Pochemu v issledovanii CAFE odna kombinatsiya okazalas' effektivnee drugoy?

Full Text

При ретроспективном анализе связи между ЦДА и клиническими событиями было установлено, что пульсовое ЦДА, давление выброса и систолический прирост ЦДА были достоверно связаны с комбинированной конечной точкой (все сердечно-сосудистые события и процедуры + развитие почечной недостаточности). При использовании многофакторного анализа (регрессионная модель Кокса) после поправки на возраст и исходные факторы риска пульсовое ЦДА оставалось независимым предиктором клинических событий (отношение рисков от 1,11 до 1,13). При этом в группе амлодипин+периндоприл было выявлено 16% (p<0,0001) снижение риска по первичной конечной точке. На этом основании были сделаны выводы о том, что антигипертензивные препараты по-разному влияют на ЦДА и центральную гемодинамику, несмотря на сходное изменение АД в плечевой артерии, и пульсовое ЦДА может служить основной гемодинамической детерминантой сердечно-сосудистых исходов. По-видимому, именно связь между характером антигипертензивной терапии и изменениями ЦДА в значительной мере объясняет различия в частоте сердечно-сосудистых осложнений между группами атенолол+бендрофлуметиазид и амлодипин+периндоприл, полученные в исследовании ASCOT. Среди возможных причин менее эффективного влияния режима атенолол+бендрофлуметиазид на ЦДА авторы исследования CAFE указывают на удлинение времени изгнания и задержку пика давления выброса при их приеме, что увеличивает вероятность увеличения отраженного давления во время систолы. Они также не исключают, что возможная вазоконстрикция при приеме b-блокаторов приводит к более проксимальному сдвигу участков, генерирующих отраженное давление, тем самым увеличивая прирост ЦДА. Приведенные гипотезы по сути сводятся к еще одной констатации неблагоприятных (в данном случае гемодинамических) эффектов комбинации атенолол+бендрофлуметиазид. При таком подходе имеет место определенная недооценка мощного ангиопротективного потенциала комбинации амлодипин+периндоприл. Исследование CAFE стало вторым крупным исследованием после REASON (рис. 5, 6), показавшим, что антигипертензивная терапия с включением в нее периндоприла приводит к существенному снижению величины пульсового АД, улучшению показателей сосудистой жесткости и ЦДА [4, 5]. Это значит, что именно особенности периндоприла как ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) стали одной из причин выявленных различий в исследованиях CAFE и REASON. В самом механизме действия ИАПФ заложена возможность благоприятно влиять на эластичность сосудов [6, 7]. Так, в большом исследовании COMPLIOR [8] продемонстрирована способность периндоприла существенно улучшать эластические свойства крупных артерий при артериальной гипертензии (табл. 2; рис. 7). Кроме того, в ряде исследований (в том числе PERTINENT – PERindopril – Thrombosis, InflammatioN, Endothelial dysfunction and Neurohormonal activation Trial) было убедительно доказано благоприятное влияние периндоприла на эндотелиальную функцию сосудов, что в сочетании с улучшением структуры сосудистой стенки (рис. 8, 9) становится решающим вкладом в нормализацию эластических свойств крупных артерий и аорты [9]. В другом двойном слепом рандомизированном исследовании было изучено влияние периндоприла на свойства сосудистой стенки при сравнении с диуретиками (амилорид + гидрохлортиазид) у пациентов с артериальной гипертонией [10, 11]. В нем рандомизированы 20 пациентов в группу периндоприла 4 мг, 21 – в группу диуретиков (2,5/25 мг амилорид + гидрохлортиазид). Всем пациентам проводили оценку растяжимости и жесткости сосудистой стенки сонной, бедренной и плечевой артерий и функции сердца исходно, через 3 и 6 мес лечения. Через 6 мес лечения было выявлено достоверное снижение систолического и диастолического АД в группе периндоприла в положении лежа на 11 и 8%, в положении сидя на 10 и 11% соответственно, а в группе диуретиков – в положении лежа на 8 и 4%, в положении сидя на 12 и 9% соответственно. Среднее АД достоверно снизилось в группе периндоприла на 9%, а в группе диуретиков на 6%. В группе периндоприла наблюдали снижение сердечного индекса на 6% и увеличение ударного индекса на 5%, в то время как в группе диуретиков указанные гемодинамические параметры не изменились. Периндоприл в большей степени снижал сопротивление резистивных сосудов, чем диуретики (14% против 8%). На этом фоне показатель растяжимости сонной артерии в группе периндоприла достоверно увеличился на 16% и не изменился в группе диуретиков. При этом показатель эластичности сонной артерии в группе периндоприла увеличился на 7%, в то время как в группе диуретиков он снизился на 5%. После отмены антигипертензивных препаратов была выявлена обратная динамика всех показателей, которые вернулись к исходным значениям. На наш взгляд, помимо указанных выше причин важную роль сыграли и существенные метаболические различия последствий применения комбинаций атенолол+периндоприл и бендрофлуметиазид+атенолол. Хорошо известно, что величина СПВ прямо коррелирует с величиной систолического АД, индексом талия/бедро, массой тела, уровнем глюкозы натощак, холестерина, триглицеридов, толщиной каротидной артерии, степенью кальцификации аорты и длительностью сахарного диабета. В исследовании ASCOT уровень систолического АД, глюкозы, холестерина и триглицеридов оказался достоверно выше на фоне комбинации диуретик+b-блокатор. Очевидно, что это не могло не сказаться на величине скорости пульсовой волны. В недавно завершившемся исследовании The Strong Heart sub-study при наблюдении за 2409 пациентами с артериальной гипертензией в среднем на протяжении 4 лет было убедительно показано, что ЦАДс является независимым предиктором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в то время как уровень систолического АД на плечевой артерии таковым не является. Вероятно, это связано с тем, что показатель ЦАД более точно отражает степень перегрузки левого желудочка. Таким образом, результаты последних исследований по изучению состояния амортизирующих сосудов при артериальной гипертензии прямо указывают на их эластичность как на новую важную мишень для антигипертензивных препаратов.

About the authors

S. V Nedogoda

References

Supplementary files