Povyshenie effektivnosti lecheniya bol'nykh s obostreniem khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh i bakterial'nogo rinosinusita

Full Text

Полость носа и околоносовые па зухи представляют собой высокоорганизованную структуру с тонкими и сложными механизмами регуляции, обладающую множеством специфических функций. Подобная морфофункциональная система обеспечивает создание первого барьера на пути проникновения инфекции. Очевидна тонкая функциональная связь полости носа и околоносовых пазух с другими органами и системами, в первую очередь с бронхолегочной. Медицинская статистика последних лет убедительно свидетельствует о росте числа заболеваний носа и околоносовых пазух, причем увеличиваются как общая заболеваемость риносинуситами, так и удельный вес этой патологии в структуре ЛОР-болезней. Тесные анатомические и физиологические взаимосвязи верхних и нижних дыхательных путей являются причиной того, что рост числа риносинуситов идет как бы "в ногу" с увеличением числа легочных заболеваний, в частности хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), и эту тенденцию пока не удается нарушить, несмотря на совместные усилия ведущих экспертов всего мира. ХОБЛ занимает 4-е место в мире среди причин смертности в возрастной группе старше 45 лет, и число летальных исходов заболевания продолжает увеличиваться. Доказано, что хроническое воспаление верхних и нижних дыхательных путей имеет сходную этиологию, в связи с тем что слизистая оболочка воздухоносных путей от носовой полости до средних бронхов имеет сходное анатомическое и гистологическое строение. Известно, что одним из факторов, способствующих обострению ХОБЛ, а в ряде случаев и ее развитию, служит бактериальная инфекция. Это обстоятельство диктует необходимость получить убедительные доказательства о связи между характером хронической бактериальной инфекции верхних дыхательных путей (бактериальный хронический риносинусит) и тяжестью, характером, клиническими особенностями ХОБЛ, а также числом ее обострений. Эти данные, безусловно, необходимо учитывать при лечении больных с сочетанной патологией верхних и нижних отделов дыхательного тракта. Кроме того, отсутствие нормального носового дыхания вследствие аномального расположения внутриносовых структур (искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин и др.) в немалой мере способствует нарушению состояния нижнего отдела дыхательного тракта. Инфекционно-воспалительный процесс, возникший на неблагоприятном аллергическом фоне, еще в большей степени способен вызывать и поддерживать легочные заболевания. Механизм подобного патогенного влияния может быть объяснен, вопервых, токсическим влиянием самого гнойного воспалительного процесса в пазухах на другие структуры организма. Во-вторых, отсутствие нормального носового дыхания, естественно, отрицательно сказывается на состоянии бронхолегочной системы. В-третьих, под влиянием гнойного воспаления происходит снижение иммунитета и дополнительная сенсибилизация организма. По-видимому, одной из причин низкоэффективного лечения и частого рецидивирования ХОБЛ является отсутствие сведений о сопутствующей патологии верхних дыхательных путей и об особенностях микробного пейзажа у этой категории пациентов. Своевременная диагностика и адекватное лечение хронических инфекционно-воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, на наш взгляд, способны оказать положительное влияние на течение ХОБЛ и предупредить развитие осложнений. Поэтому непосредственными результатами разрабатываемых схем ведения больных с сочетанной патологией верхних дыхательных путей и ХОБЛ должно быть создание комплексных методов лечения, учитывающих все аспекты данных заболеваний. Таким образом, перед современной оториноларингологией стоит задача создания эффективных комплексных методов обследования, консервативного и хирургического лечения с адекватной дооперационной подготовкой и послеоперационным лечением больных с сочетанной патологией верхнего и нижнего отделов дыхательного тракта для повышения эффективности лечения ХОБЛ. Это особенно актуально в связи с неуклонным прогрессированием и эпизодами обострения ХОБЛ. Основными симптомами таких обострений является усиление одышки, появление дистанционных хрипов, чувство сдавления в груди, снижение толерантности к физической нагрузке, нарастание интенсивности кашля и количества мокроты, изменение ее цвета и вязкости. При этом существенно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания (ФВД). В период обострения происходит активация инфекции, колонизирующей в различных отделах дыхательного тракта, или суперинфицирование, нарастает активность воспаления, что ведет за собой усиление бронхиальной обструкции. Подобная клиническая картина может развиваться постепенно, а может выражаться в стремительном ухудшении состояния больного с развитием дыхательной и правожелудочковой недостаточности. Одним из основных принципов лечения больных ХОБЛ является обязательная коррекция терапии при возникновении обострения. Это позволит предотвратить преждевременную декомпенсацию дыхательной и сердечно-сосудистой систем на поздних стадиях ХОБЛ. Таким образом, адекватное купирование воспалительного процесса, локализованного в верхних и нижних отделах дыхательного тракта, является путем к торможению прогрессирующего течения ХОБЛ у лиц с сочетанной инфекционной патологией верхних дыхательных путей. Хроническое течение бактериального риносинусита без выраженной картины гнойного обострения, как правило, не требует назначения системной антибактериальной терапии. В период активизации заболевания можно ограничивать лечебные мероприятия мукорегулирующими, противовоспалительными, противоотечными препаратами и деконгестантами. В случаях выраженной манифестации воспаления инфекционного генеза показана как местная, так и системная антибактериальная терапия. На наш взгляд, удачным препаратом для лечения больных в период обострения хронического риносинусита в сочетании с ХОБЛ 1-й и 2-й стадии может стать фенспирид, который обладает комплексным противовоспалительным механизмом действия. Влияние фенспирида на каскад арахидоновой кислоты опосредовано через обмен кальция, который необходим для регуляции действия фосфолипазы А2. Препарат тормозит поступления кальция в макрофаги, при этом снижается действие фосфолипазы А2 и как следствие – синтез простагландинов и лейкотриенов. Кроме того, фенспирид проявляет антагонизм в отношении Н 1 -гистаминовых и α 1 -адренорецепторов, оказывает ингибирующее действие на синтез и секрецию цитокинов. Следствием подобного фармакологического механизма действия является уменьшение отека на всем протяжении дыхательного тракта, что способствует уменьшению клинических проявлений как риносинусита, так и ХОБЛ, происходит уменьшение секреции, наблюдается также бронхолитический эффект. Таким образом, фенспирид обладает уникальным фармакологическим действием в отношении воспалительных процессов, протекающих во всех отделах дыхательных путей. Приведенные достоинства противовоспалительного действия фенспирида дают основания для его широкого применения у больных хроническим риносинуситом с коморбидно протекающей ХОБЛ. В ряде крупных исследований, проведенных в соответствии с принципами доказательной медицины, продемонстрирована эффективность фенспирида при ХОБЛ [6]. Также убедительно доказана эффективность препарата в отношении заболеваний верхних дыхательных путей [1, 2]. В своих исследованиях [3–5] мы пытались выявить определенные закономерности в течении сочетанной патологии верхних (острый и хронический риносинусит) и нижних дыхательных путей, в частности бронхиальной астмы и ХОБЛ, а также наметить пути оптимизации комплексного лечения таких больных. Выявлено, что в ряде случаев (около 20%) возможно сочетание бронхиальной астмы и ХОБЛ. Однако хотя бронхиальная астма и ХОБЛ – заболевания разные, лечение их во многом сходно. Нет сомнений, что воспаления верхних и нижних дыхательных путей имеют сходную этиологию. Это связано с тем, что слизистые оболочки воздухоносных путей от носовой полости до средних бронхов имеют сходное анатомическое и гистологическое строение. Одной из отличительных черт воспаления околоносовых пазух является то обстоятельство, что оно развивается в структурах с неизмененной формой и объемом. Это обстоятельство имеет весьма существенные клинические последствия. Как показывает практика, хроническое воспаление полости носа, околоносовых пазух, носоглотки, а особенно в сочетании с поражением бронхов и легких в большинстве случаев с трудом поддается лечению. Это, с одной стороны, связано с тем, что за последнее время произошли значительные изменения в состоянии окружающей среды, появились экологические проблемы, связанные с вредными выбросами промышленных предприятий, увеличением автотранспорта, изменением ассортимента продуктов питания. С другой – изменилась иммунологическая реактивность населения, появились так называемые транзиторные иммунодефицитные состояния, на фоне которых легко развиваются острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания. Таблица 1. Динамика клинических симптомов риносинусита (средний балл по специальной шкале) Параметр День терапии 0-й 2-й 4-й 6-й 8-й 10-й Группа 1-я 2-я 1-я 2-я 1-я 2-я 1-я 2-я 1-я 2-я 1-я 2-я Затруднение носового дыхания* 3,0 2,75 2,5 3,0 2,0 2,5 1,5 2,25 0,5 1,0 0 0,25 Выделения из носа* 4,6 4,5 4,0 4,5 2,72 4,25 2,0 2,0 1,0 1,25 0 0,25 Отек слизистой оболочки носа** 3,5 3,62 3,0 3,87 1,5 2,25 1,37 1,9 0,87 1,45 0,37 0,47 Гиперемия слизистой оболочки носа** 3,5 3,4 3,5 3,5 2,0 2,25 1,0 0,62 0 0,17 0 0,17 Примечание. Средние показатели – p <0,05; * заполняется больным; ** заполняется врачом; 1, 2-я – группы больных. Отдельной проблемой представляется вопрос о микроорганизмах, вызывающих инфекционно-воспалительные заболевания верхних и нижних дыхательных путей. В последние годы существенно возросла роль резистентных инфекционных агентов к имеющимся антибиотикам, появились микстинфекции, трудно поддающиеся лечению, а также вирусов, грибов. В процессе хронической патологии околоносовых пазух, бронхов и легких воспалительное состояние выходит за рамки своей физиологической функции, несмотря на элиминацию патогена, развивается самопроизвольно. Воспалительный процесс управляется каскадом многочисленных медиаторов, изменения и нарушения в котором могут привести к хронизации воспалительного процесса. Однако следствием влияния медиаторов является не только запуск и регуляция, но и проявление ряда известных черт воспаления, таких как развитие отека, гиперсекреция слизи в верхних дыхательных путях и изменение свойств секрета, нарушение мукоцилиарного клиренса и бронхоспазма. Цель настоящего исследования – определение терапевтической эффективности препарата Эреспал в комплексном лечении больных с обострением хронического риносинусита и ХОБЛ. Материалы и методы Для решения поставленных задач обследованы 40 больных. Все больные были разделены на 2 группы по 20 человек. Первую группу составили 12 мужчин и 8 женщин в возрасте от 39 до 66 лет (средний возраст – 52 года). Все больные этой группы страдали обострением хронического риносинусита в сочетании с ХОБЛ 1–2-й стадии в период обострения. Всем больным, наряду со стандартными оториноларингологическим и рент генологическим обследованиями, проведено бактериологическое исследование отделяемого из носа, ультразвуковое (УЗ) сканирование верхнечелюстных пазух, исследование мукоцилиарной функции с помощью сахаринового теста, проанализированы результаты ринопневмоманометрии. Больным для уточнения динамического состояния бронхолегочной системы проведено пульмонологическое исследование (консультация пульмонолога, определение ФВД). Всем больным этой группы в схему лечения был добавлен Эреспал по 160 мг в сутки при 2-кратном приеме. Пациентам этой группы назначали также бронходилататоры. Таблица 2. Результаты ринопневмометрии у больных исследуемой и контрольной групп Параметр Группа 1 (с Эреспалом) Группа 2 (без Эреспала) день 0 день 10 день 0 день 10 Дыхание затруднено 18 0 18 4 Незначительно затруднено 2 7 2 7 Свободно 0 13 0 9 Таблица 3. Динамика мукоцилиарного клиренса у больных исследуемой и контрольной групп Группа 1 (с Эреспалом) Группа 2 (без Эреспала) день 0 день 10 день 0 день 10 15 мин 87 с 14 мин 36 с 15 мин 80 с 15 мин 00 с Таблица 4. Изменения выраженности респираторной симптоматики у больных ХОБЛ, страдающих обострением хронического риносинусита (средние показатели - р<0,05) Параметр День терапии 0-й 2-й 4-й 6-й 8-й 10-й Группа 1-я 2-я 1-я 2-я 1-я 2-я 1-я 2-я 1-я 2-я 1-я 2-я Одышка 2,42 2,39 2,14 2,20 2,08 2,19 1,98 1,74 1,3 1,65 0,9 1,25 Кашель 2,15 2,17 2,1 2,15 1,98 2,11 1,7 2,01 1,3 2,0 1,1 1,97 Количество сухих хрипов 1,82 1,88 1,56 1,77 1,41 1,77 1,12 1,61 0,8 1,52 0,6 1,43 Выделение мокроты 3,03 3,1 2,93 2,94 2,67 2,86 2,31 2,61 2,0 2,44 1,7 2,21 Во 2-й группе было 10 мужчин и 10 женщин в возрасте от 40 до 68 лет (средний возраст – 54 года) с обострением хронического риносинусита в сочетании с ХОБЛ 1–2-й стадии в период обострения. Обследование проводили по схеме, указанной выше. Лечение больных этой группы состояло из назначения муколитиков и бронходилататоров. Гормональную терапию не проводили, за исключением больных, имевших сопутствующую бронхиальную астму. Эти больные далее были исключены из исследования. Учитывали такие показатели, как головная боль, недомогание, затруднение носового дыхания, выделения из носа, одышка (тяжесть одышки оценивали по оригинальной шкале Борга), а также кашель, количество сухих хрипов, выделение мокроты. Об эффективности препарата свидетельствовала динамика показателей УЗ-сканирования околоносовых пазух. Результаты этого исследования интерпретировали следующим образом: 2–4 светодиода – норма, 4–6 – I степень отека слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, 6–8 – II степень, 8–10 – III степень, разрыв между светодиодами – наличие патологического содержимого, которое производили с помощью одномерного УЗ-аппарата SIHUSCAN со встроенным светодиодовым индикатором, а также динамика мукоцилиарного клиренса и показателей ринопневмометрии. Результаты исследования регистрировали в специально разработанной карте, заполненной пациентами в ходе исследования. Выраженность симптомов оценивали в баллах от 0 до 5 с использованием специальной шкалы. Результаты и обсуждение Проведенное нами исследование свидетельствует о достаточно высокой лечебной эффективности фенспирида. В табл. 1–4 и на рис. 1–3 отображены результаты исследований, также подтверждающие высокую эффективность препарата. В 1-й группе к концу лечения (10-й день) отделяемого из носа не было у 20 (100%). У больных 2-й группы к концу лечения (10-й день) отделяемого не было у 7 (35%), у 7 – количество отделяемого резко сократилось. У 6 (30%) больных на фоне проводимого лечения положительной динамики не было. В целом положительный клинический эффект наблюдали у 14 (70%) из 20 больных. Изменений микробного пейзажа под влиянием фенспирида не отмечено. Проведя анализ динамики показателей мукоцилиарного транспорта, можно сделать вывод, что на фоне приема препарата Эреспал улучшается функция мерцательного эпителия. При исследовании ФВД мы определяли объемные и скоростные показатели: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форcированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ 1 ), модифицированный индекс Тиффно (ОФВ 1 /ФЖЕЛ). Полученные показатели оценивали в процентном отношении от нормы. Результаты исследования ФВД в период обострения ХОБЛ показали, что на фоне применения фенспирида происходило повышение показателей ОФВ 1 в 1,32 раза (в группе сравнения – 1,03 раза) и имелась тенденция к увеличению модифицированного индекса Тиффно, однако этот показатель не достигал степени статистической значимости. Из приведенных данных можно сделать вывод об уверенном уменьшении клинических признаков обострения хронического риносинусита и сопутствующей ХОБЛ как в первой, так и во второй группах больных, однако на фоне приема фенспирида положительный эффект возникал быстрее и активнее. Ни в одном случае мы не отметили нежелательных побочных явлений в ходе лечения препаратом. Это свидетельствует о безопасности применения препарата в клинической практике. Полученные результаты свидетельствуют о достаточно высокой лечебной эффективности фенспирида в отношении острого и обострения хронического синусита с коморбидно протекающей ХОБЛ, и мы считаем целесообразным широкое использование названного препарата в комплексном лечении данных больных.

About the authors

A. Yu Ovchinnikov

S. I Ovcharenko

References

Supplementary files