Lechenie bol'nykh s khronicheskoy ishemiey mozga: ul'trazvukovoy metod issledovaniya v otsenke effektivnosti angioprotektorov

Full Text

Лечение острых и хронических нарушений кровообращения является одной из самых актуальных проблем ангионеврологии и нейрохирургии. В последние годы все большее внимание уделяется роли расстройств венозного кровообращения в патогенезе этих состояний, проводятся исследования с целью объективизации показателей венозного кровотока и выработки критериев лечения [1–5]. Однако по-прежнему трактовка клинических данных чрезвычайно затруднена вследствие очень значительной вариабельности как анатомических, так и физиологических параметров венозного кровотока сосудов шеи и головного мозга [3, 6, 7]. Вследствие этого весьма сложной является и объективная оценка эффективности препаратов, непосредственно воздействующих на венозное русло. Современная концепция физиологии венозного кровотока предполагает, что преимущественное направление венозного дренирования зависит от положения тела пациента [8]. Если в горизонтальном положении практически 90% крови оттекает по яремным венам, то в вертикальном положении вследствие падения давления внутри яремных вен происходит их коллапс с полным или практически полным прекращением кровотока по ним [7, 9]. Основной объем венозного оттока в вертикальном положении осуществляется по многочисленным внутри- и внепозвоночным сплетениям, суммарная емкость которых превышает суммарную емкость яремных вен (рис. 1). Соотношение кровотока между яремными венами и позвоночными сплетениями в положении лежа и стоя зависит от многих параметров, в том числе и от тонуса этих вен. Нами отработана методика, основанная на оценке соотношения размеров и скорости кровотока по яремным и позвоночным венам в положении лежа и стоя. Материалы и методы Обследованы 19 пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения (7 мужчин и 12 женщин), средний возраст 52,1 года. Длительность заболевания в среднем составила 3,9 года. Все пациенты проходили курс общеклинического обследования, магнитно-резонансную томографию и магнитно-резонансную ангиографию головного мозга, триплексное сканирование артерий шеи и головного мозга. Гипертонической болезнью I–III степени страдали 11 пациентов, стенозы магистральных артерий шеи различной степени выраженности отмечены у 5 пациентов (у 2 – гемодинамически значимые), утолщение комплекса интима-медиа – у 6, извитость артерий – у 4, гипоплазия одной из позвоночных артерий – у 3 больных. Двое больных перенесли острое нарушение мозгового кровотока по типу ишемии в анамнезе, еще у 2 отмечены транзиторные ишемические атаки в каротидном бассейне, у 8 выявлена симптоматика вертебробазилярной недостаточности. Всем пациентам проводили курс консервативной терапии, включавший производные АЦК, пентоксифиллин, винпоцетин, мексидол. Подбор антигипертензивной терапии осуществляли индивидуально. Дополнительно к основной терапии все пациенты получали препарат Флебодиа 600, обладающий венотоническим и ангиопротекторным свойствами, действующим веществом которого является коагрегированный очищенный флавоноид диосмин, в дозировке 600 мг 2 раза в день в течение 14 дней, затем 1 раз в день в течение 14 дней. Всем пациентам проводили триплексное сканирование артерий и вен шеи и мозга в положении лежа и стоя по специальной методике с последующим контрольным исследованием в динамике после окончания курса лечения. Большинство больных до включения в исследование использовали те или иные виды медикаментозного лечения, однако прием любых форм венотоников исключался. Результаты обрабатывали с использованием парного и непарного критерия Вилкоксона. Результаты Обследование проводили до начала лечения и спустя 2–2,5 нед. Практически у всех пациентов отмечена положительная клиническая динамика различной степени выраженности. Результаты ультразвукового обследования до лечения представлены в табл. 1–3. Мы оценивали максимальную и минимальную площадь сечения яремных вен (Пл вя макс. и мин.); максимальную, минимальную и среднюю скорость в яремных венах (Скор вя макс., мин. и ср.), диаметры позвоночных вен (Д пв); максимальную, минимальную и среднюю скорости по венам Розенталя (ВР макс., мин. и ср.). Площадь сечения яремных вен у наших пациентов была несколько меньше, чем у обследуемых добровольцев, однако в целом при обследовании конкретного больного редко выявлялись показатели, значительно отличавшиеся от весьма, впрочем, вариабельных границ нормы. При этом право-левая асимметрия показателей могла быть довольно заметной, особенно по площади сечения – у 2/3 больных правая яремная вена доминировала над левой. Скорость кровотока по позвоночным венам (на уровне С V–VI ) была отчетливо повышена, практически сравнявшись со скоростью в яремных венах как по максимальной, так и по минимальной скоростям. Диаметры позвоночных вен в большинстве наблюдений составляли от 1,5 до 2 мм. Скорости по венам Розенталя ни разу не превышали 20 см/с, наиболее часто составляя 10–14 см/с, что соответствует общепринятым литературным нормам. Как видно из табл. 3, площадь сечения яремных вен уменьшалась в вертикальном положении в 5–6 раз, при этом средняя скорость кровотока возрастала 30–40%. Основной прирост средней скорости осуществлялся за счет минимальной скорости, возраставшей, примерно, вдвое. Паттерн кровотока в яремной вене начинал напоминать паттерн в вене Розенталя. Примерно та же тенденция наблюдалась и в позвоночных венах, однако заметной динамики диаметра вен в данном случае не происходило. Показатели в венах Розенталя в вертикальном положении снижались на 2–3 см/с, по сравнению с горизонтальным. После лечения в горизонтальном положении отмечено достоверное увеличение площади сечения яремных вен справа на 10–13%. Слева достоверной разницы показателей до и после лечения не получено. Однако с учетом того факта, что доминирующей веной у человека, как правило, является правая яремная вена, можно предположить значимость проведенного воздействия на площадь сечения яремных вен. После лечения скорость кровотока в правых яремных венах в горизонтальном положении достоверно не менялась, в левых яремных венах отмечено увеличение скорости кровотока, достоверное для минимальной и средней скорости (на 20–30%), и на уровне тенденции p ≤0,1 – для максимальной скорости. По позвоночным венам достоверное нарастание также получено только слева (максимальная и средняя скорости). Справа достоверной динамики не выявлено. Как видно на рис. 2, кровоток по венам Розенталя после проведенного лечения достоверно снижался на 15–20% практически у всех больных. Подобная тенденция уже отмечалась другими исследователями и полностью воспроизвелась в нашем материале. В положении стоя выявляется отчетливое и достоверное нарастание скорости кровотока по яремным венам до и после лечения на 20–25%. Если в положении лежа достоверная разница показателей была зафиксирована только слева, то в положении стоя она выявляется и справа, и слева (рис. 3). Во всех левых позвоночных венах разница в скорости кровотока до и после лечения является достоверной (рис. 4). В правых позвоночных венах прослеживается разница на уровне тенденции ( p ≤0,1) по минимальной скорости. Однако при большем числе наблюдений, вероятно, достоверность будет прослеживаться справа по всем показателям. Следует отметить, что в положении стоя динамика показателей в венах шеи выявляется более четко, чем в положении лежа. Как следует из рис. 5, после лечения отмечалось достоверное снижение скорости кровотока по венам Розенталя в положении стоя по всем позициям. Это говорит о нормализации показателей венозного оттока в полости черепа после проведенной терапии. Обсуждение Изучению венозного кровотока посвящено большое количество работ различных исследователей. Совершенствование ультразвукового оборудования, естественно, вызвало всплеск интереса к вопросам ультразвуковой диагностики патологии венозного кровотока сосудов шеи и головного мозга [6, 7, 10]. Однако выработка конкретных критериев диагностики сильно затруднена значительной вариабельностью анатомических и физиологических параметров венозной системы (рис. 6). В свете современной концепции о преимущественных путях венозного дренирования в зависимости от положения тела [7, 9, 11] в горизонтальном положении отток производится по яремным венам, а в вертикальном – по позвоночным сплетениям. Однако это не значит, что «запасной» путь оттока полностью бездействует. E.Dawson и соавт. (2004 г.), J.Gisolf и соавт. (2004 г.) показали, что яремная вена в вертикальном положении спадается далеко не полностью и продолжает активно функционировать [7, 14]. Наши данные подтверждают это и демонстрируют, что в горизонтальном положении по позвоночным венам у наших пациентов регистрировался весьма высокий кровоток. Таким образом, эти две системы находятся в определенном равновесии и наличие патологии, изменяя тонус вен, вероятно, это равновесие смещает, что и можно попытаться зафиксировать. Московская школа исследователей на большом клиническом материале показала, что существует определенное несоответствие объема артериального притока к головному мозгу и объемов венозного оттока по яремным венам в положении лежа у больных с гипертонической болезнью и другой церебральной патологией [3]. При рассмотрении этого вопроса с позиций перераспределения венозного тонуса яремного и позвоночных бассейнов можно дать вполне удовлетворительное объяснение этой ситуации Однако исследование только в горизонтальном положении оказывается недостаточно информативным, что хорошо видно на нашем материале. Исследование в вертикальном положении является тем необходимым функциональным тестом, который помогает выявить реальное состояние венозного оттока. Роли нарушений тонуса вен головного мозга и шеи при нарушениях мозгового кровообращения уделяли большое внимание многие врачи и исследователи, неоднократно обращая внимание на необходимость воздействия на это звено патогененза [1, 2, 4, 5]. Диосмин относится к группе венотоников и ангиопротекторов, много лет широко применяется при лечении заболеваний вен нижних конечностей и имеет доказанную клиническую эффективность при этой патологии. Возможность с помощью этого лекарства изменять тонус вен уже не вызывает сомнений [12]. Мы сделали попытку объективизации действия этого препарата с помощью ультразвукового исследования у пациентов с недостаточностью мозгового кровообращения. Разумеется, у этой категории больных речь не могла идти о монотерапии венотониками, поэтому использовали комплекс препаратов. Тем не менее под воздействием комплексного лечения зафиксирована определенная динамика венозного оттока. В комплексе с другими публикациями наша работа показывает перспективность дальнейших исследований в этом направлении.

About the authors

A. Yu Ivanov

V. S Panuntsev

N. E Ivanova

A. E Petrov

E. A Vershinina

I. G Ustaeva

E. V Popova

References

Supplementary files