Terapiya bolevogo sindroma v gorle: mnenie praktikuyushchego otolaringologa

Abstract

Жалобы на боли в горле – один из наиболее распространенных симптомов, встречающихся в каждодневной амбулаторной практике и участкового терапевта, и отоларинголога. Заболевания, сопровождающиеся острой болью в горле (главным образом, острые вирусные и бактериальные инфекции слизистых оболочек верхних дыхательных путей и лимфоэпителиального глоточного кольца), в основном затрагивают возрастную группу, традиционно называемую "трудоспособным населением", обусловливая тем самым ощутимые экономические потери. Рост числа воспалительных заболеваний глотки приходится на холодное время года и, зачастую, связан с эпидемиями респираторно-вирусных заболеваний. Вполне логично, что в этот период наиболее востребованными среди препаратов безрецептурного отпуска наряду с деконгестантами становятся препараты, снимающие боль в горле.

Full Text

Жалобы на боли в горле – один из наиболее распространенных симптомов, встречающихся в каждодневной амбулаторной практике и участкового терапевта, и отоларинголога. Заболевания, сопровождающиеся острой болью в горле (главным образом, острые вирусные и бактериальные инфекции слизистых оболочек верхних дыхательных путей и лимфоэпителиального глоточного кольца), в основном затрагивают возрастную группу, традиционно называемую "трудоспособным населением", обусловливая тем самым ощутимые экономические потери. Рост числа воспалительных заболеваний глотки приходится на холодное время года и, зачастую, связан с эпидемиями респираторно-вирусных заболеваний. Вполне логично, что в этот период наиболее востребованными среди препаратов безрецептурного отпуска наряду с деконгестантами становятся препараты, снимающие боль в горле. Перечень заболеваний, сопровождающихся болью в горле, значителен. Во-первых, это группа острых и хронических заболеваний глотки – фарингиты. К развитию острого воспаления слизистой глотки (острый фарингит) приводят следующие этиологические факторы: вирусы, бактерии, грибы, химические и физические воздействия (ожег, травма) или сочетание перечисленных причин. Большое распространение имеют хронические фарингиты: катаральные, гипертрофические, атрофические. Нередко сочетание признаков, характерных для разных форм хронического фарингита, например наличие гипертрофированных гранул лимфоидной ткани на задней стенке глотки наряду с истонченной, субатрофичной слизистой. Вторая группа заболеваний, сопровождающихся болью в горле, – это острая и хроническая патология лимфоэпителиального глоточного кольца: банальная (стрептококковая) ангина небных миндалин (катаральная, лакунарная, фолликулярная, флегмонозная), вторичные или симптоматические ангины (мононуклеарная, агранулоцитарная, герпетическая, дифтерийная, ангина Симановского–Винсана), ангина язычной и глоточной миндалины, хронический тонзиллит, хронический аденоидит. Различные по интенсивности боли в горле могут сопровождать заболевания гортани (например, абсцесс надгортанника), неспецифические инфекционные поражения глотки (туберкулез, сифилис). Кроме того, боль в горле, иногда интенсивную, могут вызвать такие "экзотические" причины, как невралгия языкоглоточного нерва (синдром Сикаре–Робино) или "шилоподъязычный синдром". Возможное наличие у пациента с болью в горле опасных заболеваний, а также важные нюансы в тактике лечения при каждой из вышеперечисленных назологий требуют от врача грамотного и глубокого дифференциального подхода к диагностике заболеваний глотки. Острые заболевания глотки Острый фарингит как проявление ОРВИ Причина: вирусы и собственная условно-патогенная бактериальная флора Возможность только местного симптоматического лечения Острый тонзиллит, или ангина – системное инфекционное заболевание Причина: β-гемолитический стрептококк группы А Вероятность осложнений и необходимость назначения антибиотиков Критерии дифференциальной диагностики острого фарингита и острого тонзиллита (ангины): Острый фарингит: сопутствующие катаральные явления со стороны других отделов дыхательных путей (ринит, осиплость голоса, кашель); субфебрильная или нормальная температура тела: 36,6–37,5 о С; нерезкий, разлитой характер боли. Острый тонзиллит: боль – резкая, иногда более выраженная, с одной стороны, локализующаяся в области проекции миндалин; высокая температура тела: 38–40 о С; возможно наличие налетов и «гнойников» в глотке; воспаление близлежащих лимфатических узлов; боль усиливается при проглатывании пищи. Общепринятым в последнее время в западной медицинской литературе является термин "тонзиллофарингит". И действительно, нередко ангина сопровождается катаральными воспалительными явлениями на слизистой оболочке глотки, а при остром фарингите почти всегда имеются катаральные изменения миндалин. В отечественной медицине (как впрочем, и в международной классификации болезней 10-го пересмотра) остается традиционное разделение острого фарингита как синдрома острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) и острого тонзиллита (ангины) – двух наиболее часто встречающихся в амбулаторной практике заболеваний. Такой дифференциальный подход к острой патологии глотки и лимфоэпителиального глоточного кольца, на наш взгляд, оправдан, так как определяет выбор правильной тактики лечения. Приведенный алгоритм дифференциальной диагностики двух наиболее часто встречающихся ургентных ситуаций, связанных с болью в горле, мог бы быть интересен не только врачам амбулаторной практики, но и провизорам, который зачастую является главным, а иногда и единственным звеном доврачебной помощи больному. Первую группу наиболее частых заболеваний, сопровождающихся болью в горле, составляют фарингиты, сопровождающие ОРВИ. Рекомендации по местному симптоматическому лечению в этом случае будут вполне уместны: назначив безопасный и эффективный местный обезболивающий или противовоспалительный препарат, можно предотвратить отрицательные моменты, присущие приему системных антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов – НПВП (дисбиозы и иммунодипрессивные состояния при необоснованном приеме антибиотиков, удлинение сроков лечения и "маскировка" осложнений при приеме системных НПВП). Во вторую группу заболеваний можно условно объединить острые бактериальные (гнойные) заболевания небных миндалин. Как правило, воспалительный процесс в глотке в этом случае является местным проявлением общего инфекционного процесса. В этом случае во избежание развития возможных осложнений, помимо симптоматической терапии, обязательно необходимо назначение адекватной антибактериальной терапии. Препараты, применяемые для лечения болевого синдрома в горле при ОРВИ, условно можно разделить на следующие: средства с анальгетическим и противовоспалительным действием; препараты, оказывающие противоотечное действие на слизистую оболочку; антимикробные средства; вспомогательные средства. Подробнее остановимся на первой группе препаратов, которая характеризуется наиболее быстрым и выраженным обезболивающим действием. Учитывая механизм возникновения болевого синдрома в слизистой оболочке глотки, препятствовать генерации и проведению болевого импульса возможно по двум направлениям: на уровне медиаторов боли и воспаления и на уровне рецепторов и волокон чувствительных нервов слизистой оболочки. Уменьшение боли в горле угнетение синтеза простагландинов – медиаторов боли и воспаления блокировка проведения болевых импульсов по нервным волокнам Наиболее удачными препаратами, купирующими болевой синдром в глотке и основанными на указанных механизмах действия, являются препараты Стрепфен и Стрепсилс плюс. Действующее вещество препарата Стрепфен флурбипрофен является фторированной молекулой ибупрофена и близок по силе действия с исходным веществом. Одна таблетка для рассасывания Стрепфена содержит 8,75 мг флурбипрофена – дозировка в несколько раз меньшая, чем в форме для приема внутрь. Данной дозировки достаточно для развития быстрого (в течение 15 мин) и стойкого (не менее 3 ч) эффекта. Несмотря на высокую аффинность к белкам плазмы крови (99%) и высокую абсорбцию, системные эффекты наблюдаются при превышении рекомендуемой дозы более чем в 6 раз (12–30 таблеток в сутки). Это уменьшает вероятность или выраженность системных побочных действий, характерных для группы НПВП. Все перечисленные характеристики препарата, а также удачно выбранная форма – таблетки для рассасывания – обеспечивают более высокую эффективность и наиболее длительную экспозицию препарата. Анальгетическое действие комбинированного препарата Стрепсилс плюс обусловлено входящим в его состав лидокаином. Лидокаин угнетает нервную проводимость за счет блокады натриевых каналов. Это препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и останавливает проведение болевых импульсов по нервным волокнам. Скорость абсорбции лидокаина определяется общей дозой препарата, продолжительностью аппликации и локализацией и площадью поверхности участка слизистой оболочки. Оптимальная концентрация анестетика лидокаина в препарате Стрепсилс плюс (одна доза спрея содержит 0,78 мг лидокаина – это в 6 раз ниже концентрации лидокаина в традиционной 10% форме) снижает вероятность токсического воздействия, уменьшает риск аллергических реакций, не вызывает неприятных ощущений у пациентов и делает возможным безрецептурное применение препарата.