Kombinirovannyy preparat Simbikort: edinyy ingalyator dlya bazisnogo lecheniya i kupirovaniya simptomov bronkhial'noy astmy (Strategiya SMART)

Full Text

Определение бронхиальной астмы (БА) как хронического персистирующего воспалительного заболевания дыхательных путей изменило научную концепцию и стратегию лечения заболевания, что, в свою очередь, привело международные и национальные экспертные комиссии к созданию руководств по диагностике и лечению БА. Как подчеркивается в этих руководствах, основной задачей медикаментозной терапии является установление длительного контроля над заболеванием, а не просто купирование симптомов. Рекомендации по лечению сконцентрированы вокруг четырех основных аспектов: 1) использование показателей функции внешнего дыхания как объективного отражения степени тяжести течения БА и мониторирования ответа на проводимую терапию; 2) идентификация и элиминация факторов, усугубляющих симптомы, провоцирующих обострение и поддерживающих воспаление дыхательных путей; 3) адекватное фармакологическое лечение для устранения бронхоконстрикции, а также предотвращения и устранения воспаления дыхательных путей; 4) достижение партнерских отношений между пациентом и врачом [1–4]. С учетом рекомендаций, представленных в GINA-2006, основной задачей лечения БА является достижение контроля над заболеванием, который предусматривает, что у пациентов симптомы болезни отсутствуют или минимально выражены, нет ограничения в повседневной деятельности, отсутствует (или минимальна) потребность в препаратах неотложной помощи и частота обострений крайне низка. Достижение контроля над БА означает устранение проявлений заболевания с помощью адекватной и рациональной медикаментозной терапии [4]. Тем не менее уровень контроля над БА нельзя считать удовлетворительным у большинства пациентов, в том числе с легким течением заболевания, как было показано в крупных клинических исследованиях OPTIMA [5] и B.Lundback и соавт. [6]. Однако наиболее сложной задачей является достижение контроля у пациентов среднетяжелой и тяжелой БА [7]. Итак, по данным проведенных эпидемиологических исследований, почти каждый третий больной БА как минимум 1 раз в месяц просыпается ночью в связи с симптомами астмы. Более 1/2 больных имеют ограничения физической активности, более 1/3 вынуждены пропускать занятия в школе или отсутствовать на работе. Более 40% больных вынуждены обращаться за неотложной помощью вследствие обострения заболевания [8, 9]. Причины подобной ситуации многообразны, и не последнюю роль в этом играет поздняя постановка диагноза БА, недостаточная осведомленность врача о патогенезе заболевания и, соответственно, выбор неправильного лечения. Однако даже если лечение выбрано правильно и пациент следует всем указаниям врача, хороший контроль БА может быть нарушен, так как вариабельность течения БА очень высока. Пациенты реагируют обострениями и "неблагоприятными" днями на фоне вирусных инфекций, при контактах с аллергенами, эмоциональных и физических нагрузках, в "задымленных" сигаретным дымом помещениях. Их также ограничивает возможность появления симптомов заболевания и даже приступов удушья. Все это важно, так как чаще всего пациенты с легкой персистирующей астмой работают на производстве, учатся в средней и высшей школе, являются активными членами общества. Современные руководства по лечению БА рекомендуют при лечении среднетяжелой и тяжелой форм данного заболевания использовать комбинированную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и β 2 -агонистами длительного действия (ДДБА) [1–3]. Исследования показали, что добавление ДДБА к низким и средним дозам ИГКС обеспечивает больший контроль астмы, чем удвоение дозы кортикостероидов (КС) [10]. Тем не менее даже регулярная базисная терапия не в состоянии обеспечить адекватный контроль БА у многих пациентов, поэтому проводятся многочисленные исследования, целью которых является разработка и внедрение в клиническую практику рекомендаций по достижению оптимального контроля БА [4]. Новым способом достижения контролируемого течения БА является концепция лечения единым ингалятором (стратегия SMART – Symbicort Maintenance And Relief Treatment), или ранее известный как SIT (Single Inhaler Therapy – терапия при помощи одного ингалятора). Важной особенностью стратегии SMART является способность Симбикорта (160/4,5) быть не только базисным препаратом для контроля воспалительного процесса, но и немедленно облегчать симптомы астмы [11]. Таким образом, в момент затрудненного дыхания пациент не только применяет бронхорасширяющее средство, но и противовоспалительный препарат – будесонид. Впервые международные руководства рекомендуют комбинированный препарат, содержащий ИГКС, использовать по потребности [4]. Почему именно Симбикорт был выбран в качестве единого ингалятора для базисного лечения БА и купирования симптомов заболевания? Рассмотрим особенности составных компонентов Симбикорта. Особености будесонида как ингаляционного глюкокортикостероида Из всех ИГКС будесонид имеет наиболее благоприятный терапевтический индекс, что связано с его высоким сродством к глюкокортикоидным рецепторам и ускоренным метаболизмом после системной абсорбции в легких и кишечнике. Будесонид является ИГКС, у которого доказана возможность однократного применения. Фактором, способствующим эффективности применения будесонида 1 раз в день, является ретенция будесонида в дыхательных путях посредством формирования внутриклеточного депо благодаря обратимой эстерификации (образованию эфиров жирных кислот). Будесонид способен образовывать внутри клеток конъюгаты (эфиры в 21-м положении) с длинноцепочечными жирными кислотами (олеиновой, стеариновой, пальмитиновой, пальмитолеиновой) [12–14]. Эти конъюгаты отличаются исключительно высокой липофильностью, которая значительно превышает таковую других ИГКС. При снижении концентрации свободного будесонида в клетке активируются внутриклеточные липазы, высвобождающийся из эфиров будесонид вновь связывается с глюкокортикоидным рецептором. Подобный механизм не свойственен другим глюкокортикоидам и способствует пролонгации противовоспалительного эффекта. В ряде исследований показано, что внутриклеточное депонирование может оказаться более важным в плане активности препарата, чем сродство к рецептору. Было установлено, что интенсивность образования эфиров будесонида не одинакова в разных тканях. При внутримышечном введении препарата крысам в мышечной ткани эстерифицируется около 10% препарата, а в легочной – 30–40%. При этом при интратрахеальном ведении эстерифицируется не менее 70% будесонида, а в плазме его эфиры не определяются [12–14]. Таким образом, будесонид обладает выраженной селективностью в отношении ткани легких. Липофильность может влиять и на потенциальную способность препарата оказывать системное воздействие. Для более липофильных препаратов характерен значительный объем распределения, что теоретически может сопровождаться несколько большим риском развития системных побочных эффектов. Чем больше объем распределения, тем лучше препарат проникает в ткани и внутрь клеток, а также имеет больший период полувыведения. Другими словами, ИГКС с большей липофильностью в целом будут эффективнее (особенно при ингаляционном применении), но при этом могут иметь худший профиль безопасности. Вне связи с жирными кислотами будесонид отличается наименьшей липофильностью среди основных используемых в настоящее время ИГКС и, следовательно, имеет меньший объем внелегочного распределения [15–17]. Этому способствует также незначительная эстерификация препарата в мышечной ткани (определяет значительную долю системного распределения препарата в организме) и отсутствие липофильных эфиров в системной циркуляции [12]. Принимая во внимание то, что доля свободного будесонида, не связанного с белками плазмы, как и у многих других ИГКС, не многим превышает 10%, а период полувыведения составляет всего 2,8 ч, можно предположить, что потенциальная системная активность этого препарата будет совсем незначительной. Вероятно, именно этим объясняется меньшее воздействие будесонида на синтез кортизола, тем более липофильных препаратов (при применении в высоких дозах) [16]. Будесонид является единственным ингаляционным КС, эффективность и безопасность которого были подтверждены в значительном количестве исследований у детей в возрасте от 6 мес и старше [17]. Необходимо также отметить, что будесонид является единственным глюкокортикостероидом, который относится к группе B, разрешенным к применению при беременности (уровень доказательности В [3], по классификации FDA – управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США). Кроме того, положительный эффект повышения доз будесонида при ухудшении течения БА был продемонстрирован в исследовании Foressi и соавт. [18]. Таким образом, будесонид обладает следующими свойствами: эффективностью (контроль симптомов БА у большинства пациентов); хорошим профилем безопасности, отсутствием системных эффектов при применении в терапевтических дозах; не влияет на конечный рост при длительном применении у детей, на минерализацию кости, катаракту, не вызывает ангиопатию; может применяться во время беременности (не вызывает увеличения числа аномалий плода); хорошая переносимость; обеспечивает высокий комплаенс; характеризуется быстрым началом действия; увеличение его дозы в начале обострения существенно снижает необходимость в курсах системных КС для купирования обострения; возможно его однократное применение (при назначении стандартных доз). Особенности формотерола как пролонгированного β2-агониста Существуют два препарата, относящиеся к β 2 -агонистам длительного действия: формотерола фумарат и сальметерола ксинафоат. Однако эти два препарата принадлежат к разным химическим классам: формотерол является дериватом фенилэтаноламина, а сальметерол – сальгеним, структурно напоминающий сальбутамол. Сальметерол вошел в клиническую практику в конце 1980-х годов, проявлял свойства пролонгированного высокоселективного β 2 -агониста (продолжительность действия – 12 ч и более) с относительно медленным началом действия. Пероральный формотерол был известен с 1950-х годов, однако при использовании в таблетированной форме не проявлял пролонгированных свойств. В созданной в конце 1980-х годов его ингаляционной форме проявились уникальные свойства этого препарата, который, как оказалось, по быстроте развития бронхолитического эффекта сходен с короткодействующими β 2 -агонистами, а по продолжительности действия не уступает сальметеролу (12 ч) [19–22]. Следует отметить, что и сальметерол, и формотерол проявляют свойства пролонгированных β 2 -агонистов только в виде ингаляционных препаратов, чем объясняется небольшое количество побочных эффектов, так как проглоченная фракция, не обладая пролонгированным действием, быстро инактивируется. Фармакологические свойства формотерола изучались длительное время, и в клиническую практику ингаляционная форма формотерола вошла лишь в конце 1990-х годов. Согласно микрокинетической диффузионной теории G.Andersen [19], различие фармакологических свойств формотерола и сальметерола во многом объясняется их разной удельной липофильностью. Липофильность сальметерола составляет 12450+200, формотерола – 420+40, а короткодействующий β2 агонист сальбутамол обладает низкой липофильностью – 11+5. Сальметерол "живет" в липидах. Он быстро проникает в липофильный слой мембраны и затем медленно диффундирует через мембрану к рецептору, обусловливая его длительную активацию и более позднее начало действия. Сальбутамол – гидрофильное соединение. Попадая в водную среду интерстициального пространства, он быстро взаимодействует с рецептором и активирует его. Сальбутамол не образует депо препарата, и в силу этого продолжительность его действия относительно невелика. После прекращения связи с рецептором препарат удаляется путем диффузии. Формотерол благодаря своей уникальной промежуточной липофильности, большей, чем у сальбутамола, но меньшей, чем у сальметерола, образует депо в плазматической мембране, откуда диффундирует во внеклеточную среду и затем связывается с β -адренорецептором, что обусловливает и быстроту наступления эффекта, и увеличение его продолжительности. Способностью сальметерола и формотерола длительное время находиться в бислое клеточных мембран гладкомышечных клеток в непосредственной близости от β 2-адренорецепторов и объясняется их пролонгированный эффект [19]. Формотерол является полным агонистом β -рецепторов. Имеет ли это значение при применении его в клинической практике? Наиболее полным агонистом β -рецепторов является изопренолин, который способен активировать рецептор так же, как катехоламины, вырабатываемые мозговым слоем надпочечников. Активность по сравнению с таковой изопреналина определяет их как полных и частичных агонистов β 2 -адренорецепторов, причем последние уступают по активности изопреналину. Сальметерол иногда называют "сальбутамолом на ножке" [19]: препарат состоит из активной части, которая непосредственно взаимодействует с рецептором, активирует его и является фактически сальбутамолом, и длинной липофильной части, которая обеспечивает пролонгированный эффект препарата, связываясь с неактивной частью рецептора на 12 ч и более. Сальметерол многократно активирует рецептор своей короткой частью, используя так называемый шарнирный механизм. Для взаимодействия с рецептором необходимо определенное положение препарата в пространстве по отношению к активной части рецептора, находящейся над мембраной; это только одна позиция из 30 возможных. Все это обусловливает частичный агонизм сальметерола по отношению к β -рецептору. Формотерол в отличие от сальметерола является полным агонистом β -рецептора: после его назначения концентрация цАМФ в клетках увеличивается более чем в 4 раза, тогда как частичные агонисты увеличивают концентрацию цАМФ только в 2–2,5 раза и уступают полным агонистам по выраженности бронхолитического эффекта [19, 23–25]. Ранее считалось, что данное обстоятельство не имеет существенного клинического значения, однако в ходе клинических исследований было показано, что полный агонист β 2 -адренорецепторов (формотерол) может быть эффективен у больных, не отвечающих на лечение сальметеролом [26]. Кроме того, в опытах на изолированных бронхах было показано, что сальметерол (в отличие от формотерола) может выступать в качестве антагониста других β 2 -адреностимуляторов. В исследованиях in vitro показано, что формотерол расслабляет гладкую мускулатуру на 85%, в отличие от сальметерола, который расслабляет гладкую мускулатуру лишь на 65% [23]. Также при исследовании in vitro оказалось, что спазмированная мышца расслабляется при добавлении формотерола быстрее, чем при применении сальметерола [23]. Ряд авторов считают, что неполное расслабление гладкой мускулатуры может усугублять воспалительный процесс в слизистой бронхов [23, 24]. Следует отметить, что более высокая бронхолитическая активность формотерола не сопровождается увеличением побочных эффектов [24]. Важно подчеркнуть это свойство, так как фармакологической особенностью формотерола является выраженный и доказанный дозозависимый эффект, т.е. при увеличении дозы происходит дополнительная бронходилатация. Сочетание быстрого эффекта и возможности многократного дозирования позволили провести соответствующие клинические исследования и рекомендовать дополнительный прием этого препарата при необходимости дополнительного бронхолитического действия. Сальметерол необходимо использовать в дозах, не превышающих 100 мкг, и только как препарат базисной терапии: увеличение его дозы выше указанного значения не дает выраженного бронходилатирующего эффекта, но увеличивает риск развития побочных эффектов [26]. Несмотря на сходную бронхолитическую активность, сальметерол и формотерол обладают разным бронхопротекторным эффектом: бронхопротекторная активность формотерола выше, чем сальметерола, что позволяет рекомендовать его для профилактики бронхоконстрикции, обусловленной физической нагрузкой, контактом с холодным воздухом и т.д. [27]. Важно отметить, что в исследовании EFORA изучали эффекты прямой замены сальметерола формотеролом у пациентов, не достигших оптимального контроля заболевания при использовании сальметерола. У этих пациентов на фоне терапии формотеролом наблюдали статистически и клинически значимый положительный эффект по сравнению с сальметеролом в отношении функции внешнего дыхания, оценки симптомов в баллах и использования сальбутамола для облегчения симптомов. Эти данные подтверждают точку зрения об отсутствии единых эффектов класса ДДБА и наличии значительных клинических различий между сальметеролом и формотеролом [26]. Наблюдаемый в исследовании профиль эффективности формотерола можно объяснить несколькими причинами, в том числе тем, что формотерол проявляет свойства почти полного агониста β 2 адренорецепторов, тогда как сальметерол является только частичным агонистом. Кроме того, формотерол обладает более высокой аффинностью связи с β 2 -адренорецептором, более сильным действием и большей внутренней активностью, чем сальметерол [25, 27]. Генетическая неоднородность также может объяснить некоторые различия ответа на сальметерол и формотерол. Действительно, есть сообщения о клинических случаях, когда у пациентов не отмечалось положительного эффекта терапии сальметеролом, но они отвечали на формотерол. По-видимому, это можно объяснить наследственным дефицитом экзосайтов сальметерола, что делает возможной многократную стимуляцию β 2 -адренорецепторов и связано с большой продолжительностью действия препарата. По имеющимся сведениям, полиморфизм β 2 -адренорецепторов по изолейцину 164 изменяет связывание сальметерола с экзосайтом и приводит к практически 50% снижению продолжительности действия сальметерола, но не формотерола [28]. Таким образом, формотерол в настоящее время является, пожалуй, самым оптимальным и универсальным бронхорасширяющим препаратом с точки зрения быстроты и продолжительности действия. Особенностью Оксиса турбухалера (формотерола) является возможность его назначения в качестве препарата для купирования симптомов БА. Для регистрации таких рекомендаций к применению было проведено несколько клинических исследований, в которых изучали возможность использовании Оксиса в качестве препарата по потребности [29, 30]. Наиболее значимым явилось исследование RELIEF [29], в котором приняли участие более 18 тыс. пациентов из 24 стран. Оно было популяционным, многоцентровым и длилось 6 мес, в него включили мужчин и женщин разного возраста с различной степенью тяжести БА, нуждающихся в приеме β 2 -агонистов по потребности. В качестве сравнительного β 2 -агониста назначали наиболее распространенный в мире препарат для купирования симптомов астмы – сальбутамол. Первичным критерием эффективности было время до наступления первого обострения. Другими оцениваемыми параметрами было влияние на функцию внешнего дыхания, безопасность и экономическая эффективность. Результаты исследования показали, что использование Оксиса в качестве препарата по потребности оказалось более эффективным, чем применение сальбутамола по времени наступления первого обострения (первичный критерий эффективности) и влиянию на функцию внешнего дыхания. По уровню и частоте возникновения побочных эффектов применение Оксиса по потребности оказалось сопоставимо с таковым сальбутамола. Стратегия SMART "Если выбран комбинированный ингалятор, содержащий формотерол и будесонид, он может применяться как для поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов. Было показано, что такой подход к лечению приводит к уменьшению обострений и улучшению контроля астмы у взрослых и подростков при относительно низких дозах препаратов (уровень доказательности А)" (GINA, 2006). Такой подход к терапии БА получил название стратегии или концепции SMART. Научное обоснование этого способа контроля БА связано: с доказанным преимуществом увеличения дозы будесонида в период обострения БА [31]; с быстрым началом противовоспалительного эффекта будесонида [18]; с быстрым началом действия формотерола [20, 21]; с эффективностью использования формотерола по требованию для купирования симптомов БА [29, 30]; с большей эффективностью гибкого дозирования Симбикорта по сравнению с фиксированными режимами дозирования [31, 32]; с эффективностью терапии Симбикортом при лечении острых ситуаций [33]; с хорошей переносимостью высоких доз Симбикорта [31–33]. Следует подчеркнуть, что каждое из представленных положений подтверждено результатами клинических исследований, в которых было доказано, что Симбикорт обладает необходимой быстротой достижения бронхолитического эффекта и безопасен в высоких дозах [32–34]. Эффективность и безопасность стратегии SMART подтверждена в ходе 6 крупных международных контролируемых рандомизированных клинических исследований, в которых приняли участие 14 219 больных БА [35–40]. Результаты этих исследований показали, что использование SMART значительно эффективнее предотвращает обострения БА, чем применение более высоких доз ИГКС или фиксированных комбинаций Серетида или Симбикорта. Кроме того, применение SMART позволяло уменьшить у больных потребность в ингаляциях для купирования симптомов БА, увеличить число ночей без пробуждений из-за симптомов БА и улучшить показатели спирометрии. Итак, стратегия SMART заключается в том, что больной, получающий Симбикорт 160/4,5 мг в качестве базисной терапии (как правило, по 1 ингаляции 2 раза утром и вечером), вместо дополнительных ингаляций β 2 -агонистов короткого действия по потребности использует также Симбикорт. При ухудшении состояния потребность в бронхолитике короткого действия для купирования симптомов увеличивается, следовательно, заменив β 2 агонист короткого действия Симбикортом, больной не только эффективно купирует симптомы БА, но и восполняет дефицит глюкокортикостероидов (ГКС), на фоне которого обычно развивается обострение. Число дополнительных ингаляций определяется состоянием пациента, но общее число ингаляций Симбикорта не должно превышать 12 в сутки. Особенностью данного режима является то, что в качестве препарата по потребности используется ингаляционный ГКС вместе с β 2 агонистом длительного действия. Это новый, можно сказать, революционный подход к контролю БА. В исследовании FACET [10] было показано, что увеличение потребности в ингаляциях бронхолитиков является наиболее ранним признаком начинающегося обострения БА, затем появляются снижение утренней пиковой скорости выдоха и появление ночных симптомов. В целом же для развития обострения БА требуется около 5 сут. Быстрое и значительное увеличение объема противовоспалительной терапии при появлении первых симптомов – основное достоинство режима SMART, ведущую роль в котором принадлежит именно ИГКС, что было убедительно показано в иcследовании SMILE [40]. Итак, согласно положениям GINA (2006) [4], при использовании по потребности будесонида–формотерола оба компонента вносят свой вклад в повышение защиты от тяжелых обострений у пациентов, получающих поддерживающую комбинированную терапию, а также обеспечивают улучшение контроля астмы при относительно низких дозах препаратов. Таким образом, применяя для купирования симптомов Симбикорт, больные увеличивают объем противовоспалительной терапии непосредственно в ответ на самые ранние проявления начинающегося обострения. Однако, как это было показано в клинических исследованиях, после стабилизации состояния потребность в дополнительных ингаляциях быстро исчезала, и, следовательно, общие дозы ИГКС при SMART оказались в среднем меньше, чем при стандартных режимах дозирования [35–40]. Таким образом, стратегия лечения единим ингалятором нашла отражение в рекомендациях GINA (2006 г.): "Использование комбинации быстро- и длительнодействующего β 2 -агониста и ингаляционного ГКС в одном ингаляторе (препарат и для контроля заболевания, и для купирования симптомов) эффективно в отношении поддержания высокого уровня контроля астмы и уменьшает обострения, требующие терапии системными стероидами и госпитализации. Положительный эффект, выражающийся в предотвращении обострений, по-видимому, является следствием раннего вмешательства на очень ранней стадии угрожающего обострения". Практическое применение SMART Стратегия SMART удобна и понятна пациентам с БА. Особенно важно использовать такой подход больным, которые забывают или отказываются от приема ИГКС, так как не ощущают непосредственного эффекта от их применения. Использование SMART позволяет успешно решить эту проблему. Стратегия SMART не требует специального обучения больных изменению дозы препаратов: пациент просто применяет Симбикорт в определенной поддерживающей дозе, а также по требованию при появлении симптомов. Для изменения дозы не требуется специальной оценки симптомов, при ухудшении и улучшении состояния изменение доз происходит моментально, что более эффективно предотвращает обострения БА. Режим дозирования SMART: выбор базисной дозы Симбикорта, как при традиционном подходе, с учетом степени тяжести БА (препарат применяется утром и вечером, как базисная терапия), и дополнительно Симбикорт по потребности (вместо короткодействующего β 2 -агониста). Максимальная суточная доза Симбикорта – не более 12 ингаляций в сутки. Именно это положение несколько смущает ряд специалистов, но ведь препарат, используемый по потребности, должен иметь достаточно большой диапазон применения доз. Это касается как короткодействующих, так и длительно действующих β 2-агонистов, препараты для купирования симптомов БА также могут применяться в высоких дозах. Однако при использовании режима SMART (по результатам клинических исследований) требовалось не более 2–3 дополнительных ингаляций Симбикорта в день, а у большинства пациентов – не более 3–4 ингаляций в неделю. Режим SMART следует применять: тем, у которых установлен диагноз БА; пациентам, которым требуется комбинированная терапия и которые будут использовать Симбикорт по потребности, как они ранее использовали короткодействующие симпатомиметики; "первичным" пациентам, которым только что установлен диагноз БА и которые нуждаются в комбинированном лечении. Лечение единым ингалятором очень удобно для этих пациентов, так как они, как правило, не понимают разницы между препаратами по потребности и базисной терапии. Несмотря на то что SMART более эффективен по сравнению с Симбикортом в фиксированной дозе, этот метод имеет свои ограничения. Стратегия SMART не показана:• если пациенты моложе 18 лет; если пациенты имеют ментальные проблемы; если пациенты не пользуются препаратом для купирования симптомов при их появлении, а склонны их терпеть, так как главное новшество в SMART-терапии – в клинической ценности применения Симбикорта для купирования симптомов. Для тех, кто не чувствует симптомов или склонен ничего не предпринимать, имеются эффективные альтернативные подходы к терапии. Стратегия SMART не применяется у детей и подростков моложе 18 лет, так как в настоящее время нет достаточных клинических данных, необходимых для регистрации метода, хотя исследования в данной возрастной категории пациентов продолжаются. Особое значение нужно обратить на пациентов, склонных недооценивать у себя симптомы заболевания. К сожалению, многие пациенты терпят преходящие респираторные симптомы, а перемежающийся характер проявлений заболевания приводит к тому, что пациент привыкает к ним, что нередко обусловливает формирование выраженной обструкции. Эта проблема представляется весьма актуальной, так как в первую очередь свидетельствует о поздней диагностике БА и об отсутствии комплаентности в отношениях врача и пациента. Для этих пациентов рациональным представляется использование традиционных режимов лечения другими препаратами. Хотя и в этой группе больных может применяться стратегия SMART после соответствующего обучения. Еще не имеется достаточных сведений о возможности использования режима SMART у пациентов, постоянно принимающих системные стероиды. Заключение Целью терапии единым ингалятором является достижение контроля над БА, так же как и при использовании фиксированных дозировок лекарственных препаратов. Это направление в современной терапии БА находит все большую поддержку среди врачей и пациентов. Исследования показали, что составление такого режима дозирования Симбикорта при БА оказывает положительное влияние на контроль заболевания, резко сокращая возможность возникновения обострения, при этом минимизируется как общий объем получаемой терапии, так и необходимость в применении системных ГКС. Безусловно, стратегия SMART не является методом лечения обострений БА. Терапию обострений проводят согласно выраженности симптомов и с использованием других препаратов в специальных режимах [4]. Особое значение имеет средство доставки препарата – турбухалер – "золотой стандарт" ингаляционной терапии. Это многоразовый, управляемый вдохом ингалятор сухого порошка, работающий при скорости потока вдыхаемого воздуха, доступной большинству пациентов даже во время приступа. Незначительное количество носителя лекарства, с одной стороны, способствует хорошей переносимости лечения, но с другой – иногда вызывает беспокойство у пациентов, так как они практически не ощущают вкуса. Новая версия турбухалера снабжена счетчиком доз и имеет более удобный мундштук. Все изложенное, безусловно, оказывает положительное влияние на качество жизни больных БА.

About the authors

N. P Knyazheskaya

References

Supplementary files