Rol' mestnykh sredstv v terapii khronicheskoy venoznoy nedostatochnosti nizhnikh konechnostey

Full Text

Значение топической лекарственной терапии хронических заболеваний вен нижних конечностей является одним из самых дискуссионных вопросов современной флебологии. Ситуация, сложившаяся в этом направлении, характеризуется, с одной стороны, активным предложением различных местных средств в аптечной сети, с другой – практически полным отсутствием исследований реальной эффективности мазей, кремов и гелей с заявляемым флеботропным действием. Одними из самых популярных среди врачей и пациентов являются топические средства, содержащие гепарин. Эти препараты наиболее широко представлены и используются во флебологической практике уже несколько десятков лет. Более эффективными и удобными с практической точки зрения считают гепариновые гели. Гелевая матрица является наиболее успешным средством доставки действующего вещества в слои кожи. При одинаковой исходной концентрации гепарина в мазевой форме через эпидермис проникает менее 6% действующего вещества, в то время как в гелевой – более 10%. Собственно, дермы достигает примерно 2% гепарина в первом случае и 3% – во втором. Поступление гепарина в мягкие ткани является дозозависимым эффектом. Так, если исходное количество гепарина в геле – 300 МЕ/г, то в подкожной клетчатке достигает лишь 0,9 МЕ/г действующего вещества. Увеличение концентрации гепарина до 1000 МЕ/г приводит к повышению его уровня в подкожной клетчатке до 7,2 МЕ/г. Ведущим показанием к использованию гепаринсодержащих мазей (гелей) является профилактика и лечение одного из самых частых и очень ярких осложнений варикозной болезни – тромбофлебита подкожных вен. Данный аспект применения локальных форм гепарина достаточно изучен, и эти препараты прочно заняли свое место во флебологическом арсенале. Другим поводом к терапии гепариновыми средствами часто являются симптомы хронического венозного застоя – боли, ощущение повышенной утомляемости и тяжести в икроножных мышцах. С целью объективизации действия гепариновых препаратов на проявления хронической венозной патологии нами проведено изучение их эффективности при лечении больных с варикозной болезнью. В качестве топического средства применили гель на основе гепарина (гель Лиотон-1000). Таблица 1. Частота выявления и выраженность по визуально-аналоговой шкале симптомов хронической венозной недостаточности до и после лечения Симптом Д0 Д30 число больных выраженность симптома число больных выраженность симптома абс. % абс. % Боль 32 66,7 3,6±0,5 14 31,1 2,1±0,9 Тяжесть 38 79,2 4,3±0,8 20 44,4 2,3±0,9 Утомляемость 37 77,1 4,1±0,8 16 35,6 1,8±0,7 Ощущение отечности 18 37,5 2,7±0,5 10 22,2 1,4±0,9 Ночные судороги 14 29,2 3,1±0,8 13 28,9 2,7±0,8 Таблица 2. Время возвратного кровенаполнения (ВВК) и объем нижних конечностей до и после лечения Показатель Д0 Д30 ВВК, сек 19,9±3,4 21,1±3,7 Объем пораженной нижней конечности, мл 2564±322 2592±330 Объем интактной нижней конечности, мл 2491±282 2498±301 Рис. 1. Динамика частоты выявления субъективных признаков хронического венозного застоя. Рис. 2. Динамика выраженности (по визуально-аналоговой шкале) субъективных признаков хронического венозного застоя. Материалы и методы Исследование носило открытый, проспективный характер. В нем участвовали 48 пациентов в возрасте от 20 до 60 лет, страдавших варикозной болезнью с поражением только одной нижней конечности (клинический класс – С2 по СЕАР – без трофических расстройств и визуально определяемого отека). Обязательным условием включения в группу служило наличие одного или одновременно нескольких субъективных симптомов заболевания (боль, тяжесть, утомляемость в икроножных мышцах, ощущение отечности, ночные судороги). Еще одним требованием служило отсутствие регулярного компрессионного и медикаментозного лечения заболевания в течение предшествующих 2 мес. Кроме того, в исследование не включали больных, перенесших флебэктомию или склеротерапию, а также лиц с имевшей ранее место аллергической реакцией на гепаринсодержащие препараты. При первичном посещении (Д0) проводили сбор жалоб, клинический осмотр и сбор анамнеза. В случае соответствия пациента условиям включения (класс С2S, одностороннее поражение) предлагали участие в исследовании, при положительном решении подписывали информированное согласие и проводили дообследование. Пациента просили определить выраженность каждого из имеющихся у него симптомов по визуально-аналоговой шкале. В качестве методов объективного контроля за состоянием конечности использовали фотоплетизмографию (определение времени возвратного кровенаполнения) и волюметрию (измерение объема нижней конечности путем подсчета количества вытесненной из специальной емкости воды). На следующий день после обследования пациент начинал лечение, которое проводили в режиме монотерапии гепариновым гелем, т.е. не использовали ни эластические компрессионные изделия, ни пероральные флеботропные средства. На пораженную конечность ежедневно 2 раза в день наносили гепариновый гель по 4–5 см и распределяли слегка массирующими движениями по коже дистальных отделов голени и в проекции массива икроножных мышц. Общая продолжительность курса составляла 30 дней, после чего пациент являлся на контрольный визит (Д30), во время которого оценивали клиническую симптоматику, проводили фотоплетизмографию и волюметрию. Результаты и обсуждение Анализ результатов провели среди 45 больных. Двое пациентов отказались от участия в исследовании без объяснения причин через несколько дней лечения. У 1 больного развилась аллергическая реакция в виде красных точечных высыпаний на коже нижней конечности. Лечение гепариновым гелем в этом случае было прекращено, после назначения антигистаминных средств перорально реакция была купирована. Частота выявления субъективных симптомов хронической венозной недостаточности и их выраженность по визуально-аналоговой шкале до и после лечения представлены в табл. 1. Средние показатели времени возвратного кровенаполнения и объема нижних конечностей (пораженной и здоровой) представлены в табл. 2. Результаты исследования свидетельствуют о том, что курсовое использование гепаринового геля (Лиотон-1000) позволяет добиться купирования ряда частых субъективных симптомов венозного застоя – боли, тяжести и утомляемости, ощущения отечности. Как частота выявления, так и выраженность этих признаков уменьшились в 1,5–2,0 раза (рис. 1, 2). Действия препарата на ночные судороги не обнаружено. Вместе с тем происхождение болезненных судорожных сокращений икроножных мышц в последнее время специалисты связывают не только и даже не столько с хроническими заболеваниями вен, сколько с пояснично-крестцовым остеохондрозом, что объясняет полученные нами данные. Объективные методы исследования (фотоплетизмография и волюметрия) не зафиксировали значительных изменений. Время возвратного кровенаполнения несколько увеличилось (чем выше этот показатель, тем лучше тонико-эластические свойства подкожных вен) к концу лечения, однако разница между показателями не была достоверна. Отдельно стоит обратить внимание на тот факт, что объем нижних конечностей в процессе 30-дневной терапии гепариновым гелем остался без изменений, т.е. нарастание отечности (увеличение объема), – зафиксировано не было. Нельзя не отметить очевидный диссонанс между субъективным мнением пациентов о наличии у них отека (Д0 и Д30) и данными волюметрии. Вероятно, развивающиеся тяжесть, боли многими больными воспринимаются как проявления отека ноги, в то время как объем поверхностных тканей не увеличивается. Полностью жалобы исчезли у 20 (44,4%) больных. Вместе с тем наше исследование было проведено в режиме монотерапии, т.е. без использования эластической компрессии и перорального приема флеботропных средств. Безусловно, наилучших результатов при консервативном лечении хронической венозной недостаточности можно добиться только комбинируя компрессию, системную и топическую фармакотерапию. Результаты нашего исследования подтвердили возможности местных средств при терапии хронического венозного застоя. Ни в одном случае не отмечено отсутствия положительной динамики или ухудшения симптомов. Почти в 50% наблюдений при применении гепаринового геля произошло купирование субъективных признаков, у остальных пациентов выраженность жалоб заметно уменьшилась. Таким образом, можно сказать, что гепариновый гель с высоким содержанием действующего вещества (Лиотон-1000) обладает существенным положительным действием при лечении пациентов с неосложненной варикозной болезнью. Вместе с тем механизм устранения клинической симптоматики остается во многом неясным и требующим дальнейшего изучения. Для этого необходимо разработать методики объективного контроля за состоянием конечностей в процессе топической терапии или оптимизировать уже применяющиеся способы, адаптировав их к соответствующим задачам.

About the authors

A. N Kuznetsov

V. Yu Bogachev

I. A Zolotukhin

References

Supplementary files