Rol' antisekretornoy terapii v profilaktike restenozov posle buzhirovaniya posleozhogovykh striktur pishchevoda

Full Text

Послеожоговые стриктуры по-прежнему сохраняют свои позиции среди лидирующих причин дисфагии после опухолевых и пептических стенозов пищевода. Рубцовые послеожоговые стриктуры наиболее широко распространены в развивающихся странах, а также в России и остаются в центре внимания специалистов всего мира [1–10]. Основным методом лечения послеожоговых стриктур остается бужирование. Наиболее безопасным и эффективным считается бужирование по направляющей струне-проводнику под эндоскопическим и рентгеноэндоскопическим контролем [1, 2, 4, 10]. Эффективность бужирования достаточно высока и составляет до 95% [1, 2, 5, 6]. Однако по-прежнему серьезную проблему представляет развитие эзофагита в зоне стриктуры и рецидивирование стенотического процесса [1, 6, 7]. Это зачастую вынуждает отказаться от бужирования в пользу резекции пищевода. Методы профилактики эзофагита и повторных стенозов достаточно актуальны [3, 11]. Антисекреторная терапия в качестве средства профилактики повторного стенозирования после бужирования (дилатации) пептических стриктур пищевода стала предметом многих исследований [3, 9–14]. Своевременная диагностика тяжелого рефлюкс-эзофагита и адекватное лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) достоверно снижают риск возникновения стриктур [13]. Для больных же с уже сформировавшейся стриктурой является обязательным какой-либо из видов ее дилатации с последующей терапией ИПП [14]. Показано, что они эффективно предупреждают рецидив стриктуры после дилатации и по этому показателю достоверно превосходят блокаторы Н2-рецепторов гистамина даже в больших дозах [11, 14]. Ведение этих больных при хирургическом или комбинированном лечении с использованием в том числе эндоскопических методик требует обязательной консервативной терапии, направленной на уменьшение травматизации слизистой оболочки пищевода и прогрессирования стриктуры [11, 15]. Антисекреторной терапии при бужировании послеожоговых стриктур пищевода посвящены единичные исследования. Так, E.Blesa и соавт. (2001 г.) приводят данные о развитии несостоятельности кардии с появлением гастроэзофагеального рефлюкса у 50% больных с послеожоговыми стриктурами пищевода в течение первого года [9], т.е. в механизме их развития могут участвовать те же факторы, которые способствуют возникновению пептических стриктур при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в отсутствие адекватной антисекреторной терапии. Целью нашего исследования было изучить антисекреторную терапию как средство профилактики повторных стенозов после бужирования послеожоговых стриктур пищевода. Материалы и методы В клиниках торакальной хирургии и гастроэнтерологии Московского областного научно-исследовательского клинического института (МОНИКИ) в 1994–2006 гг. проведено лечение 194 больных с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода. Всего было 149 (76,8%) мужчин и 45 (23,2%) женщин. Возраст больных составил от 22 до 74 лет. С момента ожога пищевода и желудка химическими агентами до обращения за специализированной помощью проходило 2–14 мес. Состояние больных на момент начала лечения у 101 (52,1%) больного было расценено как тяжелое и крайне тяжелое. Оно было обусловлено длительностью заболевания и тяжелыми метаболическими нарушениями. У этих больных была отмечена гипо- и диспротеинемия, снижение уровня калия и гемоглобина крови. Им проводилось частичное или полное парентеральное питание. Обследование больных обязательно включало рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка, эзофаго-, при возможности, и гастроскопию. Исследование желудка в большинстве случаев было затруднено. Этим пациентам, как правило, проводили одно-двукратное бужирование пищевода, использовали бариевую взвесь в большом разведении и водорастворимые контрастные вещества, применяли эндоскопы малого диаметра (5 мм). В комплекс обследования больных включены рентгеноконтрастная томография (РКТ) и магнитно-резонансая томография (МРТ) пищевода и желудка. У всех больных на момент первичного обращения наблюдали явления дисфагии: I степени – у 4 (2,1%), II степени – у 29 (14,9%), III степени – у 114 (58,8%), IV степени – у 47 (24,2%) больных. По протяженности стриктуры пищевода мы разделяли на короткие – до 3 см, средние – до 5 см и длинные – более 5 см. У 48 (24,7%) больных выявлены короткие стриктуры пищевода, у 107 (55,2%) – средние и у 39 (20,1%) – длинные. Эффективность применения антисекреторной терапии при бужировании рубцовых стриктур пищевода Препарат Число больных Частота рецидива дисфагии Необходимость повторного бужирования p, по сравнению с контролем абс. % абс. % Ранитидин 27 2 7,4 13 48,1 0,2 Омепразол 20 1 5,0 7 35,0 0,07 Эзомепразол 26 0 0 5 19,2 0,04 Контроль 36 5 13,9 21 58,3 – Рис. 1. Данные рН-мониторинга пищевода у больного Р. с послеожоговой рубцовой стриктурой среднегрудного отдела пищевода: а – до и б – на фоне терапии эзомепразолом. Рис. 2. Рентгенограммы больного Р., ранее безуспешно бужировавшегося в другом учреждении: а – при обращении в МОНИКИ; б – в процессе бужирования на фоне приема эзомепразола; в – после окончания первого курса бужирования – полное восстановление просвета пищевода; г – через 1 год после бужирования. У 62 (32%) больных поражение пищевода сочеталось с рубцовыми послеожоговыми изменениями желудка с нарушением эвакуации. Для определения показаний к антисекреторной терапии и оценки ее эффективности применяли 24-часовую рН-метрию. Мы использовали зонды с тремя датчиками, два из которых – в антральном отделе и теле желудка, а один – в пищеводе, на 5 см выше уровня пищеводно-желудочного перехода, определяемого рентгенологически. Для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса результаты рН-метрии оценивали по общему времени, в течение которого рН принимала значения менее 4 единиц (в норме не более 1 ч в течение суток), общему числу рефлюксов за сутки (в норме не больше 50 в течение суток), числу рефлюксов продолжительностью более 5 мин (<3 по DeMeester), по длительности наиболее продолжительного рефлюкса (менее 9,2 по DeMeester). Также использовали числовой индекс DeMeester (DeMeester scoring method), который позволяет дать интегральную количественную оценку частоты, продолжительности и отклонения показателей рН менее 4,0. Нормальные показатели индекса DeMeester менее 14,72. Применяли эндоскопическую методику бужирования по гибкой металлической струне-направителю с атравматическим кончиком полыми бужами типа Savary-Gilliard под местной анестезией. У части больных использовали методику двойного контроля положения металлического проводника и бужа (эндоскопия+рентгеноскопия). Бужирование проводили курсами, обычно 1 курс состоял из 5–6 сеансов. Затем выполняли однократные поддерживающие бужирования в течение 6 мес с интервалами в 2–4 нед. Курсовое бужирование повторяли при отсутствии полного расширения стриктуры за первый курс лечения или «по требованию». Непосредственный результат бужирования считали отличным, если просвет пищевода в зоне сужения увеличивался до 13–15 мм и больные принимали пищу любой консистенции; хорошим – при просвете в зоне сужения до 10–12 мм, с жалобами на эпизодическую дисфагию у некоторых больных; удовлетворительным, если просвет в зоне сужения составлял 7–9 мм, что позволяло питаться измельченной или полужидкой пищей; неудовлетворительным – при увеличении диаметра сужения до 7 мм, при неудачных попытках бужирования и проведения направляющей струны, а также при возникновении опасных для жизни осложнений. Эффективным считали бужирование при расширении просвета стриктуры минимум до 7 мм. Результаты применения антисекреторных препаратов изучены у 109 больных, получивших эффективное бужирование (табл. 1). При этом оценивали частоту возникновения рецидива дисфагии и необходимость повторного курсового бужирования. Антисекреторную терапию у 73 больных проводили по следующим схемам: 1) 27 больных – ранитидин по 600 мг/сут 1 мес (в период проведения бужирования), затем по 300 мг/сут в течение 6 мес; 2) 20 больных – омепразол в дозе 40 мг/сут 1 мес (в период проведения бужирования), затем по 20 мг/сут в течение 6 мес; 3) 26 больных – эзомепразол в дозе 40 мг/сут 1 мес (в период проведения бужирования), затем по 20 мг/сут в течение 6 мес. При рецидиве стенотического процесса после бужирования антисекреторную терапию проводили в течение 12 мес. Контрольной стала группа больных (36), получавших терапию (до 1999 г.) ранитидином в дозе 300 мг/сут только в период бужирования пищевода (4–5 нед). Результаты Попытка бужирования рубцовых стриктур пищевода по предварительно проведенной струне была предпринята у 139 (71,6%) из 194 больных. Не удалось провести буж по струне из-за выраженности стеноза, ригидности и протяженности стриктуры у 8 (5,8%) из 139 больных. В 22 (16,8%) наблюдениях из 131 в связи с неудовлетворительными результатами бужирования (13) или частыми рецидивами (9) пришлось отказаться от бужирования и прибегнуть к резекции пищевода с его пластикой. Всего было выполнено 78 резекций пищевода с различными видами эзофагопластики. Другие виды операций выполнены у 50 больных (гастростомы, пластика привратника, гастроэнтероанастомоз, дистальная резекция желудка и т.д.). У 109 (83,2%) больных из 131 бужирование проведено с успехом. Отличные непосредственные результаты бужирования рубцовых стриктур пищевода были получены у 48 (36,6%) из 131 больных, хорошие – у 30 (22,9%), удовлетворительные – у 31 (23,7%), плохие – у 22 (16,8%) пациентов. Перфорацию пищевода наблюдали у 1 из 131 больных вследствие чрезмерного растяжения бужом рубцово-измененной стенки пищевода. Больной был экстренно оперирован в объеме резекции пищевода с одномоментной внутриплевральной эзофагогастропластикой справа (по Льюису). Смерть больного наступила от сердечно-сосудистой недостаточности на 3-и сутки после операции. При бужировании пищевода у 1,5% (2 из 131) больных наблюдали умеренное кровотечение, остановленное эндоскопически. Других осложнений не было. У 43 больных до начала бужирования была выполнена 24-часовая pH-метрия. Гастроэзофагеальный рефлюкс был выявлен у 27 (62,7%) больных. Это гораздо чаще, чем выявляли E.Blesa и соавт. (2001 г.). При анализе эффективности бужирования в зависимости от проводимой антисекреторной терапии оказалось, что в группе больных (27 человек), получавших ранитидин, 48,1% (13) нуждались в повторном курсовом бужировании, в группе больных (20 человек), получавших омепразол, – 35,0% (7), в группе больных (26 человек), получавших эзомепразол, – только 19,2% (5). При анализе результатов оказалось, что только группа больных, в которой использовали эзомепразол, достоверно отличалась от контрольной по частоте проведения повторного бужирования (см. таблицу). Стенозы в ближайшие 2 года после бужирования выявлены у 8 больных. Следует отметить, что в группе больных, получавших длительную антисекреторную терапию, стенозы выявлены лишь у 3 (4,1%) из 73. У 5 (13,9%) из 36 пациентов поздние стенозы развились в группе больных, не получавших соответствующего лечения. В этом отношении показателен следующий клинический пример: Больной Р. Диагноз: Послеожоговая стриктура среднегрудного отдела пищевода (ожог неизвестной агрессивной жидкостью). Ранее бужировался в другом стационаре на фоне терапии омепразолом. Повторные стенозы наступали спустя 1–2 мес после курсового бужирования. Обратился через 1 год после ожога пищевода. При суточном рН-мониторинге были выявлены признаки желудочно-пищеводного рефлюкса (рис. 1, а). Начата терапия, включавшая эзомепразол (Нексиум®). Бужирование проводилось на фоне его приема. Вскоре отмечена нормализация данных рН-мониторинга (рис. 1, б). Достигнуто полное восстановление просвета пищевода. На рис. 2 представлены рентгенограммы этого больного. Обсуждение В наших наблюдениях поздний стеноз после бужирования рубцовой ожоговой стриктуры пищевода (более 2 лет) выявлен у 13,9% (5/36) больных, не получавших адекватную антисекреторную терапию. Применение кислотоподавляющей терапии ИПП при лечении рубцовых послеожоговых стриктур пищевода, без сомнений, способствует значительному повышению эффективности лечения и достоверно снижает необходимость повторного курсового бужирования. Выводы Без длительной антисекреторной терапии 58% пациентов нуждаются в повторных бужированиях. Потребность в бужировании самая высокая на первом году лечения. Мощное подавление кислотности и заживление эзофагита уменьшают необходимость повторных бужирований. Терапия ИПП эффективно предупреждает рецидив стриктуры после бужирования. При этом наиболее эффективно применение эзомепразола.

About the authors

A. S Allakhverdyan

V. S Mazurin

V. A Isakov

References

Supplementary files