Bronkhial'naya astma v pozhilom i starcheskom vozraste

Abstract

Бронхиальная астма (БА) является заболеванием, которым страдают около 300 млн людей в различных странах мира. Ее распространенность в пожилом (65-74 года) и старческом (75 лет и старше) возрасте составляет от 2,5 до 8,4%. По нашим данным, в Санкт-Петербурге этим заболеванием страдают 4,2% мужчин и 7,8% женщин старше 60 лет. БА часто встречается у больных пожилого возраста и имеет важные особенности течения. Пожилые пациенты имеют низкое качество жизни, более часто госпитализируются и умирают. Трудности выявления БА обусловлены мультиморбизмом и снижением восприятия больными симптомов болезни. В связи с этим большое значение имеет исследование функции легких с тестом на обратимость обструкции. Показано, что гиподиагностика БА является одной из причин ее неадекватного лечения. Большое значение при ведении больных имеет обучение, учет сопутствующих заболеваний и оценка возможного влияния используемых препаратов на их течение.

Full Text

Бронхиальная астма (БА) является заболеванием, которым страдают около 300 млн людей в различных странах мира [7]. Ее распространенность в пожилом (65-74 года) и старческом (75 лет и старше) возрасте составляет от 2,5 до 8,4% [10, 40, 41]. По нашим данным, в Санкт-Петербурге этим заболеванием страдают 4,2% мужчин и 7,8% женщин старше 60 лет [2]. В большинстве случаев БА начинается в детском, молодом или среднем возрасте, у меньшего числа больных ее симптомы появляются в пожилом (в 3% случаев) и старческом (~ в 1%) возрасте (поздняя астма) [9, 11, 40]. Риск смерти у пожилых пациентов с астмой выше, чем у молодых [10, 32]. Среди 180 000 больных, умирающих ежегодно в мире от БА, преобладают люди старше 65 лет. Как правило, большая часть смертей обусловлена неадекватным длительным лечением астмы и ошибками при оказании неотложной помощи при развитии обострений [7, 10]. Диагностика БА у больных пожилого и старческого возраста часто затруднена. Более чем у половины пациентов это заболевание диагностируется поздно или не диагностируется совсем [9, 11-13] (табл. 1). Социальная изоляция больных может приводить к депрессии и отказу от медицинской помощи. Восприятие симптомов БА у пациентов пожилого возраста часто снижено [39], что, вероятно, связано со снижением у них чувствительности инспираторных (главным образом диафрагмальных) проприорецепторов к изменениям объема легких, хеморецепторов к гипоксии, а также нарушениям ощущения увеличенной респираторной нагрузки [3, 40]. Пароксизмальная одышка, приступообразный кашель, стеснение в грудной клетке, свистящее дыхание нередко воспринимаются самим больным и лечащим врачом как признаки старения или других заболеваний (табл. 2). Более чем у 60% пациентов отсутствуют классические приступы экспираторного удушья [1]. Почти 75% больных БА пожилого возраста имеют хотя бы одно сопутствующее хроническое заболевание [4]. Наиболее часто встречаются ИБС, артериальная гипертензия, катаракта, остеопороз, респираторные инфекции [35]. Сопутствующие болезни часто видоизменяют клиническую картину астмы. Большое значение для постановки правильного диагноза имеет тщательно собранный анамнез болезни и жизни пациента. Следует обращать внимание на возраст начала заболевания, причину появления его первых симптомов, характер течения, отягощенную наследственность, профессиональный и аллергологический анамнез, курение, прием лекарственных препаратов по поводу сопутствующих заболеваний (табл. 3). В связи с трудностью интерпретации клинических симптомов при постановке диагноза большое значение имеют результаты объективного обследования, позволяющие установить наличие признаков бронхиальной обструкции, гиперинфляции легких, сопутствующие заболевания и оценить их выраженность. К обязательным методам исследования относится спирография с тестом на обратимость обструкции. Признаками нарушения бронхиальной проходимости является снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1<80% от должного) и соотношения ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) менее 70%. Обструкция является обратимой, если через 15- 45 мин после ингаляции бронхолитика наблюдается прирост ОФВ1 не менее чем на 12% (или на 200 мл и более) по сравнению с исходным. В связи с тем что с возрастом у больных снижается чувствительность и число b2-рецепторов дыхательных путей, в качестве бронхолитика у пожилых предпочтительнее использовать комбинацию b2-агониста и холинолитика (беродуал) [40]. При отсутствии обратимости обструкции повторные исследования проводят при последующих визитах больного [15]. Пожилые больные нередко имеют более выраженную, чем у пациентов молодого возраста, бронхиальную обструкцию и меньшую ее обратимость после ингаляции бронхолитика [10, 33]. В ряде случаев это затрудняет дифференциальный диагноз БА и ХОБЛ. Для оценки вариабельности нарушений бронхиальной проходимости используется пикфлоуметрия. Из-за снижения остроты зрения и нарушений памяти ее выполнение пациентами пожилого и старческого возраста может быть затруднено. Кроме обратимости бронхиальной обструкции к дополнительным тестам при дифференциальном диагнозе БА и ХОБЛ относится определение диффузионной способности легких. Показано, что у больных ХОБЛ в отличие от пациентов с БА наблюдается ее снижение [13, 31]. У больных с характерными клиническими симптомами и нормальной функцией легких выявление неспецифической гиперреактивности бронхов (к метахолину, гистамину, дозированной физической нагрузке и др.) позволяет подтвердить диагноз БА. При анализе результатов бронхопровокационных тестов важно помнить, что наряду с высокой чувствительностью они имеют ограниченную специфичность. Следует учитывать, что гиперреактивность бронхов встречается не только у пациентов с БА, но и у здоровых людей в пожилом возрасте, курильщиков, больных ХОБЛ и аллергическим ринитом [15, 40], т. е. ее наличие не позволяет дифференцировать астму и другие заболевания органов дыхания. Для подтверждения диагноза БА в ряде случаев используют цитологический анализ спонтанно выделяемой или индуцированной ингаляциями гипертонического раствора мокроты и концентрацию неинвазивных маркеров воспаления в выдыхаемом воздухе (оксида азота и др.). Установлено, что эозинофилия мокроты и уровень оксида азота могут использоваться для подбора терапии у больных БА, хотя их значение для диагностики этого заболевания требует дальнейших исследований [17, 34]. Аллергологическое обследование пациентов важно для оценки роли экзогенных аллергенов в развитии астмы. Считается, что они менее значимы в пожилом возрасте, чем у молодых. Вместе с тем установлена тесная связь между уровнем иммуноглобулина E (IgЕ) сыворотки и распространенностью БА у людей старше 60 лет [8]. У 51- 75% больных старше 65 лет имеется гиперчувствительность как минимум к одному аллергену [1, 18]. Наиболее часто выявляется сенсибилизация к клещам домашней пыли, аллергенам кошек и тараканов [24]. Эти данные свидетельствуют о важной роли аллергологического обследования (анамнез, кожные пробы, определение аллерген-специфических IgE в крови, провокационных тестов) у больных пожилого возраста для выявления возможных триггеров обострений астмы и их элиминации. Для диагностики сопутствующих заболеваний (см. табл. 2) у больных пожилого и старческого возраста должны выполняться клинический анализ крови, рентгенологическое исследование органов грудной полости и придаточных пазух носа, электрокардиограмма, по показаниям - эхокардиография [40]. Особенность БА у пожилых заключается в том, что она увеличивает риск госпитализации (в 2 раза и более), значительно снижает качество жизни пациентов и может явиться причиной летального исхода [21, 32]. Целью лечения астмы в пожилом возрасте является достижение и поддержание контроля симптомов, нормального уровня активности, включая физическую нагрузку, нормальных показателей функции легких, предупреждение обострений, побочных эффектов лекарственных препаратов и летальности [15]. Большое значение имеет обучение больных и членов их семей. Каждый пациент должен иметь письменный план лечения. При встрече с больным необходимо оценивать выраженность симптомов его болезни, используемые лекарственные препараты, выполнение рекомендаций по элиминации триггеров обострений и результаты пикфлоуметрии. Фармакотерапия предусматривает использование лекарственных средств для длительного контроля астмы и быстрого купирования ее симптомов [15]. При лечении пожилых больных среди препаратов первой группы ведущее место отводится ингаляционным глюкокортикоидам (ИГКС), чувствительность к которым в отличие от кромонов и антилейкотриеновых препаратов с возрастом не снижается. Противовоспалительные средства показаны, если больной использует бронхолитики быстрого действия 2 раз и более в неделю [15, 16]. Таблица 1. Возможные причины гиподиагностики БА в пожилом и старческом возрасте (по [32], c дополнениями) Больной Врач Депрессия Социальная изоляция Нарушения памяти и интеллекта Восприятие симптомов астмы как признака старения Сопутствующие заболевания Снижение восприятия одышки и бронхоконстрикции Неправильное представление о том, что астма не начинается в пожилом и старческом возрасте Восприятие симптомов астмы как проявления старения больного Недооценка одышки из-за ограничения физической активности пациента Сопутствующие заболевания Трудности исследования функции легких Таблица 2. Наиболее частые причины респираторных симптомов у больных пожилого и старческого возраста (по [10, 32], с дополнениями) Системы органов Нозологические формы Заболевания дыхательной системы Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Вторичные бронхоэктазы Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии Карцинома бронха Плевральный выпот Заболевания сердечно-сосудистой системы Ишемическая болезнь сердца (ИБС) Левожелудочковая сердечная недостаточность Нарушения сердечного ритма Пороки сердца Кардиомиопатии Заболевания перикарда Заболевания крови Анемии Заболевания пищеварительной системы Гастроэзофагеальный рефлюкс Заболевания верхних дыхательных путей Ринит, синусит Заболевания нервной системы Болезни сосудов головного мозга Таблица 3. Сопутствующие заболевания и лекарственные препараты для их лечения, которые могут ухудшать течение БА у больных пожилого и старческого возраста [32] Заболевания Препараты Артериальная гипертензия и ИБС b-Блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента Глаукома Топические b-блокаторы (тимолол) Заболевания позвоночника и суставов Нестероидные противовоспалительные препараты Таблица 4. Наиболее частые побочные эффекты препаратов для лечения БА у больных пожилого и старческого возраста (по [32, 38] c дополнениями) Препараты Побочные эффекты b2-Агонисты Аритмии, тремор, артериальная гипертензия, гипокалиемия Теофиллины Тремор, нарушения сна, аритмии, прогрессирование гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Системные глюкокортикоиды Прогрессирование остеопороза, артериальная гипертензия, сахарный диабет, фибрилляция предсердий ИГКС уменьшают выраженность симптомов БА, повышают качество жизни больных, улучшают бронхиальную проходимость и гиперреактивность бронхов, предупреждают развитие обострений, снижают частоту госпитализаций и летальность [30, 36, 37]. Наиболее частыми побочными эффектами у больных пожилого возраста являются осиплость голоса, кандидоз полости рта и кровоточивость кожи. Высокие дозы ИГКС могут способствовать прогрессированию имеющегося в пожилом возрасте остеопороза. Для их профилактики больной должен полоскать рот водой после каждой ингаляции ИГКС. Предупреждают развитие побочных эффектов использование спейсеров большого объема и порошковых ингаляторов (Турбухалера и др.). Больные, получающие высокие дозы ИГКС, должны принимать препараты кальция, витамин D3 и бифосфонаты для профилактики и лечения остеопороза [15]. Методом предупреждения побочных эффектов также является использование минимальной дозы ИГКС. Этого позволяет достигнуть их комбинация с b2-агонистами длительного действия (формотеролом, сальметеролом). Совместное применение этих средств у пожилых больных БА обеспечивает более эффективный контроль астмы, снижает частоту госпитализаций и летальных исходов в большей степени, чем монотерапия каждым из препаратов в отдельности [26]. В последние годы созданы фиксированные комбинации сальметерол/флутиказон (серетид) и формотерол/будесонид (симбикорт). Они более удобны, улучшают дисциплину больных и их приверженность лечению, гарантируют прием ИГКС вместе с бронхолитиками [15]. В клинических исследованиях, в которые включались и пациенты пожилого возраста, показана возможность использования симбикорта как для поддерживающей терапии (1-2 ингаляции 1-2 раза в день), так и для купирования симптомов БА "по требованию" [22, 25]. Такой режим дозирования предупреждает развитие обострений, позволяет уменьшить суммарную дозу ИГКС и снижает стоимость лечения [14, 19]. При лечении больных пожилого и старческого возраста, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, необходимо с осторожностью использовать b2-агонисты. Эти препараты следует назначать под контролем уровня артериального давления, частоты пульса, ЭКГ и концентрации калия в сыворотке крови, которая может снижаться [6]. В последние годы убедительно доказано, что b2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол) должны использоваться у больных БА только в сочетании с ИГКС [15]. Не допустима их комбинация с кромонами (кромогликатом и недокромилом натрия) и другими препаратами. Среди лекарственных средств для купирования симптомов астмы у пожилых основное место занимают ингаляционные бронхолитики (b2-агонисты и холинолитики). Прием таблетированных теофиллинов (эуфиллин, теофиллин и др.) и пероральных b2-агонистов (сальбутамол и др.) может приводить к развитию побочных эффектов (табл. 4). Из-за потенциальной токсичности в большинстве случаев они не должны назначаться больным пожилого и старческого возраста [10, 32, 40]. При недостаточной бронхолитической активности b2-адреномиметиков быстрого действия (сальбутамол и др.) их сочетают с холинолитиками (беродуал). Большое значение у пациентов пожилого и старческого возраста имеет выбор ингаляционного дозирующего устройства. Установлено, что вероятность ошибок при использовании ингаляторов увеличивается с возрастом пациента, при отсутствии его обучения и инструкций по применению [27]. Нередко из-за артрита, тремора и других неврологических расстройств у пожилых возникают нарушения координации движений, и они не могут правильно применять обычные дозированные аэрозольные ингаляторы. В этом случае предпочтительны устройства, поступление лекарств из которых активируется вдохом пациента (турбухалер, система "Легкое дыхание" и др.). При неспособности больного пользоваться ими возможно применение небулайзеров для длительного лечения астмы и ее обострений в домашних условиях. Важно, чтобы сам пациент и члены его семьи умели с ними правильно обращаться. Для профилактики респираторных инфекций и снижения летальности от них рекомендуется вакцинация против гриппа (ежегодно) и введение поливалентной пневмококковой вакцины (в возрасте старше 65 лет) [10]. К сожалению, неправильное лечение БА является частой проблемой у больных пожилого и старческого возраста. В нескольких исследованиях показано, что 39% пациентов не получают никакой терапии и лишь 21- 22% используют ИГКС [11, 23]. Отсутствие их назначений было более частым в группе больных, которые наблюдались врачами общей практики и семейными врачами, по сравнению с теми, кто лечился у пульмонологов и аллергологов [29]. У пожилых женщин приверженность лечению составляла 57% при легком, 55% при среднетяжелом и 32% при тяжелом течении астмы [5]. Многие пациенты пожилого и старческого возраста сообщали о проблемах во время общения с врачами [32]. Таким образом, БА часто встречается у больных пожилого возраста и имеет важные особенности течения. Пожилые пациенты имеют низкое качество жизни, более часто госпитализируются и умирают. Трудности выявления БА обусловлены мультиморбизмом и снижением восприятия больными симптомов болезни. В связи с этим большое значение имеет исследование функции легких с тестом на обратимость обструкции. Показано, что гиподиагностика БА является одной из причин ее неадекватного лечения [11, 32]. Большое значение при ведении больных имеет обучение, учет сопутствующих заболеваний и оценка возможного влияния используемых препаратов на их течение.