Primenenie plastin s lidokainom pri lechenii boli v spine

Full Text

Боль в спине – одна из наиболее актуальных и сложнейших медико-социальных проблем [2, 4, 13]. В течение жизни хотя бы один эпизод боли в спине отмечается у 70–80% населения, ежегодно этот недуг поражает более 1/3 населения. В большинстве случаев врачи имеют дело с так называемой доброкачественной болью в спине, регрессирующей в течение нескольких недель: примерно у 60% пациентов она полностью или значительно уменьшается в течение 1 мес, а к концу 3-го месяца доля таких пациентов увеличивается до 90%. Тем не менее в 25–30% случаев боль в спине возобновляется в течение года [27]. На долю боли в спине приходится почти 1/4 случаев хронической боли в целом и почти 4% – длительной утраты трудоспособности [8, 13]. Именно хроническая боль в спине, в ее персистирующем и рецидивирующем вариантах, представляет наибольшие трудности для лечения, однако проблемы существуют и при лечении острой боли в спине. Например, при вертеброгенных радикулопатиях в течение 1 мес после начала обострения даже на фоне правильно спланированной терапии интенсивная боль сохраняется у 1/3 пациентов, а умеренная – примерно у 50% больных. Между тем недостаточная эффективность обезболивания в острой стадии может быть одним из факторов хронизации болевого синдрома [14, 27]. Следует также отметить недостаточную длительность обезболивающего эффекта, что может способствовать усилению боли в ночное время и нарушению сна, развитию аффективных нарушений и также ведет к ее хронизации. Актуальной является проблема безопасности терапии, связанная прежде всего с частыми побочными эффектами наиболее часто применяемых при болях в спине нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Вероятность побочных эффектов НПВП (лекарственная гастроэнтеропатия, токсический гепатит, заболевания почек и крови, кардиоваскулярные осложнения и т.д.) особенно велика у пожилых людей, нередко страдающих сопутствующей патологией [5, 13]. В связи с этим оправданы поиски новых и безопасных методов лечения болей в спине, которые могли бы повысить эффективность существующих способов. В течение многих десятилетий для лечения боли в спине применяли местный анестетик лидокаин. Чаще всего его использовали в качестве средства для лечебных блокад (паравертебральных, интраартикулярных, эпидуральных, внутрикожных и т.д.) [2, 6]. У традиционных лекарственных форм лидокаина было два основных недостатка: возможность развития серьезных системных побочных эффектов, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы, и кратковременность действия [11]. Новая лекарственная форма лидокаина для местного применения – трансдермальная терапевтическая система (ТТС) с лидокаином позволила обеспечить высокую безопасность и длительность действия данного препарата [3, 7, 15, 24]. Основные показания к примененеию ТТС с лидокаином Первоначально ТТС в виде пластин с лидокаином стали применяться при лечении пациентов с постгерпетической невралгией (ПГН) [7, 11, 15]. Пластины с лидокаином позволили существенно повысить эффективность лечения ПГН как в краткосрочном, так и в долгосрочном аспектах. Со временем сфера их применения стала расширяться. Было показано, что ТТС с лидокаином эффективна при лечении болевого синдрома при полиневропатиях (особенно диабетической), фокальных невропатиях (например, при невропатии латерального кожного нерва бедра), других невропатических болевых синдромах [7, 15]. Анализ проведенных контролируемых клинических испытаний позволил N.Finnerup и соавт. сформулировать основанный на принципах доказательной медицины алгоритм лечения периферической невропатической боли, согласно которому ТТС с лидокаином является средством первого выбора при терапии ПГН и других форм фокальной невропатии именно потому, что обладает беспрецедентно высокой безопасностью при сопоставимой с другими средствами для лечения невропатической боли эффективностью [18]. В последние годы в ряде открытых исследований было показано, что ТТС с лидокаином может быть эффективна и при некоторых видах локальной боли, которую традиционно относят к преимущественно ноцицептивной (боль в спине, миозиты, миофасциальный синдром, артрит). Показано, что при локальных скелетно-мышечных болях клиническая эффективность ТТС с лидокаином примерно соответствует эффективности селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 [10, 32]. Несмотря на то что в США лидокаин в виде ТТС официально зарегистрирован только для применения при ПГН, на это показание в 2005 г. пришлось лишь около 10% продаж препарата в этой стране: чаще всего препарат применяли при скелетно-мышечных болях (боли в спине, поражения мягких тканей, патология суставов и т.д.) [14, 19]. Исследования, подтверждающие эффективность ТТС с лидокаином при боли в спине В настоящее время опубликованы результаты ряда открытых клинических испытаний, подтверждающих эффективность Версатиса при боли в спине. R.Hines и соавт. отметили положительный эффект ТТС с лидокаином у пациентов с хронической болью в спине, резистентных к традиционным терапевтическим воздействиям [28]. Убедительные результаты получены в 6-недельном исследовании J.Gimbel и соавт., в которое вошли более 130 пациентов с умеренной и интенсивной болью в пояснице разной давности без иррадиации в ногу. К концу исследования у пациентов с острой и подострой болью в спине продолжительностью менее 3 мес интенсивность боли снизилась примерно наполовину, тогда как у больных с хронической болью продолжительностью от 3 до 12 мес – примерно на 1/4, а при давности боли более 12 мес – примерно на 1/3. Применение ТТС с лидокаином привело к улучшению более чем на треть основных показателей качества жизни: общей активности, настроения, способности передвигаться, работоспособности, взаимоотношений с другими людьми, сна [25]. В ряде исследований показано, что пластины с лидокаином избирательно влияли на некоторые аспекты болевых ощущений. Так, по данным B.Galer и соавт., применявших ТТС с лидокаином у 71 пациента с хронической болью в спине, к концу 6-недельного исследования интенсивность боли снизилась главным образом за счет тех симптомов, которые традиционно относят к числу проявлений невропатической боли [24]. Это проявилось в достоверном снижении показателей шкалы невропатической боли (Neuropathic Pain Scale – NPS), оценивавших как общую интенсивность и неприятность боли, так и отдельные ее характеристики (острую, жгучую боль, в меньшей степени зудящую и сенситивную) [22]. Результаты проведенного в США 2-недельного исследования M.Moskovitz и соавт., включавшего 120 пациентов, также свидетельствуют о достоверном улучшении по тем пунктам NPS, по которым оценивают общую интенсивность боли, а также острую, жгучую, зудящую боль [33]. Вместе с тем в обоих указанных исследованиях отмечали ослабление не только поверхностной боли, как можно было предполагать с учетом механизма действия пластин с лидокаином, но и глубинной. Более того, ослабление глубинной боли было выражено в большей степени, чем поверхностной [33]. Высокая эффективность пластин с лидокаином при хронической боли в спине была показана также в натуралистическом исследовании, проведенном D.Fishbain и соавт. [19]. В это исследование отбирали только тех пациентов, у которых локально выявлялась зона гипералгезии или триггерная зона, которую можно было бы закрыть одной пластиной (общее число пациентов, включенных в исследование, – 114 человек). Оказалось, что этому критерию удовлетворяет примерно 1/3 первично обследованных пациентов с хронической болью в спине (длительность болевого синдрома не менее 6 мес). В результате 3-дневного применения ТТС с лидокаином клиническое улучшение отмечено у 76% пациентов. Наибольший эффект наблюдался в тех случаях, когда боль отмечалась в ночное время, иррадиировала в копчиковую область и нижнюю конечность (т.е. когда пластины размещались не на уровне поясничной области) [19]. Тем не менее указанные признаки объясняют только 44% вариабельности эффекта. Несколько чаще положительный эффект отмечался у женщин при спонтанном возникновении боли (а не в результате подъема тяжести), при наличии гипералгезии (но не триггерных зон), при отсутствии признаков стеноза поясничного канала, однако эти тенденции не достигли уровня статистической значимости. Вместе с тем авторы показали, что пластины с лидокаином могут быть эффективны не только у пациентов с невропатической болью, но и в тех случаях, когда боль скорее носит ноцицептивный характер [19]. Показана способность пластин с лидокаином ослаблять боль в спине, связанную с миофасциальным синдромом, а также некоторыми другими факторами [16, 24]. Удалось добиться не только уменьшения выраженности боли, но и улучшения подвижности примерно у 2/3 пациентов с миофасциальным синдромом разной локализации [24]. Нами проведено исследование, в которое были включены 25 пациентов (14 женщин и 11 мужчин) с вертеброгенной пояснично-крестцо вой болью (5 пациентов с люмбалгией, 11 – с люмбоишиалгией, 9 – с пояснично-крестцовой радикулопатией). Средний возраст пациентов составил 48,4±8,7 года. Критериями включения в исследование явились умеренный болевой синдром (оценка по визуальной аналоговой шкале от 4 до 6 баллов), хроническое рецидивирующее или персистирующее течение с давностью обострения не менее 1 мес. В ходе исследования 1–3 пластины c лидокаином (Версатис) прикрепляли к зоне максимальной боли на 12 ч в течение 10 дней. Следует отметить, что пластины прикрепляли не только к спине, но и к зонам иррадиации боли. Среднее число прикрепленных пластин составило 1,8 в сутки на 1 пациента. Эффективность лечения оценивали по шкале общего клинического впечатления, шкале самооценки состояния при боли в спине (ШСБ), шкале оценки вертебрального синдрома, представлявшей собой модификацию шкалы G.Waddel и соавт. [6], NPS [23]. Кроме того, пациенты ежедневно оценивали свое состояние с помощью специального дневника. Доза НПВП и других обезболивающих средств в течение всего исследования и за 10 дней до его начала оставалась стабильной. Другие методы лечения в период исследования не использовались. По шкале общего клинического впечатления выраженный и умеренный эффект при применении пластин с лидокаином отмечен у 64% пациентов (рис. 1). У 20% больных зарегистрировано минимальное улучшение, 16% не ответили на терапию. Анализ влияния пластин с лидокаином на разные аспекты болевого синдрома, показал, что оно наиболее эффективно не при спонтанной боли в спине, а при боли, вы 16% – 3 балла 48% – 2 балла 20% – 1 балл 16% – 0 баллов зываемой или усиливающейся при движении (как в спине, так и в ноге). По данным дневников, заполняемых пациентами, обезболивающий эффект Версатиса сохранялся даже после удаления пластины (в среднем в течение 6 ч). На фоне лечения отмечено улучшение функциональной активности пациентов, прежде всего таких параметров мобильности, как способность к сгибаниюразгибанию и стоянию (рис. 2). Отмечено улучшение повседневной активности и качества жизни. По данным шкалы NPS, на фоне лечения пластинами с лидокаином ослаблялись общая интенсивность и неприятность боли, а также те характеристики, которые наиболее свойственны невропатической боли (острая, зудящая, жгучая, сенситивная; рис. 3). На эффективность пластин с лидокаином не влияли возраст, исходная интенсивность боли, выраженность вертебрального синдрома, наличие локальной гипералгезии или аллодинии. Однако лучше всего реагировали на терапию пациенты с отраженной, а также поверхностной жгучей и сенситивной болью. Таким образом, пластины с лидокаином могут быть эффективным средством лечения как острой, так и хронической боли в спине. Вместе с тем необходимы дополнительные контролируемые исследования, способные подтвердить эффективность препарата при болях в спине и определить те категории пациентов, у которых применение ТТС с лидокаином наиболее перспективно [11, 17, 25, 29, 30]. Особенности механизма действия ТТС с лидокаином Механизм действия лидокаина связан с блокадой натриевых каналов мембраны нейронов, что при его применении в различных концентрациях приводит к полной блокаде проведения импульсов по нервному волокну или к снижению возбудимости «раздраженного» нервного волокна за счет стабилизации его мембраны и подавления эктопической генерации импульсов [3, 9, 29]. Связываясь с Na-каналом, лидокаин проникает в него и прикрепляется к внутренней стенке натриевых пор, блокируя избыточное поступление ионов Na внутрь нервного волокна, что сопровождается уменьшением как спонтанной, так и вызванной боли. При лечебной блокаде в месте введения создается высокая концентрация лидокаина, что может привести к блокаде проведения импульсов по измененным или корректно функционирующим нервным волокнам, проводящим тот или иной тип афферентной импульсации. При применении ТТС с лидокаином складывается качественно иная ситуация. Медленно высвобождающийся из пластины лидокаин накапливается лишь в поверхностных слоях кожи, в которых проходят тонкие волокна, обеспечивающие болевую и температурную чувствительность. В более глубокие слои кожи, где проходят кровеносные сосуды, лидокаин проникает в очень незначительном количестве, поэтому попадание лидокаина в системный кровоток сведено к минимуму. В связи с этим концентрация лидокаина в плазме крови при применении ТТС оказывается в 20 раз ниже концентрации препарата, оказывающей антиаритмическое действие, и в 60 раз ниже токсической. Таким образом, важнейшим преимуществом применения лидокаина в форме ТТС является отсутствие системного действия, что гарантирует безопасность лечения (пластины с лидокаином – единственная ТТС, которая действует только местно и не оказывает системного воздействия). Даже при длительном использовании ТТС с лидокаином концентрация действующего вещества в плазме остается стабильной – отсутствует эффект его накопления [3, 29]. В той концентрации, которая создается в поверхностных слоях кожи, лидокаин избирательно воздействует лишь на участки аномальных тонких нервных волокон и ноцицепторы с повышенной плотностью Na-каналов, локализующейся поверхностно, в непосредственной близости от места прикрепления пластины. Блокада натриевых каналов приводит к торможению проведения импульсов по гипервозбудимым тонким А- δ− и С-волокнам, ослаблению продукции аномальных потенциалов действия и патологического афферентного потока. В то го мозга [9]. Более того, было показано, что Na-каналы могут играть роль в развитии боли и сенситизации ноцицепторов, выражающейся в выявлении гипералгезии и аллодинии, при хронической воспалительной боли, первично имеющей ноцицептивный характер. Эти данные частично могут объяснить эффективность ТТС с лидокаином при скелетномышечной боли [9]. Обезболивающий эффект после прикрепления пластин с лидокаином появляется в течение 30 мин после прикрепления пластины, нарастает в течение 4 ч и затем поддерживается в течение всего времени, пока пластина прикреплена к коже. Одновременно уменьшается аллодиния, причем клинически значимый антиаллодинический эффект отмечается уже через 2 ч и может сохраняться после ее удаления. Это можно объяснить высокой аффинностью лидокаина к активированным потенциалзависимым Naканалам или частотнозависимым (фазическим) торможением мембраны нервных волокон, распространяющимся по их длиннику. Поскольку ТТС с лидокаином обеспечивает длительный лечебный эффект, появляется возможность существенно ослабить ночные боли. Важным достоинством является отсутствие необходимости титровать дозу. Благодаря отсутстже время проводимость по более толстым миелинизированным А- β− волокнам при низкой концентрации препарата практически не изменяется, что обеспечивает адекватное обезболивание без потери кожной чувствительности и неприятных ощущений анестезии [3, 24, 29]. Этот механизм действия особенно важен при невропатической боли, одним из основных механизмов которой является повышение возбудимости (нестабильность) мембран нервных волокон, связанное с повышением экспрессии потенциалзависимых Na-каналов и приводящее к спонтанным эктопическим разрядам нервных волокон. Увеличение численности Na-каналов создает также условия для развития нейрогенного воспаления и вторичной центральной сенситизации. Показано, что каналы Na v 1.7, Na v 1.8, Na 1.9 экспрессированы на тонких ноцицептивных волокнах и участвуют в проведении болевой афферентации. Повышенная экспрессия каналов Na v 1.3, которые в норме у взрослых лишь в небольшой степени представлены в периферической нервной системе, могут играть важную роль в повышении возбудимости нейронов и развитии невропатической боли при повреждении периферических нервов и спинного мозга [9]. Более того, было показано, что Na-каналы могут играть роль в развитии боли и сенситизации ноцицепторов, выражающейся в выявлении гипералгезии и аллодинии, при хронической воспалительной боли, первично имеющей ноцицептивный характер. Эти данные частично могут объяснить эффективность ТТС с лидокаином при скелетно-мышечной боли [9]. Обезболивающий эффект после прикрепления пластин с лидокаином появляется в течение 30 мин после прикрепления пластины, нарастает в течение 4 ч и затем поддерживается в течение всего времени, пока пластина прикреплена к коже. Одновременно уменьшается аллодиния, причем клинически значимый антиаллодинический эффект отмечается уже через 2 ч и может сохраняться после ее удаления. Это можно объяснить высокой аффинностью лидокаина к активированным потенциалзависимым Na-каналам или частотнозависимым (фазическим) торможением мембраны нервных волокон, распространяющимся по их длиннику. Поскольку ТТС с лидокаином обеспечивает длительный лечебный эффект, появляется возможность существенно ослабить ночные боли. Важным достоинством является отсутствие необходимости титровать дозу. Благодаря отсутст-вию системного эффекта препарат не вступает в лекарственное взаимодействие, что позволяет назначать его пациентам с сопутствующими заболеваниями, а также использовать в комбинации с НПВП, миорелаксантами, кортикостероидами и другими нейротропными средствами, применяющимися для лечения хронической боли (антиконвульсанты, антидепрессанты) [34]. Механизм лечебного эффекта ТТС не ограничивается только действием высвобождающегося из них лидокаина. Важно также то, что пластина является своеобразным механическим барьером, препятствующим раздражению участка кожи с измененной чувствительностью (аллодинией), а также оказывает не него легкое охлаждающее воздействие [3, 7, 24]. Во всех проведенных клинических испытаниях ТТС с лидокаином отмечена ее исключительно высокая безопасность, что прежде всего определяется отсутствием значимого системного эффекта. Кожные реакции при использовании ТТС с лидокаином возникают примерно с той частотой, что и при применении плацебо и, следовательно, не связаны с действием лидокаина. Если неблагоприятная реакция (гиперемия или локальная отечность) все же возникает, существует возможность немедленно прекратить действие препарата, удалив пластину с кожи [3]. Боль в спине: не невропатическая или смешанная? Ранее представлены эмпирические данные, показывающие эффективность пластин с лидокаином при боли в спине. Попытка понять механизм действия ТТС с лидокаином у пациентов с болью в спине приводит к сложной проблеме синдромальной квалификации болевого синдрома, т.е. к решению вопроса, какой она является – ноцицептивной, невропатической, психогенной или смешанной? Без правильной квалификация болевого синдрома невозможно подобрать эффективную терапию. В частности, при наличии невропатической боли или ее невропатического компонента традиционно используемые НПВП могут оказаться малоэффективными, в то время как применение антидепрессантов, антиконвульсантов, местных анестетиков, трамадола и т.д. может обеспечить положительный результат [5, 12, 17]. Существующие представления о механизмах боли в спине в последние годы претерпели значительные изменения. В первой половине XX в. в большинстве случаев боль в спине связывали с раздражением корешков спинного мозга. Затем благодаря многочисленным клиническим исследованиям было показано, что лишь в отдельных случаях (не более 5–10%) боли в спине, действительно, определяются непосредственным вовлечением невральных структур (сдавлением, а чаще ирритацией корешков), тогда как в остальном боли в спине скорее следует отнести к ноцицептивной боли. В последние годы проведено несколько масштабных исследований, результаты которых доказывают, что невропатический компонент при боли в спине встречается гораздо чаще, чем истинно корешковые нарушения. Одним из самых известных является исследование А.Kaki и соавт., в которое были включены 1169 пациентов [31]. С помощью шкалы невропатической боли LANSS было показано, что у 54,7% пациентов имелись признаки невропатической боли (оценка по LANSS – более 12 баллов) [31]. Во втором, еще более крупном исследовании, проведенном в 2006 г. R.Freynhagen и соавт., были обследованы 7772 пациента [21]. С помощью более совершенной шкалы painDETECT преимущественно невропатический характер боли выявлен у 37% пациентов (оценка по painDETECT – более 19 баллов) [21]. Эти пациенты предъявляли жалобы на более интенсивную боль, у них чаще отмечали признаки депрессии, тревоги, нарушения сна, чем у больных с ноцицептивной болью. Таким образом, невропатический компонент можно обнаружить у 30–50% пациентов с болью в спине [21]. Можно предположить, что именно невропатический компонент боли обусловливает резистеность болевого синдрома к традиционным методам лечения. В связи с этим именно наличие невропатического компонента боли может быть важнейшим фактором, предопределяющим хронизацию боли в спине (наряду с биомеханическими изменениями в позвоночно-двигательных сегментах, нейродистрофическими изменениями мышц и соединительно-тканных структур, неадекватным болевым поведением, аффективными нарушениями и социально-психологическими факторами) [8, 13]. Каким же образом объяснить, почему невропатический компонент так часто встречается у пациентов с болью в спине, особенно хронической? Прежде всего не вызывает сомнения наличие невропатического компонента у сравнительно небольшой части пациентов с клиническими признаками радикулопатии. Причем следует говорить именно о «компоненте», потому что при этой патологии присутствует и ноцицептивный механизм боли, и, соответственно, даже в этих случаях боль корректнее определять как смешанную [12]. У большей части пациентов, не имеющих четких признаков радикулопатии, можно предположить наличие «скрытой невропатии» в виде атипично проявляющейся радикулопатии, выявляемой лишь с помощью количественной оценки чувствительности и других нейрофизиологических исследований (рис. 4). О возможности «скрытой радикулопатии» у части больных с «рефлекторной» люмбоишиалгией свидетельствуют результаты исследования R.Freynhagen и соавт. [20]. Авторы с помощью количественного определения чувствительности выявили корешковый «скрытый» сенсорный дефицит у пациентов с так называемым псевдокорешковым синдромом, при котором традиционные клинические признаки корешкового синдрома отсутствовали, а боль в ноге не иррадиировала в дистальную зону дерматома [20]. Подобный «псевдорадикулярный синдром», по мнению авторов, может возникать, например, при сравнительно легком воздействии грыжи на корешок, в результате которого, по-видимому, преимущественно страдают С-волокна, следующие от проксимального, а не от дистального сегмента конечности. Еще одним механизмом развития невропатического компонента боли в спине может быть сдавление или механическое растяжение задних ветвей спинномозговых нервов в месте их прохождения через мышечную фасцию, которое вызывается длительным спазмом паравертебральных мышц, особенно сопровождающимся нарушением осанки. Ноцицептивная боль может также приобретать невропатический характер вследствие длительной болевой афферентации, запускающей каскад функциональных изменений в периферической и центральной нервной системе, особенно на уровне задних рогов (центральная сенситизация) [17, 18]. Тем не менее подобные случаи, по-видимому, корректнее определять не как истинную (первичную) невропатическую боль, а как ноцицептивную боль с вторичной невропатизацией. Как диагностировать невропатический компонент боли в спине? Традиционное определение невропатической боли как следствия повреждения или дисфункции нервной системы недостаточно четко. В связи с этим в последние годы все настойчивее предлагают ввести более жесткое определение, связывающее ее не с дисфункцией, а с повреждением или заболеванием соматосенсорной системы. Невропатический характер боли не вызывает сомнения, когда она возникает в клиническом контексте поражений, относящихся к соматосенсорной системе периферической или центральной структуры, которое сопровождается соответствующими симптомами выпадения или раздражения (например, снижением чувствительности, выпадением рефлексов, вегетативно-трофическими нарушениями и т.д.). Более сложна и менее надежна диагностика невропатической боли, если таких симптомов выпадения нет. В этом случае, во-первых, необходимо тщательно выявить характер боли, четко определить ее характер, выявить ее «вербальные дескрипторы». Невропатическая боль обычно бывает интенсивной, постоянной (жгущей, мозжащей, зудящей, холодящей, пульсирующей) или пароксизмальной (простреливающей). Во-вторых, локализация боли должна соответствовать зоне иннервации вовлеченной нервной структуры. Втретьих, в этой же зоне (!) должны выявляться изменения чувствительности в виде парестезий, дизестезий, феноменов вызванной боли (гипералгезии, аллодинии – возникновении болевых ощущений при неболевом раздражении – механическом или термическом, – а также гиперпатии) [26]. Разработаны специальные опросники, облегчающие выявление невропатического компонента боли, лучшим из которых, по-видимому, является painDETECT (PD-Q), предполагающий оценку характеристик боли, наличие ощущений жжения, покалывания, прохождения электрического тока, чувствительности к прикосновению, легкому давлению, воздействию теплой или холодной температуры в зоне боли (по 6балльной системе – от 0 до 5), а также течение боли (например, наличие болевых приступов разной интенсивности и продолжительности) и наличие ее иррадиации в другую часть тела. Авторы, проведя валидизацию опросника, указывают на то, что оценка 19 баллов по этой шкале свидетельствует о наличии выраженного невропатического компонента [21]. Положительный эффект ТТС с лидокаином, выявляемый с помощью шкал, предназначенных для оценки невропатической боли, показывает, что в значительной части случаев боль в спине, даже если она не связана с явным или «скрытым» поражением корешка, может приобретать вторичный невропатический компонент, связанный с дисфункцией ноцицепторных систем. Лидокаин, блокируя Na-каналы дисфункциональных ноцицептивных афферентов в поверхностных слоях кожи, предупреждает или обращает вторичную центральную сенситизацию на спинальном или более высоком уровне. Применение ТТС с лидокаином при боли в спине может имитировать эффект внутрикожных блокад с местным анестетиком, которые были предложены выдающимся отечественным неврологом М.И.Аствацатуровым [1]. По мнению М.И.Аствацатурова, под влиянием интенсивного раздражения на периферии повышается возбудимость спинальных и вышележащих центров, что приводит к усиленному отражению боли в кожной зоне, соответствующей перевозбужденному спинальному сегменту и исходящим из него чувствительным волокнам, даже если они не испытывают прямого раздражающего воздействия. Это в целом соответствует современным представлениям о центральной сенситизации. Согласно М.И.Аствацатурову, временное устранение периферического очага ирритации «гасит» очаги «застойного болевого возбуждения» как в сегментарной дуге, так и на надсегментарном уровне. Таким образом, воздействуя на кожную реперкусионную зону, можно модулировать состояние возбуждения нейронов задних рогов, контролирующих прохождение болевой афферентации к церебральным структурам. Недостатком внутрикожных блокад являлась кратковременность действия. ТТС с лидокаином могут обеспечить более продолжительный, стойкий эффект [1]. Накопленный клинический и научный опыт свидетельствует о том, что значительная часть случаев болевых синдромов, по-видимому, имеет смешанный характер, и, соответственно, наличие каждого из компонентов боли следует рассматривать как отдельные терапевтические мишени. При этом программу лечения каждого конкретного пациента желательно строить с учетом всех возможных мишеней. Практические аспекты применения ТТС с лидокаином при боли в спине ТТС выпускается в виде пластин размером 10 × 14 см, которые содержат 700 мг лидокаина. Пластины выпускаются в пакетах (саше), каждый из которых содержит 5 пластин. После извлечения пластины пакет следует закрыть с помощью специального замыкательного механизма, имеющегося в стенках пакета, чтобы избежать высыхания оставшихся в нем пластин. Каждая пластина состоит из 3 слоев: защитной пленки, гидрогеля на клейкой основе, содержащего 5% лидокаин, и нетканой основы. Пластину следует прикреплять к сухой, чистой, неповрежденной коже. Волоски на соответствующем участке кожи нужно предварительно удалить. Пластину не следует прикреплять при нарушении целостности (воспалении, повреждении) кожных покровов, а также к слизистым оболочкам. Перед применением защитная пленка удаляется, и пластина клейкой поверхностью прикладывается к коже так, чтобы закрыть болезненную зону (зону максимальной боли). Одномоментно можно прикрепить от 1 до 3 пластин, что определяется размерами зоны боли. Если зона оказывается меньше, пластину можно обрезать. ТТС с лидокаином, как правило, рекомендуют прикреплять на 12 ч, что необходимо для поддержания нормального состояния кожи при длительном использовании. По данным литературы и нашему опыту, лидокаиновые пластины могут быть особенно эффективными при боли в спине в тех случаях, когда их прикрепляют к болезненной зоне, при осмотре которой выявляется гипералгезия. Следует отметить, что это может быть как основная болевая зона, так и зона отраженной боли. В разных исследованиях пациенты с болью в спине ежедневно прикрепляли в среднем 2 пластины. Обезболивающий эффект больной может ощущать при прикреплении 1-й пластины, но в некоторых случаях достаточное лечебное действие достигается в течение более длительного времени. Считается, что терапия ТТС с лидокаином должно продолжаться не менее 2 нед, прежде чем будет принято решение о ее неэффективности. Продолжительность лечения варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев в зависимости от природы заболевания, стойкости болевого синдрома, индивидуальной чувствительности. Наблюдающиеся при лечении ТТС с лидокаином побочные эффекты носят исключительно локальный характер и представлены изменениями кожи – покраснением, раздражением, зудом, крапивницей. Подобные кожные реакции чаще всего бывают легкими и самостоятельно проходят через несколько часов после удаления пластины. Отсутствие влияния на внутренние органы и системы, а также риска лекарственного взаимодействия особенно важно для пожилых пациентов, обычно принимающих несколько препаратов и часто страдающих сопутствующими заболеваниями. Благодаря этим же свойствам препарат можно комбинировать с другими средствами (НПВП, миорелаксантами, эпидурально вводимыми стероидами, препаратами, применяемыми для лечения невропатической боли, в частности с антидепрессантами и антиконвульсантами). Более того, назначение ТТС с лидокаином позволяет снизить дозу анальгетиков и даже их отменить, что повышает безопасность лечения. Единственным противопоказанием к назначению ТТС с лидокаином является гиперчувствительность к лидокаину или к любому из компонентов, входящих в состав препарата. В заключение попробуем определить место пластин с лидокаином в терапии боли в спине (рис. 5). Безусловно, у любого пациента с болью спине, особенно сохраняющейся длительное время, прежде всего надо исключить заболевания, требующие специфической терапии (опухоли, остеопороз, спондилит и т.д.). Если их признаков не выявлено, то в качестве стандартной терапии применяют НПВП и миорелаксанты. Лидокаиновые пластины тоже можно использовать в этих случаях, причем как в монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами. Особенно целесообразно применять пластины с лидокаином при наличии невропатического компонента боли, даже если нет явных признаков корешкового синдрома. Таким образом, пластины с лидокаином могут существенно расширить возможности лечения как острой, так и хронической боли в спине.

About the authors

O. S Levin

References

Supplementary files