Effektivnost' terapevticheskogo vliyaniya deksketoprofena na vertebrogennye i nevertebrogennye mekhanizmy dizregulyatsii pri bolyakh v spine

Full Text

Введения Как известно, боль наряду с полез ной сигнальной функцией вызывает ряд патологических эффектов, к которым относится дизрегуляция функций органов и систем. Дизрегуляция – это нарушение структурнофункционального гомеостаза, метаболизма и функций при патологическом процессе. Как правило, эти нарушения транзиторны и исчезают при ликвидации патологического процесса. При хронизации боли может возникать выраженная дизрегуляционная патология. В отличие от транзиторной дизрегуляции дизрегуляционная патология определяется как устойчивое и глубокое нарушение деятельности и функции, выходящее за пределы поврежденных структур и не исчезающее после ликвидации патологического процесса, вызвавшего эти расстройства. Возникая вследствие нарушения метаболизма и функции, она сама становится эндогенной причиной развития новой патологии на организменном уровне [1, 2]. Патофизиологической основой дизрегуляции при дорсалгии являются агрегаты взаимодействующих гиперактивных нейронов с нарушенными тормозными механизмами и повышенной возбудимостью, возникающие вследствие деафферентации структур, осуществляющих проведение и обработку ноцицептивных сигналов на разных уровнях в результате воздействия альгогенов (гистамин, серотонин, АТФ, лейкотриены, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли и др.) и выделения из пресинаптических терминалей С-афферентов возбуждающих аминокислот, нейрокининов и оксида азота. В результате усиления ноцицептивного афферентного потока происходит NMDA-зависимое увеличение концентрации внутриклеточного кальция и активация фосфолипазы А 2 , которая стимулирует образование свободной арахидоновой кислоты и синтез простагландинов (ПГ) в нейронах, что в свою очередь дополнительно повышает возбудимость нейронов спинного мозга [3–5]. Совокупность нейропластических изменений в системе регуляции болевой чувствительности приводит к образованию нового динамического состояния – патологической алгической системы, являющейся основой формирующегося патологического синдрома. В каждом патологическом процессе необходимо определять функционирующую, т.е. действующую, патологическую детерминанту и патологическую систему, и знать их биохимическую и биофизическую природу. Без этого невозможно создание эффективной рациональной и комплексной патогенетической терапии, которая должна включать в себя не только ликвидацию патологической детерминанты и патологической системы, но и активацию саногенетических процессов [2]. В этой связи традиционно приоритетное место в лечении болевых синдромов в спине отведено нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП), механизм действия которых заключается в ингибировании циклооксигеназы – ключевого фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины, ПГ и тромбоксан [6]. К новому поколению НПВП относится декскетопрофен трометамола, который входит в группу производных пропионовой кислоты, включающих такие известные НПВП, как ибупрофен, флубипрофен, напроксен и кетопрофен. Декскетопрофен представляет собой водорастворимую соль правовращающего энантиомера кетопрофена, который в 100 раз более активен в отношении ингибирования синтеза ПГ, чем левовращающий R-кетопрофен. Он состоит из терапевтически активного S-стереоизомера, в связи с чем его анальгетическая активность в 2 раза превышает таковую кетопрофена. Содержащаяся в декскетопрофене трометамоловая соль улучшает фармакокинетику таблетированной формы препарата, обеспечивая быстрое наступление терапевтического эффекта [7, 8]. Механизм действия декскетопрофена заключается не только в ингибировании синтеза ПГ, но и в торможении проведения болевого импульса от периферии к центру. Декскетопрофен трометамол обладает высокой липофильностью и гидрофильностью, что позволяет ему полностью абсорбироваться слизистой оболочкой желудка. В этой связи развитие эффекта наступает быстрее, чем у других НПВП, – через 15–30 мин после приема. В литературе приведено большое количество исследований, объективизировавших преимущественную эффективность декскетопрофена в сравнении с известными аналгезирующими средствами: метамизолом, Диклофенаком, ибупрофеном [7, 9, 10]. А в работе Metscher и соавт. описано применение декскетопрофена трометамола для лечения острых болей в спине в течение 7 дней с хорошей эффективностью и переносимостью, сравнимой с трамадолом [11]. Основными побочными действиями, характерными для декскетопрофена, как и для других НПВП, являются диспепсические явления, редко – эрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), аллергические реакции и бронхоспазм, нарушение функции почек, повышение артериального давления (АД). Иногда отмечается озноб, отеки конечностей, фотосенсибилизация. При этом частота побочных эффектов со стороны ЦНС (головная боль, головокружение, нервозность, нарушение сна, парестезии) меньше, чем при терапии трамадолом. В клинической практике применения декскетопрофена не зарегистрировано синдрома привыкания. Снижение терапевтической дозы приводит к снижению риска побочных эффектов. Хороший профиль безопасности декскетопрофена предполагает его более широкое клиническое применение и использование не только для лечения острых болей, но и для терапии хронических болевых синдромов в период обострения. В этой связи целью настоящего исследования явилась оценка влияния декскетопрофена на механизмы дизрегуляции в комплексной терапии пациентов, страдающих болями в спине различной этиологии. Материалы и методы Обследованы 43 больных (24 мужчины и 19 женщин, средний возраст 47,2±15,6 года), обратившихся в Центр диагностики и лечения заболеваний периферической нервной системы ДЗ ОАО «РЖД» им. проф. Б.М.Гехта, с жалобами на боли в поясничной области. В исследование включены пациенты с острыми болевыми синдромами либо с обострениями хронических болей в спине различного генеза: люмбаго, люмбалгии, люмбоишиалгии, патологии илеосакральных со членений, миофасциального болевого синдрома. Всем больным на период обследования отменили прием анальгетиков и других НПВП. Пациентов старше 75 лет, а также лиц с повышенной чувствительностью к НПВП, имевших в анамнезе заболевания ЖКТ, сердечную, почечную или печеночную патологию, в обследование не включали. Всем больным проведено тщательное клинико-неврологическое обследование с оценкой моторной, сенсорной и рефлекторной функций с последующим разделением на группы: 1) с вертеброгенно обусловленной дорсалгией и 2) с невертеброгенной этиологией болевого синдрома в спине. Дальнейшее обследование позволило установить психогенный характер болевого синдрома у трех женщин и соматогенный, в виде обострения хронического панкреатита, – у 1 мужчины, что послужило основанием для исключения этих пациентов из протокола назначения декскетопрофена. Таким образом, 39 пациентам был назначен Дексалгин в дозе 25 мг 3 раза в день (суточная доза 75 мг) в течение 5 дней. У 2 больных в связи с развившимися диспепсическими явлениями дозу разделили по 1/2 таблетке 6 раз в день. Один больной с корешковым (L V -S I ) синдромом на фоне сильных болевых ощущений самостоятельно к лечению добавил трамадол на 2-е сутки приема препарата, в связи с чем был исключен из дальнейшего исследования. Динамика восприятия пациентами болевых ощущений оценивалась по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) до и после назначения Дексалгина [12]. Также для оценки болевого синдрома был использован русскоязычный вариант МакГилловского болевого опросника, состоящего из 78 описательных характеристик боли (дескрипторы), разделенных на 20 субшкал, отражающих сенсорный, аффективный и эвалюативный компоненты боли. Основную оценку результатов производили на основании анализа рангового индекса (РИ), определяемого по сумме порядковых номеров дескрипторов в каждой из субшкал [13]. Динамику нарушения жизнедеятельности при болях в спине анализировали с помощью Освестровского опросника, включающего 10 разделов, описывающих как жалобы, так и нарушения в различных сферах жизнедеятельности больных с оценкой искомого показателя в процентах [12]. Больным с корешковым синдромом и наличием электронейромиографических ЭМГ-признаков денервационной активности было проведено ЭМГ-обследование в динамике на фоне применения декскетопрофена. У 5 пациентов данной группы проведена повторная магнитно-резонансная томография (МРТ). Статистическую обработку результатов проводили при помощи компьютерной программы «STATISTICA» V. 6.1 (StatSoft Inc., США). Использовали параметрические и непараметрические методики описательной статистики с вычислением средних значений и среднего квадратичного отклонения либо медианы, верхнего и нижнего квартилей, для данных с нормальным и отличным от нормального распределением соответственно. В первом случае для сравнения зависимых и независимых выборок применяли дисперсионный анализ и t-тест Стьюдента, во втором – ранговые критерии Вилкоксона, Манна–Уитни и Краскела–Уоллиса. Результаты и обсуждение Группу пациентов с вертеброгенной болью в спине составили 23 человека (18 мужчин, 5 женщин). В их число вошли пациенты с дискогенным корешковым синдромом (13 человек), с подтвержденной радикулопатией L II Lкорешков – у 2, LV– у 3, S1– у 6, а LV-S1– у 2 человек, а также 10 больных с вертеброгенной люмбалгией без корешкового синдрома. Группу пациентов с невертеброгенным характером дорсалгии составили 16 человек (5 мужчин, 11 женщин), в клинической картине которых доминировали симптомы фибромиалгии и миофасциального болевого синдрома. Основные клинические, ЭМГ- и МРТ-признаки, характеризующие обследованных больных по группам, представлены в таблице. Средние значения интенсивности болевых ощущений по ВАШ до назначения декскетопрофена составили 6,48±0,84 балла в группе с вертеброгенной болью в спине и 6,91±1,08 балла в группе с невертеброгенной дорсалгией. Сравнение средних значений ВАШ боли по группам обследованных больных до лечения выявило отсутствие статистически значимых отличий данных показателей по t-критерию Стьюдента для парных независимых выборок ( p =0,176). Другими словами, у всех пациентов при фоновом обследовании было зарегистрировано субъективно одинаковое восприятие боли. Средние значения РИ боли, определяемого посредством МакГилловского опросника, до лечения составили 18,4±9,7 и 21,2±11,7 в каждой из обследованных групп соответственно. При этом аналогично сравнению средних значений ВАШ при первом обследовании статистически значимых отличий указанных показателей выявлено не было ( p =0,425), объективизируя тем самым сходные фоновые характеристики боли у всех включенных в исследование пациентов. При фоновом сравнении обеих групп по степени изменения процентного показателя жизнедеятельности с использованием Освестровского опросника отмечены те же закономерности. Согласно статистике Манна–Уитни у больных как с вертеброгенным, так и с невертеброгенным характером дорсалгии выявлялись идентичные нарушения жизнедеятельности ( p =0,45). Таким образом, полученные результаты позволили объективизировать одинаковый уровень восприятия и проявления боли, приводящий к сходным параметрам ухудшения жизнедеятельности в группах пациентов с различными типами структурно-функциональных дизрегуляций при развитии болевого синдрома в нижней части спины. Средние значения по ВАШ боли по завершении приема препарата составили 5,2±1,6 балла в группе больных с вертеброгенной дорсалгией и 5,3±1,5 балла у больных с миофасциальным синдромом. Применение t-критерия Стьюдента для зависимых выборок позволило установить высокую статистическую значимость отличия интенсивности боли по ВАШ до и после лечения в обеих группах при p =0,001 (рис. 1). Анализ РИ МакГилловского болевого опросника не выявил статистически значимых отличий фоновых и контрольных значений пациентов группы 1 ( p=0,082). В то же время, как видно на рис. 1, у больных группы 2 отмечено достоверное снижение РИ до 14,6±9,2 ( p =0,044). Суммарный показатель Освестровского опросника нарушения жизнедеятельности на фоне приема декскетопрофена варьировал в пределах 24–76% (медиана 50,5%; верхний квартиль 45%, нижний квартиль 58%) у пациентов с вертеброгенной дорсалгией и 28–78% (медиана 47%; верхний квартиль 39,5%, нижний – 53%) – у пациентов с миофасциальной болью, указывая на преимущественное статистически значимое ухудшение по сравнению с фоновым исследованием согласно ранговому тесту Вилкоксона в группе 2, при p =0,045 и p =0,038 соответственно (рис. 2). Среднее число потенциалов спонтанной активности мышечных волокон в денервированных мышцах пациентов с радикулопатией составило до лечения 4,2±1,6. На фоне курса терапии декскетопрофеном это значение уменьшилось до 3,1±1,7. Проведенный анализ указывает на уменьшение выраженности денервационных процессов на фоне лечения декскетопрофеном (рис. 3). Вместе с тем ограниченность малой выборкой позволила предположить лишь наличие тенденции в уменьшении параметров спонтанной активности, по данным ЭМГ-исследования, у этой категории больных. Среднее значение латентности Нрефлекса в икроножной мышце больных с корешковым (L V -S I ) синдромом составило 39,4±8,6 мс при верхней границе нормальных значений до 35 мс. После курса терапии декскетопрофеном отмечена нормализация средней латентности Нрефлекса до 33,6±7,6, не подпадающая под критерии статистической значимости (p =0,064). При контрольном МРТ-исследовании у 5 больных на фоне регресса болевого синдрома признаков динамики дегенеративных изменений пораженных структур позвоночника и межпозвонковых дисков не отмечено наряду с положительным клиническим эффектом. Наибольший статистически значимый эффект был достигнут у пациентов с невертеброгенной дорсалгией по данным МакГилловского болевого опросника и Освестровского опросника нарушения жизнедеятельности при болях в спине. У больных с вертеброгенной радикулопатией на фоне субъективного и клинического улучшения состояния данные ЭМГ-исследования позволили объективизировать тенденцию к уменьшению денервационной активности пораженных мышц. Таким образом, полученные результаты подтвердили эффективность терапевтического влияния декскетопрофена на механизмы дизрегуляции в лечении обострения синдрома боли в спине различной этиологии и позволили сделать вывод о его положительном влиянии на различные звенья патогенеза хронических дорсопатий.

About the authors

Yu. A Merkulov

D. M Merkulova

G. N Kryzhanovskiy

References

Supplementary files