Ambulatornoe lechenie bol'nykh bronkhial'noy astmoy i khronicheskoy obstruktivnoy bolezn'yu legkikh (rezul'taty Vserossiyskoy programmy )

Abstract

Целью настоящей работы явля ется получение российских дан ных о правильности выполнения техники ингаляции ДАИ, эффек тивности и безопасности Саламо ла Эко Легкое Дыхание® в виде до зированного аэрозольного ингалятора, активируемого вдохом, в лечении больных бронхиальной астмой и ХОБЛ. Для достижения поставленной цели разработана исследователь ская программа с условным назва нием «СВОБОДА», носящая проспе ктивный открытый сравнительный характер, продолжительностью 1 месяц. В программу включены резуль таты обследования 8475 взрослых больных бронхиальной астмой (БА) и ХОБЛ, которым показана бронхолитическая терапия корот кодействующими β2-агонистами.

Full Text

Ронхообструктивный синдром – универсальное патологическое состояние в пульмонологии, характерное для большого числа заболеваний (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхообструктивный синдром при респираторно-вирусных инфекциях и др.). Независимо от патогенеза заболеваний, протекающих с остройи/или хронической бронхиаль ной обструкцией, компенсация бронхообструктивного синдрома является важнейшим компонен том терапии этих болезней. Хоро шо известны преимущества инга ляционного способа доставки ко роткодействующих бронходила таторов с использованием дози рованных аэрозольных ингалято ров (ДАИ). Сальбутамол – наиболее распространенный бронходи- лататор, используемый в виде ДАИ. Однако при применении ДАИ па циенты часто делают ошибки в технике ингаляций, которые су щественно уменьшают доставку бронхорасширяющего средства в дистальные дыхательные пути, что снижает скорость наступления и продолжительность бронхолити ческого эффекта. Не могут эффек тивно использовать ДАИ около 80% всех пациентов. Главная проб лема, возникающая при использо вании ДАИ, – трудность синхро низации вдоха и активации инга лятора (нажатия на баллончик), что приводит к снижению эффек тивности и безопасности бронхо литической терапии. Решить эту проблему и повысить эффектив ность терапии могут другие типы ингаляционных устройств, напри мер, ДАИ, активируемые вдохом. Эти ингаляторы позволяют ре шить проблему дискоординации вдоха и активации ингалятора, значительно улучшая доставку препарата в дистальные дыхатель ные пути. Известны результаты ус пешного применения Саламола Эко Легкое Дыхание в других стра нах. Однако до настоящего време ни не проведено широкомасштаб ного изучения эффективности этой формы ингаляционной дос тавки в российских условиях. Целью настоящей работы явля ется получение российских дан ных о правильности выполнения техники ингаляции ДАИ, эффек тивности и безопасности Саламо ла Эко Легкое Дыхание® в виде до зированного аэрозольного ингалятора, активируемого вдохом, в лечении больных бронхиальной астмой и ХОБЛ. Для достижения поставленной цели разработана исследователь ская программа с условным назва нием «СВОБОДА», носящая проспе ктивный открытый сравнительный характер, продолжительностью 1 месяц. В программу включены резуль таты обследования 8475 взрослых больных бронхиальной астмой (БА) и ХОБЛ, которым показана бронхолитическая терапия корот кодействующими β2-агонистами. Диагноз БА и ХОБЛ верифициро вался в соответствии с националь ными стандартами (анамнез, кли ническая картина, функциональ ные методы исследования). В исследование включали паци ентов с бронхиальной астмой лег кой, средней и тяжелой степени тяжести, использующих бронхо литики в форме ДАИ (беротек, вентолин, сальбутамол); пациен тов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), исполь зующих бронхолитики в форме ДАИ (беротек, вентолин, сальбута мол); впервые выявленных боль ных БА и ХОБЛ. Критерии исключения из иссле дования: пациенты, использующие бронхолитики в других формах доставки, кроме ДАИ, комбинированные препараты (серетид, симбикорт, беродуал), длительнодействующие β 2 -агонисты (форадил, оксис, серевент), использующие антихолинергические препараты (спирива, атровент), использующие β -адреноблокаторы; пациенты с тяжелыми формами ИБС и артериальной гипертензией, с индивидуальной непереносимостью сальбутамола; беременные, кормящие грудью; пациенты с онкологическими заболеваниями и активными формами туберкулеза; пациенты моложе 18 лет. Разрешенная сопутствующая терапия: ингаляционные и таблетированные глюкокортикостероиды (ГКС), теофиллины. Запрещенная терапия: комбинированные противоастматические препараты (серетид, симбикорт, беродуал), длительно действующие β 2 -агонисты (форадил, оксис, серевент), антихолинергические препараты (спирива, атровент). Всем больным, соответствующим критериям включения, помимо «разрешенных» препаратов, назначался в качестве бронходилататора сальбутамол в форме Саламола Эко Легкое Дыхание ® (1 доза – 100 мкг, 200 доз в упаковке). Препарат назначался лечащим врачом ежедневно, дозировки зависели от потребности, но не более 8 ингаляций в день в течение 1 месяца. Схема обследования пациентов, включенных в программу “СВОБОДА” представлена в табл. 1. Оценка эффективности лечения проведена при сравнении выраженности симптоматики до начала и в конце терапии. Оценка переносимости терапии препаратом Саламол Эко Легкое Дыхание ® осуществлена по данным о нежелательных явлениях, выявленных врачом во время плановых визитов или самим пациентом. Информация о нежелательных явлениях вносилась в карту пациента. Завершившим программу считался больной, включенный в наблюдение и прошедший месячный курс лечения полностью. Пациенты досрочно исключались из исследования в случаях: ошибочного включения в наблюдение; желания пациента выйти из наблюдения; отклонения от программы (несоблюдения рекомендаций врача в отношении исследуемого препарата); проявления серьезных нежелательных явлений, требующих отмены назначенной терапии; серьезного ухудшения состояния пациента, требующего назначения иной, возможно, запрещенной терапии. В исследовании приняли участие аллергологи, пульмонологи и терапевты 14 областных центров РФ. После завершения наблюдения за больными анализу и статистической обработке подвергнуты заполненный дневник самонаблюдения и индивидуальная карта больного. Всего было проанализировано 8475 анкет. Из включенной в исследование выборки 10% пациентов наблюдались аллергологами, 6% – аллергологами-пульмонологами, 17% – пульмонологами и 67% – терапевтами и врачами общей практики. Мужчины в рамках выборки составили 35%, женщины – 65% обследованных больных. Средний возраст больных составил 53,3±0,6 года. БА диагностирована у 80,6% пациентов, ХОБЛ – у 28,3%, при этом сочетание БА с ХОБЛ выявлено у 12,4% пациентов. Распределение больных по степени тяжести БА и ХОБЛ приведено в табл. 2 и 3. В пределах выборки большинство (53,1%) больных имело длительность заболевания свыше 5 лет и только 13,2% больных – до 1 года. В течение последних 2 лет большинство (77,9%) больных имели обострения заболевания, в том числе с госпитализацией, 22,1% пациентов не имели обострений за последние 2 года. До включения в исследование большинство больных получало β 2 агонисты короткого действия (77,8%), реже – теофиллины (27,6%), еще реже – ингаляционные антихолинергические препараты (6,9%). Другие средства (глюкокортикостероиды, мукорегуляторы) назначались в соответствии с тяжестью заболевания и характером его течения (в соответствии с национальными стандартами). Таким образом, больные, вошедшие в исследование, представляют наиболее распространенную в амбулаторной практике популяцию пациентов, нуждающихся в систематическом применении бронходилататоров. При включении больного в исследование в зависимости от клинической ситуации врачами назначались различные суточные дозы Саламола Эко Легкое Дыхание: от 100 до 800 мкг/сутки. При этом среднее число назначенных ингаляций составило на визите М0 3,48±0,06 ингаляции в день. Иными словами, как правило, врачи назначали 2, 4 или 6 ингаляций в день при медиане около 4 ингаляций. Полностью завершили участие в программе “СВОБОДА” 8388 пациентов, что составляет 98,9% от исходной когорты. Все случаи ошибочного включения в наблюдение были отклонены на первичном этапе статистической обработки. Исключены из исследования 87 больных по следующим причинам: 29 – в связи с ухудшением состояния, 30 – в связи с возникновением нежелательных явлений, 28 – в связи с несоблюдением протокола исследования. Изменения основных клинических показателей, характеризующих проявления бронхиальной обструкции, в процессе месячного применения Саламола Эко Легкое Дыхание ® в качестве бронходилататора представлено в табл. 5. Представленные в табл. 5 данные характеризуют изменения основных клинических показателей, на которые ориентируются врачи в амбулаторной практике при оценке состояния больных БА и ХОБЛ. Как следует из представленной таблицы, у подавляющего числа больных, включенных в исследование, происходило существенное улучшение состояния: уменьшалось число дыхательных движений, снижалось число приступов одышки и потребность во внеплановом применении β 2 -агониста, уменьшалось число ночных пробуждений, существенно улучшалась аускультативная симптоматика. На завершающем этапе исследования большинство больных отметило ускорение наступления бронхолитического эффекта и увеличение его продолжительности (рис. 1). Важными представляются полученные в исследовании данные, касающиеся техники ингаляций с использованием лекарственной формы Саламол Эко Легкое Дыхание ® . В начале исследования (М0) пациенты допускали в среднем 2,2 ошибок при выполнении ингаляции обычным ДАИ. При применении ингалятора Саламол Эко Легкое Дыхание ® (М1) среднее число ошибок не превышало 0,3 ( p <0,000001). По мнению пациентов, пользоваться Саламолом Эко Легкое Дыхание ® легче, чем обычным ингалятором (рис. 2). На визите М0 пациенты оценили удобство использования обычных ДАИ в 13,3% случаев как "легкое", в 79,1% – как "обычное", в 8,6% – как "плохое". После 30 дней применения Саламола Эко Легкое Дыхание ® 89,3% пациентов отметили технику использования как "легкую", как "обычную" ее оценили 9,9% больных и только 0,6% больных определили ее как "плохую". Различия между ранее применявшимися ДАИ и Саламолом Эко Легкое Дыхание ®подтверждаются статистическим анализом с использованием критерия χ 2 для многопольной таблицы 2 × 3, по которой достоверность различий в оценках на сроках М0 и М1 является крайне высокой: существует всего 1/1 000 000 вероятность того, что различия являются случайными, а не связанными с преимуществом применения препарата Саламол Эко Легкое Дыхание ®. Данный результат косвенно подтверждается и намерениями пациентов продолжить курс лечения Саламолом Эко Легкое Дыхание ® . Высказали мнение по поводу продолжения лечения Саламолом Эко Легкое Дыхание ® 6611 пациентов (88,0% от выборки). Из них 97,2% пациентов собирались использовать Саламол Эко Легкое Дыхание ® как препарат неотложной помощи для купирования и/или профилактики эпизодов одышки при БА и ХОБЛ. Важным фактором, определяющим безопасность бронхолитической терапии, является наличие побочных эффектов препаратов и их влияние на общее состояние больных и течение болезни (рис. 3). В рамках проведенного исследования было установлено, что даже при регулярном применении Саламола Эко Легкое Дыхание ® происходило снижение числа сердечных сокращений. Если в точке М0 ЧСС составило 78,9±0,3 удара в мин, то в точке М1 при использовании Саламола Эко Легкое Дыхание ® оно равнялось 74,9±0,2 удара в минуту ( p <0,00001). Снижение величины систолического АД после курса Саламола Эко Легкое Дыхание ® составило около 7 мм рт. ст. – от 137,2±0,6 до 130,6±0,5 мм рт. ст. ( p <0,0001). Одновременно отмечено и снижение величины диастолического АД на 4,5 мм рт. ст. по общему объему выборки (84,7±0,5 на точке М0 и 80,2±0,2 мм рт. ст. на точке М1; p <0,001). Таким образом, в процессе месячного применения Саламола Эко Легкое Дыхание ® не произошло нарастания кардиотоксичности, связанной с длительным и постоянным применением β 2 агониста короткого действия. Нежелательные эффекты отметили 16,7% пациентов. Наблюдалась незначительная и умеренная тахикардия, тремор рук, головная боль, кардиалгия. Возможная связь этих эффектов с приемом Саламола Эко Легкое Дыхание ® представлена в табл. 6. Объективная и субъективная оценка эффективности терапии по мнению врача и пациентов выявила высокую степень совпадения, о чем свидетельствуют данные, представленные в табл. 7. Значение коэффициента корреляции между оценкой врачей и пациентов составило 0,8 ( p <0,05), что указывает на наличие сильной корреляционной связи между анализируемыми показателями. Достоверность коэффициента корреляции подтверждает совпадение объективных и субъективных оценок эффективности препарата Саламол Эко Легкое Дыхание®. Результаты анализа дневников самоконтроля пациентов представлены в табл. 8. Средний срок исчезновения кашля в рамках курса Саламола Эко Легкое Дыхание ® составил 20,3 дня. Хрипы в среднем исчезали на 17,9 день. Средний срок исчезновения одышки в покое составил 19,2 дня. При применении Саламола Эко Легкое Дыхание ® наиболее значимые изменения, по мнению пациентов, отмечались при оценке выраженности одышки при физической нагрузке (наиболее специфичный критерий для пациентов с ХОБЛ) и ночных приступов (наиболее специфичный критерий для пациентов с БА). Применение Саламола Эко Легкое Дыхание ®вело к статистически значимому уменьшению выраженности указанных симптомов (см. рис. 4). Использование Саламола Эко Легкое Дыхание ® обеспечило исчезновение ночного удушья у 549 больных в среднем на 17,1 день. При использовании короткодействующих бронхолитиков в форме обычных ДАИ пациенты часто отмечали тремор рук (рис. 4). Жалобы на тремор в среднем исчезали на 18,5 день при использовании Саламола Эко Легкое Дыхание ®. Вызовов врача поликлиники или “скорой помощи” за 30 дней применения Саламола Эко Легкое Дыхание ® не потребовалось у 90,3% больных. При этом 5,8% больных обращались за медицинской помощью 1 раз, 1,7% – 2 раза, 1,8% – 3 раза и только 0,3% обращались к помощи врача или “скорой помощи” 4 раза за период исследования. Суммарно число обратившихся к врачу за 30 дней применения лечения составило 9,7%. Таким образом, в результате проведенного исследования получены результаты, характеризующие эффективность и безопасность бронхолитической терапии при применении Саламола Эко Легкое Дыхание ® : 1. Применение в течение 30 дней новой лекарственной формы сальбутамола в виде ингалятора, активируемого вдохом, – Саламол Эко Легкое Дыхание ® , эффективно контролирует клиническую симптоматику бронхиальной обструкции у пациентов с БА и ХОБЛ. 2. Подавляющее большинство больных легко выполняет ингаляции, допуская меньшее количество технических ошибок, чем при использовании обычных ДАИ до включения в программу, и выражает желание продолжить терапию Саламолом Эко Легкое Дыхание ® , что свидетельствует о высоком комплаенсе к данному типу ДАИ. 3. Исследование показало безопасность применения Саламола Эко Легкое Дыхание ® , вызывающего незначительное число нежелательных эффектов. Полученные результаты позволяют отнести Саламол Эко Легкое Дыхание ® к препаратам первой линии в лечении бронхиальной обструкции у пациентов с БА и ХОБЛ в амбулаторной практике.