O vozmozhnosti i tselesoobraznosti bespunktsionnogo lecheniya bol'nykh ostrym gnoynym gaymoritom, protekayushchim na fone bronkhial'noy astmy

Full Text

Синуситы остаются актуальной проблемой оториноларинго логии, несмотря на значительные достижения в их диагностике и лечении. Среди больных, находящихся в оториноларингологических стационарах, от 15 до 36% составляют люди, страдающие синуситами. Более чем в 40% случаев синуситы встречаются среди амбулаторных заболеваний верхних дыхательных путей. Поражение верхнечелюстной пазухи, по данным разных исследователей, составляет 56–73% от общего числа бактериальных риносинуситов. Традиционным при терапии гнойных верхнечелюстных синуситов в России является пункционный метод. Однако этот сравнительно простой и привычный способ лечения имеет ряд существенных отрицательных сторон, среди которых можно выделить страх перед достаточно неприятной процедурой, риск проникновения пункционной иглы в пограничные области, значительное снижение качества жизни в период заболевания, а иногда и прямые противопоказания. Пункционное лечение, как инвазивный метод, может негативно отразиться на сопутствующих заболеваниях нижних дыхательных путей, так как в структурном и функциональном плане верхний и нижний отделы дыхательного тракта представляют собой единое целое. Доказано, что хирургическое лечение ЛОР-органов при бронхиальной астме (БА) часто приводит к утяжелению бронхолегочного процесса, к бронхоспазмам во время операции, особенно в случаях неустановленной БА, когда присутствуют типичные жалобы, а показатели функции внешнего дыхания (ФВД) и других пульмонологических методов обследования не подтверждают данный диагноз, или скрытой бронхоконстрикции: если типичных жалоб нет даже при тщательном опросе, а при обследовании диагноз подтверждается. Таким образом, следует ограничить использование пункционного метода лечения верхнечелюстного синусита, особенно у так называемых "проблемных" категорий больных, к которым прежде всего следует отнести пациентов с коморбидно протекающей БА. Альтернативой пункционному лечению справедливо считают комплексные консервативные мероприятия, основным звеном которых является адекватная антибиотикотерапия. Выбор антибиотика для лечения бактериального риносинусита остается довольно трудной задачей, несмотря на обилие антимикробных средств разных химических групп. Трудности выбора определяются вынужденным эмпирическим подходом к антибиотикотерапии, изменением спектра возбудителей в зависимости oт эпидемиологической ситуации. Эмпирический подход к лечению основан не только на отсутствии возможности идентифицировать возбудитель в амбулаторных условиях. Даже в хорошо оборудованных стационарах на выяснение этиологически значимого микроорганизма и определение его антибиотикочувствительности уходят 3–4 дня (а в случае "атипичных" патогенов и более), в течение которых больной не может оставаться без лечения. Таким образом, врачи сталкиваются с проблемой выбора антибиотика в условиях, когда провести качественный бактериологический анализ невозможно. Учитывая основные патогены, участвующие в этиологии острого синусита, можно выделить следующие перспективные для использования группы препаратов: беталактамы (пенициллины, цефалоспорины), азалиды, макролиды и современные фторхинолоны. Именно эти препараты рекомендуются Комиссией по антибиотической политике при МЗ РФ и РАМН для эмпирического лечения острого синусита. Однако в последние годы среди исследователей проявляется тенденция не только к ретроспективной оценке всего, что сделано за время полувекового триумфального внедрения антибиотиков в лечебную практику, но и к прогнозированию событий, причем с выводами, отнюдь не оптимистическими. Основной или даже единственной причиной тревоги является глобальность проблемы антибиотикорезистентности. Именно эта проблема являлась центральной при решении поставленной перед нами задачи – свести к минимуму использование пункционной тактики лечения гнойных гайморитов у лиц с сопутствующей БА. Решить эту проблему позволило использование в комплексных консервативных мероприятиях фторхинолонов IV поколения (моксифлоксацин Авелокс). Препараты класса хинолонов, используются в клинической практике с начала 1960-х годов. Класс хинолонов включает две основные группы препаратов, принципиально отличающихся по структуре, активности, фармакокинетике и широте показаний к применению: нефторированные хинолоны и фторхинолоны. Хинолоны делят по времени внедрения в практику новых препаратов с улучшенными антимикробными свойствами. Согласно рабочей классификации, предложенной R.Quintiliani (1999 г.), выделяют препараты четырех поколений: I поколение: налидиксовая кислота, оксолиновая кислота, пипемидовая (пипемидиевая) кислота; II поколение: ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин; III поколение: левофлоксацин, спарфлоксацин; IV поколение: моксифлоксацин. Фторхинолоны, разрешенные для клинического применения с начала 1880-х годов (II поколение), отличаются широким спектром антимикробного действия, включая стафилококки с высокой бактерицидной активностью и хорошей фармакокинетикой, что позволяет применять их для лечения инфекций различной локализации. Фторхинолоны, введенные в практику с середины 1990-х годов (III–IV поколение), характеризуются еще более высокой активностью в отношении грамположительных бактерий (прежде всего пневмококков), внутриклеточных патогенов, анаэробов (IV поколение), а также более оптимизированной фармакокинетикой. Хинолоны последних генераций оказывают не только выраженный бактерицидный эффект, ингибируя два жизненно важных фермента микробной клетки – ДНК-гиразу и топоизомеразу IV, нарушают синтез ДНК, но и обладают иммуномодулирующим эффектом. Нефторированные хинолоны действуют преимущественно на грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (Е. coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Kleb siella spp., Shigella spp., Salmonella spp.) , а также Haemophillus spp. иNeisseria spp. Кроме того, оксолиновая и пипемидовая кислоты, активны в отношении S. aureus и некоторых штаммов P. aeruginosa , но это не имеет клинического значения. Фторхинолоны имеют значительно более широкий спектр. Они активны в отношении ряда грамположительных аэробных бактерий (Staphylococcus spp.) , большинства штаммов грамотрицательных, в том числе Е. coli (включая энтеротоксигенные штаммы), Shigella spp., Salmonella spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp., Providencia spp., Citrobacter spp., M.morganii, Vibrio spp., Haemophilus spp., Neisseria spp., Pas teurella spp., Pseudomonas spp., Legionella spp., Brucella spp., Listeria spp. Фторхинолоны, как правило, активны в отношении бактерий, устойчивых к хинолонам I поколения. Фторхинолоны III и особенно IV поколения высокоактивны в отношении пневмококков, активнее препаратов II поколения в отношении внутриклеточных возбудителей (Chlamydia spp., Mycoplasma spp., M. tuberculosis, быстрорастущих атипичных микобактерий ( M. avium и др.), анаэробных бактерий (моксифлоксацин). При этом не уменьшается активность в отношении грамотрицательных бактерий. Важным свойством этих препаратов является активность в отношении ряда бактерий, устойчивых к фторхинолонам II поколения. В связи с высокой активностью в отношении возбудителей бактериальных инфекций верхних и нижних дыхательных путей их называют "респираторными" фторхинолонами. В разной степени к фторхинолонам чувствительны энтерококки, Corynebacterium spp., Campylobac ter spp., H. pylori, U. urealyticum. Для подтверждения клинической эффективности и безопасности использования Авелокса у больных бактериальным синуситом в сочетании с БА нами обследованы 60 больных с острым и обострением хронического гайморита, возраст которых составил от 18 до 65 лет. Пациенты трудоспособного возраста составили 67%. У 48% пациентов выявлен острый гайморит, у 52% – обострение хронического гайморита. Сопутствующая БА зарегистрирована у 45 больных, скрытая бронхоконстрикция – у 15 пациентов. Для оценки эффективности применяемых нами методов лечения все больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 30 больных с острым и обострением хронического бактериального гайморита, которым проводилась комплексная беспункционная терапия, включающая современные антибактериальные средства (моксифлоксацин – Авелокс – по 400 мг/сут), а также антигистаминные препараты последних поколений, деконгестанты и топические глюкокортикостероиды. Комплексная терапия помогает быстрее уменьшить воспалительную инфильтрацию, а следовательно, и отечность слизистой оболочки пазухи. Курс лечения – 8 дней. Вторую группу составили 30 больных с аналогичной патологией, которым проводили традиционное пункционное лечение с установкой на период лечения дренирующего катетера. Больным 1-й группы пункционное лечение проводили, если в ходе консервативного лечения нарастала клиническая симптоматика или в течение первых 3 сут отсутствовал эффект (в качестве диагностической манипуляции для уточнения характера патологических изменений и микробного пейзажа в пазухе). В результате проведенного лечения выраженный лечебный эффект получен в 1-й группе, в которой отмечено 70% случаев выздоровления. Во 2-й группе число пациентов с полным купированием клинических проявлений гайморита достигало 60%. Результаты подтверждены бактериологическим исследованием. Однако купирование болевого синдрома возникало быстрее во 2й группе, так как наилучшие условия эвакуации патологического содержимого обеспечивались именно пункционным методом. Улучшение носового дыхания объективно подтверждалось данными передней активной риноманометрии. Мукоцилиарный транспорт оценивался по результатам сахаринового теста, который проводили до и после лечения. Его среднее значение в 1-й группе пациентов на 10-е сутки было достоверно выше ( p <0,01), чем до лечения. Во 2-й группе разница не была столь выраженной. В данной работе мы попытались досконально определить характер микробного пейзажа у исследуемых больных, и дать ответ на ряд вопросов, касающихся качественного и количественного спектра микроорганизмов в зависимости от формы синусита, а также чувствительности выделенных микроорганизмов к современным антибактериальным средствам. Нас интересовали проблемы, противоречиво освещенные в литературе (роль атипичной микрофлоры при синуситах, характер выделенной микрофлоры при сопутствующих аллергическом рините и полипозном риносинусите). В результате проведенного исследования при острых гайморитах отмечено превалирование пневмококка, пиогенного стрептококка и гемофильной палочки. Стафилококковая флора встречалась гораздо реже и была представлена штаммами, чувствительными к большинству антибактериальных средств. Грибковая флора при острых гайморитах была представлена Candida albicans и встречалась только у больных, прошедших курс антибактериальной терапии непосредственно до лечения. Из атипичных возбудителей при остром процессе в 5 случаях выделена Mycoplasma pneumoniae . При обострении хронического гайморита стафилококковая флора превалировала в основном у больных с сопутствующим полипозным риносинуситом, отличительной особенностью которой являлась высокая резистентность к большинству используемых антибиотиков. Грибковая инфекция, представленная Candida albicans , а также нетипичные для данной локализации Enterococcus faecalis и Esherichia coli , встречались только у больных, прошедших курс антибактериальной терапии непосредственно до настоящего лечения. Среди атипичных возбудителей при хроническом процессе встречались в 2 случаях Mycoplasma pneumoniae , в 6 – Chlamydia pneumoniae . В связи с возросшим в последнее время интересом к роли хламидийной и микоплазменной инфекции в развитии ЛОР-заболеваний мы решили проанализировать полученные нами данные. В целом атипичная микрофлора была выделена у 10,5% больных и представлена только Mycoplasma рneumoniae иChlamydia pneumoni ae . По данным литературы, в полости носа паразитируют как представители тропные к респираторному эпителию, так и чуждые ему виды, например урогенитальные хламидии. При сопоставлении формы гайморита и частоты встречаемости атипичной микрофлоры удалось выявить определенные зависимости. Так, статистически достоверно ( p <0,01) Mycoplasma рneumoniae более часто выделялась при остром гайморите, а Chlamydia pneu moniae чаще обнаруживается у больных с обострением его хронической формы. Во всех случаях в нашем исследовании гайморит развился на фоне острой или хронической патологии нижних дыхательных путей, что не противоречит данным о том, что у больных хламидийной и микоплазменной пневмониями наблюдаются умеренные признаки поражения верхних дыхательных путей – риносинусит, фарингит, ларингит. Следует отметить, что у всех больных с выявленной хламидийной инфекцией в анамнезе были неоднократные курсы пункционного лечения. В этой связи можно провести аналогию с больными после трахеостомии, у которых при длительном ношении трахеостомической канюли во многих случаях выявлялась хламидийная инфекция. Всем 60 больным с сопутствующей БА и скрытой бронхоконстрикцией до и после лечения проведено пульмонологическое обследование. У 12 больных, которым проводилось пункционное лечение, отмечено ухудшение показателей ФВД. Отдаленные результаты были прослежены у всех больных в течение 2 лет. Наименьшее количество рецидивов и переходов в хроническую форму отмечено в 1-й группе. Выводы 1. Применение адекватно подобранной схемы комплексной беспункционной терапии больных острым и обострением хронического гайморита, включающей системные антибиотики (фторхинолоны, Авелокс), блокаторы Н 1 -гистаминовых рецепторов и топические глюкокортикостероиды, привело к выздоровлению или стойкой ремиссии у 70% больных (срок наблюдения – 2 года). 2. Высокий уровень резистентности наиболее значимых возбудителей гайморита отмечен в отношении широко используемых в повседневной врачебной практике "незащищенных" пенициллинов, цефалоспоринов I поколения и старых фторхинолонов и макролидов. 3. Атипичная микрофлора, представленная Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae , выделена у 10,5% больных в составе микробных ассоциаций на фоне сопутствующего аллергического или полипозного риносинусита, а также острых или хронических инфекционно-воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей (трахеобронхит, пневмония, БА). 4. Клинической особенностью при выделении Chlamydia pneumoniae являются многократные малоэффективные курсы пункционного лечения в анамнезе. 5. Наиболее часто возбудителями острого гайморита являлись Strep tococcus pneumoniae (21,6%), Haemophilus influenzae (18,9%) и Streptococcus pyogenes (17,5%); а при обострении хронического гайморита Staphylococcus epidermidis (17%), Staphylococcus aureus (14%), Streptococcus pyogenes (12%), Strep tococcus viridans (12%). 6. Пункционное лечение острого и обострения хронического гайморита обусловило 26% рецидивов или обострений заболевания, а в 6% случаев привело к хронизации процесса, в то время как при рекомендуемой нами методике комплексного беспункционного лечения зарегистрировано 23% рецидивов и 5% хронизации (срок наблюдения – 2 года). 7. Помимо многочисленных негативных моментов, выявленных при анализе пункционного лечения, у больных БА подобное вмешательство привело к снижению показателей ФВД в 15% случаев, в то время как консервативная тактика лечения синуситов ни в 1 случае не способствовала негативной реакции со стороны бронхолегочной системы.

About the authors

A. Yu Ovchinnikov

M. A Panyakina

References

Supplementary files