Primenenie sedativnykh sredstv v terapevticheskoy praktike

Full Text

Психофармакологические препараты, предназначенные в первую очередь для использования в психиатрической практике, все шире применяют в комплексной терапии многих соматических заболеваний во внутренней медицине, хирургии, педиатрии, клинике инфекционных болезней и т.д. Это связано как с высокой распространенностью психической патологии, так и с комплексным подходом к больному, учитывающим роль психического состояния при соматическом заболевании. При рациональном выборе психотропного препарата следует учитывать ряд важных факторов, к которым относятся не только основное и сопутствующие заболевания, но возраст и пол пациента. У пациентов преклонного возраста важными клиническими факторами, влияющими на ответ на терапию, являются изменение скорости метаболизма, рецепторной чувствительности и относительное повышение содержания жира в тканях. Следует помнить, что у таких больных как ожидаемое лечебное, так и нежелательные побочные действия могут развиваться при применении более низких доз лекарственных средств, поэтому в геронтологической практике лечение психотропными средствами начинают с малых доз, составляющих примерно 1/2 от обычных. Дозу увеличивают постепенно до появления желательного клинического эффекта или развития побочных действий. Реакция на препарат в этом возрасте является строго индивидуальной и часто непредсказуемой: у некоторых пациентов стойкий клинический эффект развивается на минимальных дозах, у других отмечается толерантность к лечению, несмотря на применение максимальных терапевтических доз лекарственных средств. У больных пожилого возраста проявляется повышенная чувствительность к антихолинергическим эффектам психотропных препаратов, повышается вероятность задержки мочи (особенно у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы). Широко применяемые в терапевтической практике бензодиазепины вызывают у пожилых пациентов выраженную миорелаксацию, которая нередко приводит к падениям и связанным с ними переломам, ухудшают когнитивные процессы (память, внимание) и даже могут вызвать спутанность сознания и симулировать острое нарушение мозгового кровообращения. В особенности это относится к препаратам с длительным периодом полувыведения (диазепам, клоназепам и т.д.). Парентеральное применение бензодиазепинов может вызвать у таких больных апноэ, артериальную гипотензию, острую сердечную недостаточность, брадикардию или остановку сердца. Помимо возраста, в ряде случаев приходится учитывать и пол больных. Например, у женщины детородного возраста при выборе препарата необходимо выяснить, принимает ли она внутрь противозачаточные средства, и определить, можно ли их использовать с психотропными препаратами. Такие антидепрессанты, как имипрамин и кломипрамин, усиливают токсическое действие на печень эстропрогестинов, применяемых для оральной контрацепции, а транквилизаторы – бензодиазепины (диазепам, хлордиазепоксид, оксазепам, феназепам и др.) и мепробамат – играют роль энзиматических индукторов, ускоряя метаболизм и инактивацию и, соответственно, повышая риск возникновения беременности. В свою очередь оральные контрацептивы увеличивают период полужизни и уменьшают инактивацию и выведение транквилизаторов, вследствие чего может усилиться выраженность их основных и побочных эффектов. Определенную роль при решении вопроса о назначении психотропных средств может играть социальный и профессиональный статус пациента. Так, например, назначение психотропных средств водителям транспорта, авиадиспетчерам, лицам, работающим на высоте, как правило, противопоказано, поскольку многие препараты этой группы могут снижать остроту реакции и способность концентрировать внимание. Лицам, злоупотребляющим алкоголем, большинство психотропных средств противопоказано в связи с их несовместимостью с этанолом. Простота применения, доступность, практически полное отсутствие побочных эффектов и противопоказаний обусловливают широкое применение в общесоматической медицине седативных средств. Растительное происхождение компонентов и относительно невысокая концентрация активных веществ в комплексных седативных препаратах, исключающая возможность передозировки, обусловливают преимущества этих препаратов. К ним относят хорошо известные средства растительного происхождения (валериана, пустырник, хмель и др.) в виде отваров, настоек, экстрактов; более эффективными являются комбинированные препараты, содержащие стандартизированные экстракты лекарственных трав. Комбинация нескольких средств расширяет показания к их применению: эти препараты применяют при соматических проявлениях неглубоких невротических депрессий и астенических состояниях, сопровождающихся раздражительностью, тревожностью, беспокойством, нарушениями сна; часто используют в качестве первой помощи при различных бытовых стрессах, а также в качестве дополнительных средств при органических заболеваниях. По мнению экспертов ВОЗ и ЕС, попрежнему актуальны разработка и производство стандартизированных эффективных и безопасных лекарственных средств на основе мирового опыта традиционной и народной медицины мира. Весьма перспективным представляется применение отечественного препарата Пассифит, содержащего густой экстракт валерианы, жидкий экстракт хмеля и чабреца, настойку боярышника и мяты. Седативное действие валерианы обусловливает эфирное масло, б ó льшую часть которого составляет сложный эфир борнеола и изовалериановой кислоты. Валериана способствует естественному засыпанию, обладает слабым спазмолитическим действием, замедляет сердечный ритм. Лечебные эффекты мяты обусловлены преимущественно компонентами эфирного масла, особенно ментолом; она оказывает умеренный седативный, антиангинальный, антигипоксический эффект, холеретическое, антисептическое, обезболивающее, противорвотное действие. Терапевтическое действие препаратов боярышника объясняется в основном содержанием полифенольных соединений: он оказывает седативное, гипотензивное, антиаритмическое, кардиотоническое, антиангинальное, антигипоксическое, спазмолитическое, гипохолестеринемическое, желчегонное действие. Добавление к этой комбинации чабреца, используемого в народной медицине не только в качестве отхаркивающего, но и болеутолящего средства, усиливает действие нового препарата. Рецептура его позволяет реализовать седативное действие, нормализуя одновременно многие жизненно важные функции организма (сердечно-сосудистую деятельность, функционирование желудочно-кишечного тракта, иммунной системы). Все входящие в состав сиропа лекарственные растения малотоксичны и в разных сочетаниях входят в рецептуры ряда лекарственных сборов и препаратов. Седативные средства растительного происхождения, в частности, Пассифит, являются препаратами выбора для лечения пациентов с высоким риском развития побочных эффектов психотропных препаратов (в частности, пожилых людей, пациенток, принимающих пероральные контрацептивы). Применение психотропных, в частности седативных, средств, безусловно, оправдано у больных с вегетативной дистонией, традиционно наблюдающихся у терапевтов и кардиологов. Для этих пациентов характерна лабильность артериального давления (АД), возможны ортостатическая гипотензия (снижение уровня АД при переходе больного из горизонтального в вертикальное положение или при длительном стоянии, сопровождающееся слабостью, головокружением, потемнением в глазах, шумом в голове, обмороком), артериальная гипертензия в горизонтальном положении. Ведущая жалоба больных – сердцебиение и перебои в работе сердца, на электрокардиограмме (ЭКГ) и при холтеровском мониторировании могут выявляться синусовая тахикардия или брадикардия, наджелудочковые тахикардия, экстрасистолия. Одна из наиболее частых жалоб больных вегетативной дистонией – боль в области сердца, которая нередко служит поводом для госпитализации в терапевтические и кардиологические отделения стационара. Боль обычно бывает колющего, ноющего, давящего или жгущего характера, иногда – пульсирующая. Она почти никогда не бывает четко приступообразной, как правило, появляется неожиданно, длится часами, иногда сутками, сохраняет монотонный характер и существенно не отражается на общем состоянии больного. В отличие от стенокардии, боль в области сердца при вегетативной дистонии не мешает пациенту уснуть: нередко такие больные засыпают и просыпаются с болью. Эффект нитратов в большинстве случаев неотчетливый, иногда пациенты отмечают уменьшение интенсивности боли через 20–30 мин после приема нитроглицерина. Болевой приступ может быть купирован валидолом и седативными средствами. Применение транквилизаторов и нейролептиков показано при выраженной тревоге, антидепрессантов – при депрессивных расстройствах, бета-адреноблокаторов (БАБ) – при тахикардии, экстрасистолии, лабильной артериальной гипертензии, кардиалгиях, однако нередко достаточно использования седативных средств растительного происхождения (валериана, пустырник и др.) в виде отваров, настоек, экстрактов и более эффективных комбинированных препаратов. В кардиологии седативные средства применяют не только при функциональных нарушениях (например, у пациентов с вегетативной дистонией, расстройствами сна, повышенной нервной возбудимостью), но и при органических поражениях сердечнососудистой системы. При ишемической болезни сердца психофармакологические препараты, не являясь средствами купирования приступа стенокардии, оказывают лечебный эффект, если эти приступы возникают как психовегетативная реакция на эмоциональный стресс. В постинфарктном периоде и у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование, нередко развивается астеноневротический синдром с утомляемостью, раздражительностью, нарушениями сна и вегетативными расстройствами, причем в большинстве случаев больные не могут адекватно оценить свое состояние и обратить на него внимание врача, как, например, они это делают при болевом синдроме, дыхательных расстройствах и т.д. В ходе комплексной терапии синдрома артериальной гипертензии, особенно на ранних стадиях заболевания без поражения почек, также отмечают благоприятное действие седативных средств. При дисгормональной кардиопатии, протекающей с нарушением функционального состояния подкорковых структур, успешно используют седативные средства, транквилизаторы и антидепрессанты, обычно в комбинации с БАБ. В пульмонологии психотропные средства используют в комплексном лечении бронхиальной астмы, поскольку психическое состояние больного в ряде случаев может отражаться на тяжести течения заболевания. В частности, тревожное ожидание приступа может спровоцировать его начало. При этом имеется определенная взаимосвязь между длительностью течения бронхиальной астмы и частотой ее приступов, с одной стороны, а также выраженностью психических изменений – с другой. В отдельных случаях психические расстройства при бронхиальной астме встречаются даже в форме психоза. Психофармакотерапию проводят небольшими дозами препаратов с учетом особенностей личности и психического состояния больного, а также возможного развития нежелательных побочных эффектов. Как правило, психотропные средства дополняют терапию бронхиальной астмы; в связи с этим актуальны вопросы лекарственной совместимости. Бензодиазепины во время приступа противопоказаны, парентеральное применение может вызвать паралич диафрагмы. При назначении антидепрессантов следует учитывать м-холиноблокирующий эффект некоторых препаратов, препятствующий отделению мокроты. Достаточно мягкое и безопасное действие оказывают седативные препараты растительного происхождения, но при их назначении следует учитывать аллергический анамнез. Седативные средства широко применяют и в гастроэнтерологии. Оценка состояния пищеварительного тракта с позиций психофармакотерапии весьма многофакторна. Известно, что в этиологии и патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки существенное место отводят длительным психическим перенапряжениям; в большой степени это относится к функциональной диспепсии, синдрому раздраженной толстой кишки, дискинезиям желчных путей. При длительно текущем хроническом панкреатите нервно-психические расстройства развиваются почти в каждом третьем случае, что связывают с повторяющимися болевыми приступами, повышенной концентрацией ферментов в крови, недостаточным всасыванием витаминов и др. Желудочно-кишечные расстройства при вегетативной дистонии связаны главным образом с нарушениями моторики пищеварительного тракта. Больные предъявляют жалобы на тяжесть или боль в эпигастрии, непроходящую тошноту, периодическую рвоту; гастроэнтерологи нередко выявляют у этих пациентов неязвенную диспепсию и гастропарез. Нарушение моторики кишечника может проявиться запорами, поносами и их чередованием; эти больные часто наблюдаются у гастроэнтерологов и терапевтов по поводу синдрома раздраженной толстой кишки. Применение седативных препаратов нередко позволяет получить необходимый терапевтический эффект, который не удавалось достичь длительной терапией специфическими гастроэнтерологическими препаратами. Психотропные средства часто используют в дерматологии: включение их в комплексную терапию зудящих дерматозов и дисгидроза приносит больным существенное облегчение. При выборе препарата важно правильно оценить психическое и соматическое состояние больного и сведение к минимуму возможности развития побочных эффектов. При повышенной возбудимости, раздражительности терапию целесообразно начинать с седативных средств (при отсутствии аллергии к их составляющим). Врачу любой специальности нередко приходится сталкиваться с жалобами пациентов на бессонницу с нарушением засыпания, частыми ночными пробуждениями, ранним утренним пробуждением или ощущением неудовлетворенности сном при его нормальной продолжительности. Различают инсомнию транзиторную (возникает на фоне стрессовой ситуации, продолжается несколько ночей), кратковременную (может возникнуть при непродолжительном заболевании, продолжается до 3 нед) и хроническую, обусловленную первичным расстройством сна, психическими или хроническими соматическими заболеваниями, вызывающими ночные боли, одышку, кашель, зуд, сердечные приступы и др. Психофизиологическая инсомния возникает после эмоционального стресса, но сохраняется после разрешения стрессовой ситуации в результате появления страха перед бессонницей. Экзогенная инсомния связана с внешним шумом, изменением графика работы, приемом алкоголя или лекарственных средств, употреблением чая, кофе, а также отменой снотворных или седативных средств. Идиопатическая инсомния – первичное расстройство сна, обычно начинается в детстве и сохраняется в течение всей жизни. Лечение бессонницы включает воздействие на основное заболевание и психотерапию. Применение снотворных средств следует ограничить. Необходимо помнить, что при длительном применении бензодиазепиновые гипнотики вызывают привыкание и лекарственную зависимость, нередко изменяют структуру сна, для них характерен синдром отмены: как и транквилизаторы, их необходимо применять короткими курсами или чередовать с препаратами других фармакологических групп. Бензодиазепиновые гипнотики противопоказаны при синдроме апноэ во сне. Барбитураты для лечения бессонницы используют редко, что обусловлено неблагоприятным действием на структуру сна, быстро формирующимися привыканием и тяжелой физической зависимостью, серьезными побочными эффектами (угнетение дыхания, взаимодействие с широким спектром лекарственных средств вследствие индукции микросомальных ферментов печени). Препаратами выбора при первичном обращении пациента с бессонницей являются седативные средства растительного происхождения. Как правило, при транзиторной или кратковременной инсомнии седативных средств вполне достаточно для нормализации сна и восстановления нормального режима сон–бодрствование. Таким образом, седативные препараты являются наиболее доступным, эффективным и безопасным средством для лечения распространенных невротических расстройств пациентов с соматическими нарушениями. Комбинированные растительные седативные средства, в частности препарат Пассифит, способствуют нормализации сна, уменьшению тревожности, напряженности, что позволяет рекомендовать их включать в комплексную терапию разных соматических заболеваний.

About the authors

A. L Vertkin

A. V Topolyanskiy

V. G Moskvichev

O. V Lyubshina

References

Supplementary files