Lechenie arterial'noy gipertonii v usloviyakh polikliniki: klinicheskaya i ekonomicheskaya effektivnost'

Full Text

Артериальная гипертония (АГ) – одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Эпидемиологические данные исследований, проведенных в России в течение последних 20 лет, свидетельствуют о том, что АГ выявлена у 39,2% мужчин и у 41,1% женщин. АГ является одной из основных причин преждевременной инвалидности, смертности, а также фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, терапия которых требует значительных затрат. У лиц с высоким артериальным давлением (АД) в 3–4 раза чаще развивается ишемическая болезнь сердца (ИБС) и в 7 раз – нарушение мозгового кровообращения. Россия занимает 2-е место среди стран мира по частоте нарушений мозгового кровообращения, которые в 70% случаев возникают у больных АГ. Данные о контроле АГ показывают, что существующие стратегии диагностики и лечения АГ далеки от оптимальных. В России только 37,1% мужчин и 58,9% женщин знают о наличии у них АГ, из них лечатся 21,6% мужчин и 45,7% женщин и только 5,7% мужчин и 17,5% женщин – эффективно (С.А.Шальнова и соавт., 2001). К сожалению, в том числе это связано и с несоответствием назначаемых антигипертензивных медикаментов положениям Российских рекомендаций по лечению АГ. Анализ данных литературы позволяет сделать вывод о том, что определение экономической эффективности лечения АГ является одной из важных задач современной кардиологии. Это обусловлено высокой частотой серьезных сердечно-сосудистых осложнений АГ (прежде всего инфаркта миокарда – ИМ и инсульта), лечение которых требует больших денежных затрат, одновременным назначением неоправданно большого количества препаратов (полипрагмазия), появлением множества новых лекарственных средств (ЛС), дорогостоящих медицинских технологий, повышением стоимости медицинских услуг. В связи с этим возникает проблема относительной ограниченности денежных средств, выделяемых на здравоохранение, что имеет особое значение для России. В этой ситуации используют показатели экономической оценки эффективности лечения, которые позволяют в конкретном клиническом случае выбрать наиболее оптимальный вид лечения с учетом его эффективности. Экономическая оценка эффективности состоит в определении ряда критериев (увеличение продолжительности жизни, улучшение ее качества, экономия денежных средств, а также получение прямой экономической прибыли), использование которых позволяет доказательно обосновать наиболее оптимальные схемы лечения того или иного заболевания. В последние годы расходы на лекарственное обеспечение населения увеличились во всех индустриальных странах в результате появления более дорогостоящих и качественных методов и схем лечения, с одной стороны, старения населения – с другой. Отсюда следует, что затраты на медикаментозное лечение должны быть оправданы снижением инвалидизации, летальности, уменьшением числа осложнений и сроков госпитализации. Следовательно, обеспечение рационального подхода к выбору лекарственной терапии, эффективная, правильно назначенная антигипертензивная терапия, ее соответствие принятым стандартам качества лечения, разработка четких и научно обоснованных критериев использования препаратов, улучшение качества жизни (КЖ) пациентов при снижении экономических затрат на лекарственное обеспечение остается важной государственной задачей. Установлено, что 2/3 пациентов с АГ имеют сопутствующую ИБС (стенокардию и/или постинфарктный кардиосклероз). В такой клинической ситуации препаратами, обязательными к назначению согласно рекомендациям, являются b-блокаторы. Однако в реальной практике их назначают не более чем половине пациентов с сочетанием АГ и ИБС. Нами изучена клиническая и экономическая эффективность лечения больных с сочетанием АГ и ИБС в условиях реальной поликлинической практики в Москве. Под наблюдением находились 72 пациента (28 мужчин, 44 женщины) в возрасте 48–76 лет (средний возраст 61,5±9,5 года) с нелеченой или неадекватно леченной эссенциальной АГ I–III степени и ИБС. Средняя длительность АГ составила 18,3±6,1 года. Срок наблюдения составил 1 год. После проведения первого визита пациенты были распределены в 2 группы: 1-ю (контрольная группа) составили больные, которым была назначена антигипертензивная терапия на усмотрение лечащего врача поликлиники, 2-ю (основная группа) – пациенты, у которых в схемах фармакотерапии был включен b-блокатор бисопролол (Конкор) в качестве моно- либо комбинированной терапии. Группы были сопоставимы по демографическим критериям, антропометрическим данным, длительности и степени тяжести АГ. Таблица 1. Количество назначений препаратов в контрольной группе в начале периода наблюдения (n=52) Классы препаратов Количество назначений % от общего количества использования препаратов ИАПФ 35 32,7 b-Адреноблокаторы 29 27,1 Диуретики 23 21,5 Антагонисты кальция 16 14,9 Центральный a2-адреномиметик 3 2,8 Симпатолитики 1 1,0 Всего... 107 100,0 ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Рис. 1. Терапия в контрольной группе в конце периода наблюдения. Рис. 2. Достижение целевого целевого АД в контрольной группе пациентов в конце периода наблюдения. Рис. 3. Терапия в основной группе в конце периода наблюдения. Рис. 4. Достижение целевого уровня АД в основной группе пациентов в конце периода наблюдения. Таблица 2. Клинические и статистические показатели контрольной группы за период наблюдения Показатель Общее количество по группе Среднее количество на одного пациента Вызов скорой помощи 59 1,13 Больничные листы 74 1,42 Дни, проведенные на больничном листе 916 17,6 Визиты к врачу 851 16,4 Госпитализации 30 0,58 Дни госпитализации 574 11,0 Возникшие осложнения АГ: острый инфаркт миокарда 2 0,04 острое нарушение мозгового кровообращения 4 0,08 Таблица 3. Клинические и статистические показатели основной группы за период наблюдения Показатель Общее количество по группе Среднее количество на одного пациента Вызов скорой помощи 0 0 Больничные листы 14 0,7 Дни, проведенные на больничном листе 147 7,35 Визиты к врачу 222 11,1 Госпитализации 1 0,05 Дни госпитализации 32 1,6 Возникшие осложнения: острый инфаркт миокарда 0 0 острое нарушение мозгового кровообращения 0 0 Критериями включения являлись: впервые выявленная эссенциальная АГ с АД³140/90 мм рт. ст., а также ранее установленная АГ с перерывом в фармакотерапии в течение 2 нед и более. Критериями исключения являлись: алкогольная зависимость; психические заболевания или недееспособность; вторичная АГ, а также прогрессирование АГ в течение последнего месяца; острая коронарная и неврологическая патология; стенокардия напряжения III–IV функционального класса (ФК); нарушения проводимости и сердечного ритма; недостаточность кровообращения III–IV ФК по NYHA; аортальный стеноз и билатеральный стеноз почечных артерий; клинически значимые заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, почек, нервной системы в стадии обострения, значительно влияющие на оценку исследуемых параметров; сахарный диабет в стадии декомпенсации; злокачественные и аутоиммунные заболевания; печеночная и почечная недостаточность; тяжелое ожирение; тяжелое расстройство периферического кровообращения. С момента проведения первого визита из 52 пациентов первой группы 15 (28,8%) человек стали получать монотерапию, а 37 человек – комбинированную терапию: 22 (42,3%) пациента – комбинацию из 2 препаратов, 12 (23,1%) пациентов – комбинацию 3 препаратов, а 3 (5,8%) пациента – комбинацию 4 препаратов. Пациентам контрольной группы после первого визита рекомендованы препараты 6 групп, количество назначений которых отражено в табл. 1. Пациенты, которым была рекомендована монотерапия, использовали в начале исследования препараты 4 классов. Наиболее часто назначаемым ЛС в начале наблюдения в этой группе был атенолол, который использовали в 33,3% случаев, несколько реже применяли эналаприл (в 20%). В начале 48-недельного курса антигипертензивной фармакотерапии 22 человека принимали комбинированную терапию из 2 препаратов; наиболее назначаемым ЛС оказался атенолол, который в сочетании с другими препаратами использовали в 40,9% случаев, вторым по частоте назначения был индапамид – его применяли в комбинированной терапии у 27,3% пациентов; на 3-м месте по частоте использования были гидрохлортиазид и каптоприл. У 12 пациентов контрольной группы назначена комбинация из 3 ЛС, причем наиболее часто назначаемым препаратом был атенолол, который в комбинации с другими ЛС рекомендован 50% пациентов; вторым по частоте назначения был гидрохлортиазид, комбинации с которым зарегистрированы в 33,3% случаев; менее часто, но в равной степени назначали индапамид, эналаприл, фозиноприл. У 3 пациентов с АГ в начале 48-недельного курса фармакотерапии применяли комбинацию 4 препаратов. В основной группе пациентов после проведения первого визита в 45% случаев была рекомендована монотерапия, в 25% случаев – комбинация бисопролола с одним (в половине случаев с ИАПФ) и двумя ЛС, а 5% пациентов принимали комбинацию бисопролола с тремя другими антигипертензивными ЛС. Побочные эффекты регистрировали на всех этапах исследования. В целом ни у одного из пациентов обеих групп не потребовалось отмены препарата из-за возникших нежелательных побочных эффектов, т.е. «неудовлетворительная» переносимость не зарегистрирована. Кроме того, практически у 3/4 пациентов побочных эффектов при лечении не зарегистрировано, что было оценено как «отличная» переносимость. «Хорошая» переносимость назначенных препаратов установлена у 26% пациентов. У 1 (2%) пациента контрольной группы в связи с удовлетворительной переносимостью атенолола в дозе 100 мг/сут (урежение частоты сердечных сокращений – ЧСС – до 48 уд/мин) потребовалось уменьшение его дозы до 50 мг/сут, что привело к нормализации ЧСС, которая составила 62–74 уд/мин до окончания исследования. Определение прямых расходов на лечение пациентов с АГ проводили на основании тарифов ОМЭС на 01.12.2003 г. Проведенный фармакоэпидемиологический анализ пациентов контрольной группы через 48 нед лечения показал, что только около 47% больных остались на монотерапии, причем у 5 из них терапию не изменяли, а у 2 пациентов один антигипертензивный препарат был заменен на другой. Кроме того, только у 1 (14%) пациента, находившегося на монотерапии амлодипином, достигнуто целевое АД. Другим 7 пациентам, начавшим монотерапию, в процессе лечения проводили замены и добавление второго препарата, а еще 1 пациенту из этой же группы в лечение добавили сразу 2 препарата, таким образом, на комбинированной терапии оказались 8 человек. Кроме того, только у 2 (25%) пациентов из 8, которым монотерапия была заменена на комбинированную фармакотерапию, удалось нормализовать цифры АД на уровне 140/90 мм рт. ст. и ниже. Таким образом, из 15 человек, начавших лечение АГ с монотерапии, целевого АД в конце периода наблюдения достигли только 3 (20%) человека. Из 22 пациентов контрольной группы, которым в начале лечения был рекомендован прием 2 препаратов, к концу периода наблюдения около 70% остались на этом же количестве препаратов, причем только у 3 (20%) из них достигнут целевой уровень АД. Всего из 22 человек, принимающих в начале периода наблюдения комбинацию из 2 антигипертензивных препаратов, целевого АД к окончанию исследования достигли 6 (27%) пациентов, из них 3 – на комбинации 2 препаратов и 3 – на комбинации 3 препаратов. Из 12 человек, начавших в начале периода наблюдения принимать комбинацию из 3 антигипертензивных ЛС, целевого АД достигли 3 (25%) пациента, из них 1 – на комбинации 3 препаратов и 2 – на комбинации 4 препаратов. Из 3 человек, начавших в начале периода наблюдения принимать комбинацию из 4 ЛС, к завершению исследования 2 (67%) пациента остались на комбинации 4 препаратов, а 1 (33%) – на комбинации 3 препаратов. Целевого АД из 3 пациентов достиг лишь 1 пациент. Наиболее часто назначаемым препаратом в контрольной группе в конце периода наблюдения, как и в начале исследования, был атенолол, который использовался у 46% пациентов (в начале исследования его применяли в 33% случаев). Через 48 нед антигипертензивной фармакотерапии уменьшилось число пациентов, получавших один препарат (с 28 до 15%), и, соответственно, увеличилось число пациентов, получавших комбинированное лечение: так, на комбинации 2 препаратов вместо 42% пациентов в начале периода наблюдения к окончанию исследования было 46%, на комбинации 3 препаратов вместо 23% – 29%, а комбинацию 4 препаратов вместо 6% пациентов принимали 10% (рис. 1). Достижение целевого АД в контрольной группе пациентов зарегистрировано лишь у 12 пациентов, что составило около 23% от общего числа пациентов (рис. 2). Причем на монотерапии нормализация АД достигнута у 1 (12,5%) из 8 пациентов, на комбинированной терапии – у 11 (25,0%) из 44 пациентов. В основной группе у 3 пациентов, которым монотерапию бисопрололом назначили впервые в дозе 5 мг/сут без изменения до окончания исследования, в 100% случаев был достигнут целевой уровень АД. Среди остальных 6 пациентов основной группы, которые были переведены на монотерапию Конкором с другого препарата, в конце периода наблюдения у 4 (67%) человек по-прежнему применяли лишь бисопролол, из них у 3 в дозе 5 мг/сут, а у 1 – в дозе 2,5 мг/сут. У 2 (33%) пациентов из 6 к бисопрололу в дозе 5 мг/сут были добавлены 2-е препараты, в обоих случаях диуретики. У всех 6 (100%) пациентов достигнут целевой уровень АД. Таким образом, из 9 человек основной группы, которым проводили монотерапию бисопрололом, к концу периода наблюдения на монотерапии остались 7 (78%) человек, а 2 (22%) пациента стали принимать комбинацию из 2 препаратов – бисопролола и диуретика. У всех 9 пациентов к окончанию исследования достигнуты целевые цифры АД. Проведенный анализ показал, что все 5 пациентов основной группы, которые в начале курса фармакотерапии получали комбинацию бисопролола с одним препаратом, по окончании исследования по-прежнему сочетали прием двух ЛС, причем доза бисопролола все время исследования оставалась равной 5 мг/сут. По окончании курса фармакотерапии у 4 (80%) из 5 пациентов этой группы наблюдали снижение АД до целевых цифр. У 1 (20%) пациента из 5, которому в начале периода наблюдения была рекомендована комбинация бисопролола с диуретиком, провели замену последнего на ИАПФ Моноприл, однако целевой уровень АД не достигнут. В основной группе пациентов, принимавших комбинацию 3 препаратов, в конце периода наблюдения 1 (20%) пациент стал принимать 2 препарата, а 4 (80%) пациента продолжали прием 3 препаратов, одним из которых был бисопролол; причем достижение целевого уровня АД было отмечено лишь у 2 (40%) пациентов. В основной группе 1 пациент, принимавший в начале наблюдения 4 препарата (бисопролол+ИАПФ+диуретик+антагонист кальция), был переведен на прием 3 препаратов (бисопролол+ИАПФ+диуретик) и достиг через 48 нед фармакотерапии оптимальных цифр АД. Итак, из 11 человек основной группы, которым в начале периода наблюдения была назначена комбинированная терапия, целевого уровня АД достигли 8 (73%) пациентов, а у оставшихся 3 (27%) пациентов цифры АД оставались выше целевого уровня, хотя во всех случаях превышение было незначительным (145/90, 150/90, 150/85 мм рт. ст.). В целом в основной группе в течение 48 нед ведения пациентов с АГ проводили: добавление препаратов – 2 раза; замену одного препарата на другой препарат этой же группы – 7 раз; замену препарата одной группы на препарат другой группы – 4 раза; отмену препаратов без замены – 2 раза; увеличение дозы препаратов – 9 раз. Кроме того, необходимо отметить, что уменьшения дозы препаратов не потребовалось ни у одного из пациентов основной группы. Таким образом, в основной группе пациентов 7 (35%) человек остались на монотерапии бисопрололом, комбинированную терапию получали 13 пациентов, из них 8 (40%) человек – комбинацию бисопролола с одним препаратом, а комбинацию бисопролола с двумя препаратами – 5 (25%) человек (рис. 3). Итак, к концу периода наблюдения у 3 (15%) пациентов основной группы не достигнуты оптимальные цифры АД, а у 17 удалось достичь целевого АД при монотерапии бисопрололом у 7 (35%) пациентов и у 10 (50%) пациентов при комбинированной терапии (рис. 4). Таким образом, из 20 пациентов основной группы к окончанию 48-недельного курса антигипертензивной фармакотерапии целевого уровня АД достигли 17 (85%) человек. При монотерапии бисопрололом из 9 человек остались 7 (78%) пациентов, у которых была отмечена нормализация цифр АД, а 2 (22%) пациентам для нормализации АД был добавлен 2-й препарат. Из 7 пациентов 6 (86%) человек принимали бисопролол в дозе 5 мг/сут, а 1 (14%) – в дозе 2,5 мг/сут. К концу периода наблюдения комбинированную терапию с бисопрололом стали принимать вместо 11 человек 13, причем целевого уровня АД достигли 10 (77%) пациентов. При этом только в одном случае была увеличена доза бисопролола с 5 до 10 мг/сут. Из этой группы 3 (23%) пациента не достигли целевого уровня АД, хотя и были близки к нему. Для проведения расчетов по прямым расходам в контрольной и основной группах анализировали клинико-статистические показатели, которые к окончанию исследования были следующими (табл. 2, 3). За весь период наблюдения в контрольной группе пациентов прямые затраты на мероприятия, оказываемые скорой или неотложной медицинской помощью, составили 553 руб. 70 коп. в среднем на одного пациента; в основной группе пациентов затрат на вызовы скорой или неотложной медицинской помощи не было, так как количество вызовов было равно 0. Таким образом, очевидна статистически высокодостоверная разница (p<0,001) в прямых затратах на вызовы скорой или неотложной медицинской помощи между контрольной и основной группами пациентов. За весь период наблюдения в контрольной группе пациентов прямые затраты на посещение участкового врача-терапевта составили 357 руб. 19 коп. в среднем на одного пациента; в основной группе – 241 руб. 76 коп. В контрольной группе пациентов прямые затраты на лечение в стационаре составили 2801 руб. 70 коп. в среднем на одного пациента, в основной группе – всего 407 руб. 52 коп. Общие затраты (за год) на антигипертензивную терапию в контрольной группе составили 3418 руб. 34 коп. на одного пациента, в основной группе – 3048 руб. 65 коп. Следовательно, по стоимости антигипертензивной терапии отчетливо прослеживается тенденция к снижению затрат в основной группе пациентов, принимавших бисопролол как в монотерапии, так и в сочетании с другими лекарственными средствами. Произведенный фармакоэкономический расчет показал следующую разницу между основной и контрольной группами пациентов за весь период наблюдения: 1. По прямым средним затратам на лечебные мероприятия, оказываемые скорой и неотложной медицинской помощью при лечении АГ, – 553 руб. 70 коп. 2. По прямым средним затратам на посещение участкового врача-терапевта – 115 руб. 43 коп. 3. По прямым средним затратам на стационарное лечение – 2394 руб. 18 коп. 4. По прямым средним затратам на лекарственную антигипертензивную терапию (в расчете на одного пациента) – 369 руб. 69 коп. 5. По прямым средним затратам на лекарственную антигипертензивную монотерапию (в расчете на одного пациента) – 267 руб. 68 коп. 6. По прямым средним затратам на комбинированную антигипертензивную лекарственную терапию (в расчете на одного пациента) – 156 руб. 09 коп. Таким образом, проведенный фармакоэкономический анализ показал, что использование бисопролола в лечении АГ и ИБС как в монотерапии, так и в сочетании с другими антигипертензивными средствами приводит к существенному уменьшению общих прямых затрат, а также расходов на лекарственную фармакотерапию в частности.

About the authors

O. D Ostroumova

K. A Ishchenko

References

Supplementary files