 21,1 17,2 +4,0 (от -4,0 до +11,9) 10,5 32,6 -21,4 (от -32,3 до -10,5) Смерть от сердечно-сосудистых причин 9,3 4,7 +4,6 (от -0,2 до +9,4) 3,2 10,3 -7,2 (от -13,3 до -1,0) Сердечная недостаточность 5,0 3,6 +1,4 (от -2,3 до +5,2) 1,1 6,2 -5,1 (от -9,6 до -0,6) Тромбоэмболические осложнения 7,5 5,9 +1,5 (от -3,2 до +6,2) 2,1 11,3 -9,2 (от -15,5 до -3,1) Кровотечение 6,2 4,7 +1,5 (от -2,8 до +5,7) 2,1 1,0 +1,1 (от -1,9 до +4,1) Серьезные побочные эффекты ААП 1,2 1,8 -0,5 (от -2,8 до +1,7) - 9,3 -9,3 (от -14,4 до -4,2) Имплантация электрокардиостимулятора 0,6 1,8 -1,2 (от -3,1 до +0,8) 2,1 5,2 -3,0 (от -7,6 до +1,5) Таблица 4. Классификация ААП E.Vaughan Williams (1984, с изменениями) Подкласс IA Аймалин (гилуритмал)* Дизопирамид Прокаинамид (новокаинамид) Хинидин Подкласс IВ Лидокаин Мексилетин Подкласс IС Лаппаконит (аллапинин)* Морицизин (этмозин)* Пропафенон Флекаинид Этацизин* Класс II b-Адреноблокаторы (например, пропранолол) Класс III Азимилид* Амиодарон Бретилий Дофетилид Дронедарон* Ибутилид Нибентан* Соталол Класс IV Антагонисты кальция (например, верапамил и дилтиазем) * ААП, которые не упомянуты в оригинальной таблице, но которые доступны в России. Формы МП Таблица 5. Рекомендации по фармакологической кардиоверсии МП при длительности эпизода не более 7 дней* Препарат Путь введения Класс рекомендаций Уровень доказательности ААП с доказанной эффективностью Дофетилид Внутрь I А Ибутилид Внутривенно I А Пропафенон Внутрь или внутривенно I А Флекаинид Внутрь или внутривенно I А Амиодарон Внутрь или внутривенно IIa А ААП, которые менее эффективны или с недостаточно изученной эффективностью Дизопирамид Внутривенно IIb В Прокаинамид Внутривенно IIb В Хинидин Внутрь IIb В ААП, которые не следует назначать Дигоксин Внутрь или внутривенно III A Соталол Внутрь или внутривенно III A * Внутри рекомендации каждого класса ААП перечислены в порядке русского алфавита. Таблица 6. Рекомендации по фармакологической кардиоверсии МП при длительности эпизода более 7 дней* Препарат Путь введения Класс рекомендаций Уровень доказательности ААП с доказанной эффективностью Дофетилид Внутрь I А Амиодарон Внутрь или внутривенно IIa А Ибутилид Внутривенно IIa А ААП, которые менее эффективны или с недостаточно изученной эффективностью Дизопирамид Внутривенно IIb В Прокаинамид Внутривенно IIb С Пропафенон Внутрь или внутривенно IIb В Флекаинид Внутрь IIb В Хинидин Внутрь IIb В ААП, которые не следует назначать Дигоксин Внутрь или внутривенно III С Соталол Внутрь или внутривенно II A * Внутри рекомендации каждого класса ААП перечислены в порядке русского алфавита. Основные цели лечения МП Не вызывает сомнений, что МП оказывает неблагоприятное влияние на гемодинамику и отдаленный прогноз. При высокой частоте желудочкового ритма МП вызывает клинические симптомы, особенно при физической нагрузке, и ухудшает качество жизни. МП является одним из основных факторов риска развития мозгового инсульта и других тромбоэмболических осложнений и служит основанием для повторных госпитализаций. Учитывая эти и другие обстоятельства, долгое время считалось, что восстановление и сохранение синусового ритма является желательным у всех больных с МП. Традиционные представления о целесообразности восстановления и сохранения синусового ритма нашли отражение в Рекомендациях экспертов АКК-ААС-ЕОК по лечению больных с МП, опубликованных в 2001 г. В них говорилось, что в лечении больных с МП основными задачами являются лечение самой аритмии и профилактика тромбоэмболических осложнений. В новом варианте рекомендации основными целями лечения больных с МП объявлены 3:1) контроль за частотой желудочкового ритма; 2) профилактика тромбоэмболий и 3) лечение самой аритмии. Пересмотреть цели лечения МП экспертов АКК-ААС-ЕОК заставили результаты 5 рандомизированных исследований, которые были выполнены в начале ХХI века. В этих клинических исследованиях сравнивались эффективность и безопасность 2 основных подходов к длительному лечению МП - подхода, направленного на коррекцию аритмии сердца, и подхода, направленного всего лишь на контроль за частотой желудочкового ритма. В 4 из этих исследований включали больных с персистирующим МП (длительностью от 7 дней до 1-2 лет). В исследование AFFIRM включали больных как с персистирующим МП (более 69%), так и пароксимальным МП (длительностью от 6 ч и до 6 мес). Примерно в 50-60% случаев причиной МП была артериальная гипертензия, в 20-40% - ишемическая болезнь сердца (ИБС), в 10-15% - клапанные пороки сердца. В 10-20% случаев имело место изолированное МП. Стратегия, направленная на контроль за аритмией, предусматривала повторные фармакологические или электрические кардиоверсии по поводу персистирующего МП. Для поддержания синусового ритма использовали различные антиаритмические препараты (ААП) IA, IC и III классов. Стратегия, направленная на контроль за частотой желудочкового ритма, предусматривала поддержание частоты желудочкового ритма на уровне менее 80-100 в 1 мин в покое с помощью b-адреноблокаторов, сердечных гликозидов и (или) кардиоселективных антагонистов кальция типа верапамила и дилтиазема, а также назначение непрямых антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений. Анализ результатов 5 рандомизированных исследований не выявил существенных различий в качестве жизни больных, у которых предпринимались повторные попытки восстановить и поддерживать синусовый ритм, и больных, у которых пытались всего лишь контролировать частоту желудочкового ритма. Лишь в 2 исследованиях наблюдали лучшую переносимость физических нагрузок в группе больных, в которых пытались контролировать МП. Что касается клинически значимых событий, то не было существенных различий в их частоте между больными, у которых предпринимались попытки контролировать МП, и больными, у которых ограничивались лишь контролем за частотой желудочкового ритма (табл. 1). Как можно видеть, несмотря на попытки контролировать предсердный ритм у больных с МП с помощью повторных фармакологических и (или) электрических кардиоверсий, синусовый ритм к концу исследования удавалось поддерживать лишь примерно у половины больных (от 26 до 63%). С другой стороны, синусовый ритм восстановился в результате спонтанной конверсии у 10-35% больных с МП, у которых пытались всего лишь контролировать частоту желудочкового ритма (см. табл. 1). Но главное даже не в безуспешности попыток поддерживать синусовый ритм у больных с помощью повторных кардиоверсий и профилактической антиаритмической терапии. Главное заключается в том, что все эти попытки не снижают повышенного риска развития инсульта (и других тромбоэмболических осложнений) и не улучшают отдаленного прогноза жизни. По данным метаанализа, выполненного L.Testa и соавт. (2005 г.), стратегия, направленная на контроль за частотой желудочкового ритма, сопровождалась достоверным снижением общего числа случаев смерти и тромбоэмболического инсульта (отношение шансов 0,85; 95% доверительный интервал - ДИ - от 0,73 до 0,98; p=0,03). Частота отдельных конечных точек, включая большие кровотечения и системные эмболии, при этом не снижалась. Так, отношение шансов для случаев смерти составило 0,87 (95% ДИ от 0,74 до 1,02; p=0,09) и для тромбоэмболического инсульта - 0,80 (95% ДИ от 0,60 до 1,07; p=0,14). В исследовании RACE (2002, 2005 гг.) оценивалась общая частота неблагоприятных событий (смерть от сердечно-сосудистых причин, сердечная недостаточность (СН), тромбоэмболические осложнения, кровотечения, имплантация электрокардиостимулятора и серьезные побочные эффекты, антиаритмические препараты - ААП) у 522 больных с МП при использовании 2 различных подходов - контроль за частотой желудочкового ритма и контроль за предсердным ритмом. Обнаружено, что эффективность и безопасность изучавшихся подходов к лечению больных с МП неодинакова у мужчин и женщин. У мужчин, а также больных с нормальным уровнем артериального давления (АД) оптимальной оказалась стратегия, направленная на контроль за аритмией, которая сопровождалась уменьшением комбинированных конечных точек, смертности и тромбоэмболических осложнений по сравнению со стратегией, направленной на контроль за частотой желудочкового ритма (табл. 2). У мужчин стратегия, направленная на контроль за аритмией, не увеличивала риска кровотечений и осложнений антиаритмической терапии (табл. 3). Иное дело женщины и больные артериальной гипертензией, у которых стратегия, направленная на подавление МП, сопровождалась значительным увеличением частоты неблагоприятных событий (см. табл. 2). Так, у женщин стратегия, направленная на контроль за аритмией, сопровождалась достоверным увеличением смертности от сердечно-сосудистых причин, случаев СН и тромбоэмболических осложнений, а также серьезных осложнений от применения ААП по сравнению со стратегией, направленной на контроль за частотой желудочкового ритма (см. табл. 3). Следовательно, в отличие от мужчин у женщин с МП оптимальным можно считать подход, направленный всего лишь на контроль за частотой желудочкового ритма. Стратегия, направленная на контроль за частотой желудочкового ритма, представляется также наиболее оправданной у больных с высоким риском развития побочных эффектов ААП, которые в настоящее время используются для кардиоверсии при персистирующем МП и (или) поддержания синусового ритма после кардиоверсии, к которым относятся больные с СН (или систолической дисфункцией левого желудочка), дисфункцией синусового узла или нарушениями АВ-проводимости и т.д. С другой стороны, кроме мужчин, стратегия, направленная на контроль за аритмией, может быть оправданной при изолированном МП и у больных с противопоказаниями к длительной терапии непрямыми антикоагулянтами. Так или иначе, но выбор подхода к длительному лечению больных с МП должен быть индивидуальным, а не основываться на результатах рандомизированных исследований, поскольку в каждом конкретном случае течение МП и эффективность и безопасность ААП заранее предсказать невозможно. По мнению экспертов АКК-ААС-ЕОК, у каждого больного с персистирующим МП стоит предпринять хотя бы одну попытку восстановить синусовый ритм с помощью фармакологической или электрической кардиоверсии. Контроль за сердечным ритмом во время МП В соответствии с пересмотром подходов к длительному лечению МП в Рекомендациях экспертов АКК-ААС-ЕОК (2006 г.) первостепенной целью лечения считается контроль за частотой желудочного ритма во время МП. В острой ситуации для контроля за частотой сердечных сокращений (ЧСС) рекомендуется использовать внутривенное введение b-адреноблокаторов (эсмолол, метопролол, пропранолол) или кардиоселективных антагонистов кальция типа верапамила или дилтиазема. У больных с дополнительными АВ-проводящими путями назначают амиодарон (150 мг за 10 мг внутривенно, затем в виде инфузии). У больных с СН, но без дополнительных путей для контроля за ЧСС во время МП используют дигоксин (0,25 мг каждые 2 ч до суммарной дозы 1,5 мг) или амиодарон. У больных с синдромом ВПУ для контроля за ЧСС не следует использовать внутривенное введение сердечных гликозидов или кардиоселективных антагонистов кальция, которые могут привести к парадоксальному увеличению частоты желудочкового ритма. Вне острой ситуации и для длительной поддерживающей терапии рекомендуется применять b-адреноблокаторы, верапамил или дилтиазем, к которым иногда можно добавить дигоксин. Дигоксин внутрь (0,125-0,375 мг/сут) в качестве монотерапии рекомендуется для контроля за ЧСС у больных с СН (или систолической дисфункцией левого желудочка) или у больных, ведущих сидячий образ жизни. Если ЧСС у больного с МП не удается контролировать с помощью b-адреноблокаторов, кардиоселективных антагонистов кальция и дигоксина (по отдельности или в комбинации друг с другом), можно назначить амиодарон. В некоторых случаях для контроля за ЧСС выполняют катетерную радиочастотную абляцию АВ-узла. Наиболее полезна она у больных с выраженной симптоматикой или тахикардия-опосредованной кардиомиопатией, у которых быстрый желудочковый ритм по время МП не удается адекватно контролировать с помощью лекарственных препаратов с антиаритмическим или отрицательным хронотропным действием. Контроль за частотой желудочкового ритма во время МП предполагает поддержание частоты желудочкового ритма в диапазоне от 60 до 80 в 1 мин в покое и от 90 до 115 в 1 мин при умеренной физической активности (например, во время пробы с 6-минутной ходьбой). Профилактика тромбоэмболий По мнению экспертов АКК-ААС-ЕОК, антитромботическую терапию должны получать все больные с МП (за исключением больных с изолированным МП или противопоказаниями) для профилактики тромбоэмболических осложнений. У больных с умеренным или высоким риском антитромботическими препаратами первого ряда являются непрямые антикоагулянты из группы антагонистов витамина К. В большинстве случаев при назначении непрямых антикоагулянтов международный нормализационный индекс (МНИ) необходимо поддерживать в диапазоне от 2 до 3. У больных с низким риском развития тромбоэмболических осложнений или с противопоказаниями к назначению непрямых антикоагулянтов в качестве альтернативы рекомендуется аспирин в дозе 81-325 мг в день. При ТП рекомендуется такая же антитромботическая терапия, как и у больных с МП. Кардиоверсия У больных с персистирующим МП кардиоверсия часто выполняется в плановом порядке. Однако необходимость в кардиоверсии может быть экстренной, например, если тахиаритмия сопровождается острой СН, гипотонией или обострением стенокардии у больного ИБС. В любом случае кардиоверсия сочетается с повышенным риском развития тромбоэмболий, если только до нее не начинают антикоагулянтную терапию. Риск тромбоэмболических осложнений наибольший, если аритмия длится более 48 ч. Восстановления синусового ритма при МП можно достигнуть с помощью лекарств или электрических разрядов. Фармакологическая кардиоверсия более популярна, чем электрическая, поскольку ее выполнить проще. Наиболее эффективна она при эпизодах МП длительностью менее 7 дней. В некоторых случаях фармакологическую кардиоверсию можно даже попытаться выполнить в домашних условиях. К недостаткам фармакологической кардиоверсии относится повышенный риск развития желудочковой тахикардии типа "пируэт" и других серьезных аритмий. Электрическая кардиоверсия более эффективна, чем фармакологическая, однако для нее требуется соответствующая аппаратура и опытный анестезиолог. Фармакологическая кардиоверсия Рекомендации экспертов АКК-ААС-ЕОК, касающиеся фармакологической кардиоверсии при эпизодах МП небольшой длительности, основываются на результатах небольших исследований, в которые антиаритмические препараты назначали в течение короткого времени с целью восстановления синусового ритма. В этих исследованиях использованы разные критерии включения, препараты в разных дозах, различными были временные интервалы от начала пароксизма до начала лечения, сроки наблюдения за результатами лечения. При разработке рекомендаций эксперты АКК-ААС-ЕОК исходили главным образом из результатов плацебо-контролируемых исследований, однако принимались во внимание также исследования, в которых больным контрольной группы назначался другой антиаритмический препарат. Действие некоторых ААП начинается не сразу, и поэтому кардиоверсия может происходить лишь спустя несколько дней после начала терапии. В ряде исследований ААП лишь укорачивали интервал до кардиоверсии по сравнению с плацебо, однако не влияли на долю больных, у которых синусовый ритм сохранялся через 24 ч. Фармакологическая кардиоверсия может ускорять восстановление синусового ритма у больных с недавно возникшим эпизодом МП, однако эффективность ААП может быть ненамного выше, чем при назначении плацебо, если эффект терапии оценивать через 24-48 ч. У больных с персистирующим МП ААП намного менее эффективно восстанавливают синусовый ритм, чем при недавно возникшем эпизоде, а некоторые ААП вообще неэффективны. Во многие исследования по лечению МП наряду с больными с МП зачем-то включали также больных с ТП. Между тем известно, что ААП различаются по эффективности в восстановлении синусового ритма при МП и ТП. Дозы, путь и скорость введения АПП могут оказать влияние на их эффективность; поэтому по возможности они принимались во внимание при разработке настоящих рекомендаций. ААП, которые используются для кардиоверсии и поддержания синусового ритма, обычно классифицируют в соответствии с классификацией, которая первоначально была предложена E.Vaughan Williams (1984 г.). Согласно этой классификации различают 4 класса ААП, причем внутри 1-го класса выделяют 3 подкласса (табл. 4). Эксперты АКК-ААС-ЕОК дают разные рекомендации по фармакологической кардиоверсии в зависимости от длительности эпизода МП. В 2006 г. при длительности эпизода МП не более 7 дней они рекомендуют использовать такие ААП, как дофетилид, ибутилид, пропафенон, флекаинид и амиодарон (табл. 5). В Рекомендациях 2001 г. эффективным считался также хинидин, который в 2006 г. почему-то отнесли к категории ААП с меньшей или недоказанной эффективностью. В Рекомендациях 2001 г. дизопирамид вообще не упоминался среди ААП для кардиоверсии при МП, а дигоксин, прокаинамид и соталол относились к категории ААП с меньшей или недоказанной эффективностью. С 2001 г. новых данных, касающихся эффективности дигоксина, прокаинамида и соталола при МП, не появилось, но в Рекомендациях 2006 г. эти ААП отнесены к разным категориям средств для кардиоверсии при МП. В 2001 г. эксперты АКК-ААС- ЕОК сомневались в эффективности прокаинамида при внутривенном введении у больных с МП, хотя при непрямом сравнении он никак не менее эффективен при МП, чем ибутилид. В 2006 г., несмотря на отсутствие новых доказательств, уровень доказательности для прокаинамида повышен с С до В (см. табл. 5). Эксперты АКК-ААС-ЕОК считают, что использование дигоксина и соталола для кардиоверсии при МП может быть вредным. Эксперты АКК-ААС-ЕОК не упоминают такие отечественные ААП, как нибентан (внутривенно) и этацизин (внутрь и внутривенно), которые в России считаются эффективными при МП. Правда, эффективность и безопасность ни нибентана, ни этацизина в рандомизированных исследованиях не изучены. Для восстановления синусового ритма у больных с длительностью эпизода МП более 7 дней эксперты АКК-ААС-ЕОК рекомендуют лишь такие ААП, как дофетилид, амиодарон и ибутилид (табл. 6). Пропафенон, флекаинид и хинидин, которые в 2001 г. считались эффективными, в 2006 г. почему-то отнесены к категории ААП с меньшей или недоказанной эффективностью, хотя за прошедшие 5 лет никаких новых данных, касающихся их эффективности при МП, не появилось. Обсуждая вопрос о фармакологической кардиоверсии, часто приходится решать, начинать ли антиаритмическую терапию в стационаре или в амбулаторных условиях. Ответ на этот вопрос зависит от того, насколько высок риск развития серьезных побочных эффектов, включая желудочковую тахикардию типа "пируэт". Практически во всех исследованиях фармакологическую кардиоверсию выполняли в условиях стационара. Лишь в нескольких исследованиях терапию низкими дозами амиодарона начинали в амбулаторных условиях. Эксперты АКК-ААС-ЕОК считают, что терапию дизопирамидом, дофетилидом, прокаинамидом и хинидином с целью кардиоверсии при МП не следует начинать вне стационара. Вне стационара допускается прием разовой дозы пропафенона или флекаинида внутрь ("таблетка в кармане") для прекращения персистирующего МП в тех случаях, когда безопасность этих ААП установлена в стационаре и у больного нет дисфункции синусового или АВ-узла, блокады ножек пучка Гиса, удлинения интервала QT, синдрома Бругада или структурного заболевания сердца. С той же целью, по-видимому, может применяться отечественный препарат ААП этацизин, который, как и пропафенон и флекаинид, относится к подклассу IС ААП (см. табл. 4). Назначение амиодарона в амбулаторных условиях может быть полезным у больных с пароксизмальным или персистирующим МП, если не требуется быстрое восстановление синусового ритма. Электрическая кардиоверсия Кардиоверсия с использованием постоянного тока предполагает доставку электрического разряда, синхронизированного с собственной электрической активностью сердца больного (обычно в зависимости от зубца R на ЭКГ. Электрическая кардиоверсия выполняется у больного под общим наркозом, чтобы предотвратить боль, возникающую в момент электрического разряда. Лучше использовать препараты для кратковременного наркоза или седативные препараты, поскольку после кардиоверсии больной должен быстро прийти в сознание. Электрический разряд синхронизируют с зубцом R на ЭКГ. Начальный разряд для лечения МП составляет не менее 200 Дж. Мощность последующих разрядов повышают на 100 Дж до тех пор, пока не достигнута максимальная мощность в 400 Дж. Чтобы свести к минимуму повреждение миокарда, интервал между последовательными разрядами должен быть не менее 1 мин. Поддержание синусового ритма после кардиоверсии Поддержание синусового ритма имеет важное значение у больных как с пароксизмальным, так и с персистирующим МП, поскольку раньше или позже у большинства больных наступает рецидив МП. У многих больных профилактическая антиаритмическая терапия, направленная на поддержание синусового ритма после кардиоверсии, ослабляет симптоматику, улучшает физическую работоспособность и гемодинамику и предотращает развитие тахикардия-опосредованной кардиомиопатии. Однако, как указывалось выше, нет доказательств, что стратегия, направленная на подавление МП, улучшает отдаленный прогноз у больных с МП. По этой причине выбор профилактической антиаритмической терапии для поддержания синусового ритма после кардиоверсии у больных с МП является трудной задачей. Для поддержания синусового ритма у больных с МП эксперты АКК-ААС-ЕОК рекомендуют использовать амиодарон, дизопирамид, дофетилид, пропафенон, соталол и флекаинид. Прокаинамид и хинидин больше не упоминаются среди ААП для поддержания синусового ритма. И это несмотря на то, что в двух крупных многоцентровых плацебо-контролируемых исследованиях PAFAC (2004 г.) и SOPAT (2004 г.) показано, что хинидин в комбинации с верапамилом эффективно предотвращает рецидивы МП и не уступает соталолу ни по эффективности, ни по безопасности. Эксперты АКК-ААС-ЕОК рекомендуют использовать пропафенон, соталол и флекаинид у больных без структурного заболевания сердца или с незначительным заболеванием, а также у больных артериальной гипертензией без гипертрофии левого желудочка. При наличии гипертрофии левого желудочка у больных артериальной гипертензией следует использовать амиодарон. При ИБС ААП первого ряда являются дофетилид и соталол, а ААП второго ряда - амиодарон. У больных с СН для поддержания синусового ритма после кардиоверсии рекомендуется использовать амиодарон или дофетилид. Таким образом, подходы к лечению МП значительно изменились за последние 5 лет. Данные, полученные в рандомизированных исследованиях, заставили усомниться в целесообразности широкого использования ставшего традиционным подхода к длительному лечению больных с МП, который заключается в стремлении во что бы то ни стало попыться сохранить синусовый ритм с помощью повторных кардиоверсий и профилактической антиаритмической терапии. Во многих случаях МП вполне может быть оправданным более консервативный подход, направленный всего лишь на контроль за ЧСС.

About the authors

D. V Preobrazhenskiy

S. A Vorontsova

S. A Pataraya

B. A Sidorenko

T. A Andreychenko

V. G Kiktev

References

Supplementary files