Terapiya epilepsii v ambulatornoy praktike: primenenie okskarbazepina

Full Text

Современное лечение эпилепсии представляет комплекс мер, медикаментозных и немедикаментозных, направленных на уменьшение, а в идеале и полное прекращение эпилептических приступов. Снижение эпилептических приступов приводит к улучшению качества жизни и социальной адаптации больных эпилепсией. Несмотря на появление новых противоэпилептических препаратов, примерно у 40% пациентов с эпилепсией не удается достичь ремиссии (контроля над приступами) [10]. На сегодняшний день доказано, что наличие приступов значимо влияет на качество жизни и общее самочувствие больных эпилепсией. В случаях, когда не удается добиться полной свободы от приступов, возможно значительное улучшение качества жизни пациента при уменьшении частоты приступов. С другой стороны, наличие побочных эффектов, возникающих при приеме противоэпилептических препаратов, может снижать качество жизни. Согласно Международной комиссии по оценке исхода терапии при эпилепсии (International Commission on Outcome Measurement in Epilepsy) изолированный анализ частоты приступов как критерий оценки противоэпилептической терапии не предоставляет клиницисту адекватной информации, позволяющей сделать правильный выбор антиконвульсанта [2]. В соответствии с рекомендациями этой Комиссии для всестороннего анализа исходов лечения необходим учет всех компонентов, а именно: изолированный анализ частоты приступов в сочетании с систематической оценкой тяжести приступов, побочных эффектов и влияние противоэпилептической терапии на качество жизни пациента [12]. В повседневной врачебной практике врачи, в первую очередь амбулаторных учреждений здравоохранения, часто сталкиваются с ситуациями, когда у пациентов с положительным терапевтическим эффектом на антиконвульсант возникают побочные эффекты, которые значимо влияют на их качество жизни. В этом случае одним из выходов является перевод больного на препараты схожей фармакологической группы с меньшей частотой развития побочных эффектов. Одним из таких препаратов, относящихся к группе «новых», является окскарбазепин. Окскарбазепин широко изучался во многих исследованиях, включавших взрослых и детей с фокальными приступами, варьирующими от впервые диагностированных до резистентных к терапии [3, 5–9]. Клинические исследования монотерапии окскарбазепином продемонстрировали, что он является эффективным и хорошо переносимым противоэпилептическим препаратом, удобным для применения в лечении фокальных приступов [4, 14, 15]. Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и безопасности применения окскарбазепина (Трилептала ® ) в режиме моно- и политерапии у пациентов с различными формами эпилепсии в амбулаторной практике. Препарат назначался больным как с впервые выявленной эпилепсией, так и при неэффективности предшествующей антиконвульсантной терапии либо наличии непереносимых побочных эффектов. Исследование проводилось в окружных неврологических отделениях Управлений здравоохранения округов города Москвы, при научно-организационной поддержке кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Методы исследования В исследование было включено 50 пациентов в возрасте от 17 до 75 лет, из них мужчин – 23, женщин – 27. Всем больным для верификации диагноза проводилось клиническое неврологическое обследование, электроэнцефалографическое обследование, КТ или МР-томография. Диагноз эпилепсии был установлен на основе Международной классификации эпилепсии (1989 г.). Тип эпилептических приступов определялся согласно Международной классификации эпилептических приступов (1981 г.). Эффективность действия окскарбазепина оценивалась по количеству изменений приступов: отсутствию эффективности или ухудшению, редукции приступов на 50, 75 и на 100% (медикаментозная ремиссия). Титрование препарата проводилось до наступления терапевтического эффекта или появления побочных эффектов. Длительность исследования составила 8 нед от момента назначения окскарбазепина, с оценкой состояния каждые 4 нед. Полученные данные были обработаны с помощью программы «Статистика-6» непараметрическим методом (критерий Вилкоксона). Основную группу составили пациенты с симптоматической фокальной эпилепсией (СФЭ) – 36 человек, с вероятно симптоматической (криптогенной) фокальной эпилепсией (КФЭ) – 13 и 1 пациент с идиопатической генерализованной эпилепсией (ИГЭ) с изолированными генерализованными судорожными приступами – ГПС (рис. 1). В группе пациентов с СФЭ регистрировались простые парциальные, сложные парциальные и вторичногенерализованные судорожные приступы, а также их сочетание. Изолированно простые парциальные приступы выявлены у 5 пациентов, сочетание простых и сложных парциальных у 1 больного, наличие всех типов фокальных приступов – простых, сложных и вторично-генерализованных судорожных также у 1 больного. Сочетание простых парциальных приступов с вторично-генерализованными судорожными встречалось у 7 пациентов. Наличие изолированных сложных парциальных приступов выявлено у 5 человек, сочетание с вторично-генерализованными судорожными отмечено у 6 больных. У 11 пациентов выявлялись только вторично-генерализованные судорожные приступы (рис. 2). У больных с КФЭ также определялся весь спектр фокальных приступов. Пациентов с изолированными простыми парциальными приступами выявлено не было, сочетание данных приступов со сложными парциальными было у 2 и у 5 больных наблюдались простые парциальные с вторичной генерализацией. У 1 пациента наблюдались только сложные парциальные приступы, а сочетание сложных парциальных и вторично-генерализованных судорожных приступов – у 4. Также у 1 больного были выявлены только вторично-генерализованные судорожные приступы (рис. 3). Группу пациентов с впервые диагностированной эпилепсией составили 12 человек, из них 4 – с КФЭ, 8–с СФЭ. Пациенты, включенные в исследование с уже диагностированной эпилепсией, составили группу из 38 больных, из них с СФЭ – 28 человек, с КФЭ – 9 и 1 соответственно с ИГЭ. Длительность заболевания в данной группе варьировала от 1 года до 34 лет, в среднем 12 лет. В данной группе 10 пациентов не принимали никакой терапии при установленном диагнозе эпилепсии. Распределение по принимаемым препаратам в оставшейся группе из 28 больных показало, что препараты карбамазепинового ряда принимали 12 человек, барбитураты – 5, вальпроаты – 3, клоназепам – 1, топирамат – 2, ламотриджин – 4, леветирацетам – 1. В данной группе назначение окскарбазепина являлось дуотерапией. Результаты исследования Анализ результатов исследования показал, что эффективность окскарбазепина наблюдалась у 44 (88%) пациентов от общего числа пациентов, включенных в исследование. Урежение приступов на 50% наблюдалось у 9 (20,4%) человек от общего числа больных с адекватным ответом на лечение. Эту группу составили пациенты: 2 (4,5%) с КФЭ и 7 (15,9%) с СФЭ, из них 1 человек с впервые диагностированной эпилепсией, 2 не получали никакой терапии при установленном диагнозе эпилепсии и 6 уже получали противоэпилептическую терапию. Средняя эффективная доза окскарбазепина у данной группы пациентов составила 903±45 (± – стандартная ошибка) мг/сут. На фоне приема препарата у 4 больных данной группы появились побочные эффекты в виде диплопии, головокружения, сонливости. Дозы препарата на которых отмечались побочные реакции колебались в пределах 600–1800 мг/сут, сводные данные представлены в табл. 1. Группу пациентов с урежением приступов на 75% составили 23 (52,3%) человека от общего количества больных с адекватным ответом на лечение, из них с ИГЭ – 1, с КФЭ – 4 и 18 – с СФЭ. В данной группе с первично диагностированной эпилепсией было 6 человек (с КФЭ – 2, с СФЭ – 4), 5 больных с диагностированным заболеванием (СФЭ), но без лечения и 12 пациентам (9 – с СФЭ, 2 – с КФЭ, 1 – с ИГЭ) окскарбазепин был назначен в качестве дуотерапии. Средняя эффективная доза окскарбазепина у данной группы пациентов не отличалась от показателей в группе с эффективностью действия препарата 50%; сводные данные представлены в табл. 2. Медикаментозной ремиссии (полное прекращение приступов) удалось добиться у 12 (27,3%) больных из общей группы пациентов с положительным эффектом от приема окскарбазепина. Распределение по формам эпилепсии показало, что с СФЭ было 8 человек, из них 3 – с первично диагностированной эпилепсией, остальные 5 – с ранее диагностированным заболеванием, из которых 1 больной не получал ПЭП. С КФЭ выявлено 4 пациента, 1 – с первично диагностированной эпилепсией, 3 – с установленным диагнозом, 1 из которых, не получал ПЭП. Средняя эффективная доза окскарбазепина у больных с медикаментозной ремиссией не отличалась от показателей в других группах; сводные данные представлены в табл. 3. Статистическая обработка полученных данных методом Вилкоксона выявила достоверные различия ( p <0,05) по показателю количества приступов до и после приема окскарбазепина независимо от степени урежения (50, 75 и 100% соответственно) приступов при всех формах эпилепсии. При сравнении эффективности действия препарата в группах с первично диагностированной эпилепсией и при политерапии (дуотерапии) не было выявлено достоверных различий ( p>0,05). Побочные эффекты окскарбазепина в целом выявлены у 9 (18%) пациентов, помимо описанных выше 4 больных, у 5 человек, 3 – с СФЭ и 2 – с КФЭ, прекратили прием препарата на этапе титрования (средняя доза 300 мг/сут) в связи с возникшими побочными эффектами: головной болью, диплопией, задержкой месячных, болями в животе, и у одного пациента причиной отмены препарата, помимо побочных эффектов, стало усиление приступов. Также 1 пациент с КФЭ выбыл из исследования из-за отказа от дальнейшего приема препарата. Обсуждение Современная концепция лечения эпилепсии требует не только количественной, но и качественной оценки. Появление новых противоэпилептических препаратов позволило учитывать различные медицинские и социальные факторы при назначении терапии больным эпилепсией, т.е. на сегодняшний день существует возможность индивидуализировать назначение лекарственных средств, учитывая возраст, пол, сопутствующую патологию, социальный статус и «пожелания» самого больного. Одним из современных препаратов, получившим широкое распространение при лечении различных форм эпилепсии, отвечающим современным требованиям, предъявляемым к ПЭП [1], является окскарбазепин. Проведенное нами исследование эффективности и переносимости препарата у 50 больных с различными формами эпилепсии показало эффективность окскарбазепина (Трилептала) у 44 человек (свыше 80%), что совпадает с международными данными. В исследование Martinez (2006 г.) продемонстрировано уменьшение частоты приступов ≥50% у 50–56% пациентов и в 25–36% случаев отмечено полное прекращение приступов (достигнута медикаментозная ремиссия). В настоящей работе мы получили схожие показатели: исходы терапии в виде урежения приступов свыше 50% достигнуты более чем у 70% пациентов, медикаментозная ремиссия наблюдалась у 27% исследуемых. Эффективная доза препарата колебалась в пределах 300–1800 мг/сут, среднее значение 903±45 мг/сут, что в общем не отличалось от назначаемых доз, продемонстрированных в различных исследованиях [4, 13, 15] независимо от формы эпилепсии и длительности заболевания. Отсутствие различий в показателе средней эффективной дозы между группами с разным клиническим проявлением эффективности препарата говорит о том, что на действие препарата могут оказывать влияние различные факторы, не учитываемые в данном исследовании. Выявленные при назначении окскарбазепина побочные эффекты (18% от общего числа пациентов, включенных в исследование) можно разделить на две группы. Первую составили 5 человек (10%), у которых нежелательные явления возникли на этапе титрования дозы, что не может быть связано с «гипер»-дозой и свидетельствует о том, что существуют механизмы индивидуальной чувствительности к ксенобиотикам, которые ответственны за множественные реакции и требуют дальнейшего изучения. Вторую группу – 4 (8%) человека – образовали пациенты с удовлетворительным ответом на препарат на начальном этапе лечения (у всех отмечалось урежение приступов на 50%), однако последующее увеличение дозы для достижения более значимого клинического эффекта привело к появлению дозозависимых побочных реакций, что потребовало прекращения приема препарата. В целом же процент побочных реакций, зарегистрированных в нашем исследовании, не противоречит многим международным исследованиям [15] и колеблется в пределах 12–40%. Однако, по данным Beydoun (2000 г.), существует четкая линейная связь между возникновением побочных эффектов и дозой препарата: чем выше доза, тем больше риск нежелательных явлений и соответственно их процент выше, и наоборот, при низкой эффективной дозе риск возникновения побочных явлений минимален и колеблется в пределах 2–10%. Таким образом, проведенное нами исследование, посвященное оценке эффективности и переносимости окскарбазепина и исхода терапии, доказывает высокую эффективность препарата при различных формах эпилепсии, как при симптоматических/вероятно симптоматических, так и некоторых идиопатических (ИГЭ с изолированными ГСП). Данный препарат применяется у пациентов с впервые диагностированным заболеванием, а также у больных при непереносимости лекарственных средств других фармакологических групп как в режиме моно-, так и политерапии.

About the authors

S. G Burd

O. L Badalyan

I. Yu Artemova

O. Yu Varashkevich

T. V Vdovichenko

P. A Ganzhula

I. V Lusnikova

T. V Otcheskaya

F. K Rider

L. D Rotor

A. M Teplyshova

T. T Batysheva

A. N Boyko

References

Supplementary files