Sovremennyy podkhod k diagnostike i lecheniyu laringonevrozov

Abstract

Впоследние годы отмечается не уклонный рост числа больных с неврозами, что связано с социально-политической и экономической нестабильностью в обществе. Одним из ярких проявлений неврозов являются ларингоневрозы, проявляющиеся дыхательными нарушениями в виде кратковременных ларингоспазмов, перемежающегося функционального стридора и рефлекторного кашля (О.Ю.Карпова, 2001). Сложность лечения этого контингента больных связана с тем, что отоларингологи, а именно к ним нередко обращаются по поводу затруднения дыхания, не находят у этих больных органического поражения гортани и оказываются в затруднительном положении, так как общепринятые методы медикаментозного и физиотерапевтического лечения оказываются неэффективными.В задачу оториноларинголога входит своевременно и правильно поставить диагноз, так как нередко этим больным в связи с затруднением дыхания ставится диагноз бронхиальной астмы и длительное время проводится безуспешное лечение гормонами и бронхолитиками. Психогенные нарушения дыхания встречаются нечасто, но они могут имитировать острый или хронический срединный стеноз гортани, при котором требуется оказание неотложной помощи. Поэтому знание дифференциальной диагностики этих состояний и оказание адекватной помощи при них, несомненно, имеют большое значение в клинической практике оториноларинголога

Full Text

Впоследние годы отмечается не уклонный рост числа больных с неврозами, что связано с социально-политической и экономической нестабильностью в обществе. Одним из ярких проявлений неврозов являются ларингоневрозы, проявляющиеся дыхательными нарушениями в виде кратковременных ларингоспазмов, перемежающегося функционального стридора и рефлекторного кашля (О.Ю.Карпова, 2001). Сложность лечения этого контингента больных связана с тем, что отоларингологи, а именно к ним нередко обращаются по поводу затруднения дыхания, не находят у этих больных органического поражения гортани и оказываются в затруднительном положении, так как общепринятые методы медикаментозного и физиотерапевтического лечения оказываются неэффективными. Одним из проявлений двигательных расстройств при истерии бывает затруднение дыхания, которое может носить как кратковременный (минуты – часы), так и длительный характер (недели – месяцы – годы). В последнем случае оно нередко сочетается с приступообразным рефлекторным кашлем. В литературе встречаются различные названия дыхательных нарушений психогенного генеза: стридор Мюнхгаузена, психогенный стридор, истерический стридор, функциональный стридор, истерический круп, спастический круп, периодическая одышка, функциональная обструкция верхних дыхательных путей, неорганическая обструкция верхних дыхательных путей. Как правило, психогенные нарушения дыхания встречаются у молодых женщин с неустойчивой нервной системой (частые конфликтные ситуации на работе, неустроенность в семейной жизни и др.) и детей школьного возраста (преимущественно мальчиков). Подобные нарушения у взрослых мужчин встречаются крайне редко. Эти нарушения дыхания истерического генеза – результат подсознательной попытки избежать стрессовой ситуации, что особенно проявляется в подростковом возрасте. Так, истерические ларингоспазмы на срок от нескольких минут до нескольких часов могут возникать перед контрольной работой, экзаменом, публичной защитой какой-либо работы, разговором с директором школы из-за какого-либо нарушения и т.п. Психогенные нарушения дыхания обычно возникают внезапно, без каких-либо видимых причин; могут пройти самостоятельно через некоторое время, а могут остаться на длительный период. В задачу оториноларинголога входит своевременно и правильно поставить диагноз, так как нередко этим больным в связи с затруднением дыхания ставится диагноз бронхиальной астмы и длительное время проводится безуспешное лечение гормонами и бронхолитиками. Психогенные нарушения дыхания встречаются нечасто, но они могут имитировать острый или хронический срединный стеноз гортани, при котором требуется оказание неотложной помощи. Поэтому знание дифференциальной диагностики этих состояний и оказание адекватной помощи при них, несомненно, имеют большое значение в клинической практике оториноларинголога (О.Ю.Карпова, 2001). Когда больные, приходящие на прием к оториноларингологу, жалуются на периодически возникающие приступы шумного и затрудненного дыхания, длящиеся обычно от нескольких минут до часа или чуть более (они могут возникать как в дневное время, так и во время сна, что связано с эмоциональным возбуждением в фазе быстрого сна), а при непрямой ларингоскопии выявляется нормальная подвижность голосовых складок, то в этих случаях речь идет о кратковременном функциональном стридоре, скорее всего истерической природы. Таких больных следует направлять на лечение к психоневрологу. Но если врач оказался рядом с больным во время приступа удушья, он должен решить для себя вопрос: что это, истинный острый стеноз гортани или истерический ларингоспазм. Несмотря на выраженные проявления стеноза гортани (стридорозное дыхание и втяжение податливых мест грудной клетки), нужно попытаться установить причину стеноза – инородное тело, воспаление, отек, травма и т.д. и провести непрямую ларингоскопию или фиброларингоскопию, на основании чего можно выработать тактику оказания помощи. Но если приступ шумного, затрудненного дыхания возник внезапно на фоне кажущегося благополучия со стороны здоровья, то, скорее всего, в данном случае речь идет об истерической реакции и врач должен оказать помощь, чтобы купировать ларингоспазм. Поскольку это нарушение является истерической реакцией, то, прежде всего, нужно изолировать больного от многочисленных "сочувствующих" окружающих. Затем убедить больного задержать дыхание или дышать в целлофановый пакет, так как ларингоспазм связан с гипервентиляцией. Если ларингоспазм затягивается, то нужно внутримышечно или, лучше, внутривенно ввести 2 мл раствора диазепама, после чего дыхание быстро нормализуется. Гораздо большие трудности вызывает оказание помощи больным с длительным функциональным стридором. Мы назвали этот стридор "перемежающимся", поскольку у этих больных периоды затрудненного дыхания чередовались с периодами практически свободного дыхания, особенно во время сна (О.Ю.Карпова, 1996). У каждого больного были свои особенности клинической картины, но у всех было и нечто общее: 1) психотравмирующая ситуация в анамнезе; 2) меняющаяся ларингоскопическая картина на вдохе – от парадоксального смыкания голосовых складок до расхождения их в полном объеме; 3) гипервентиляция при исследовании функции внешнего дыхания; 4) снижение уровня ионизированного кальция в крови. Нами было установлено, что парадоксальное смыкание на вдохе голосовых складок у больных с функциональным стридором является защитной реакцией на гипервентиляцию, возникающую у лиц с истерическим неврозом, что обеспечивало сохранение необходимой величины минутного объема воздуха, поступающего в организм. Функциональный стридор является одним из проявлений гипервентиляционного синдрома (ГВС). ГВС – патологическое состояние, проявляющееся полиморфными клиническими нарушениями, связанное с психогенной (в 60% случаев) или огранической (в 5% случаев) дисфункцией ЦНС и приводящее к формированию устойчивого патологического типа дыхания. Это вызывает увеличение легочной вентиляции неадекватно уровню газообмена в организме, что ведет к избыточному выделению углекислого газа из организма, развитию гипокапнии со снижением парциального давления СО2 в альвеолярном воздухе и респираторному алкалозу. Респираторный алкалоз наряду с понижением уровня ионизированной фракции кальция является тетаногенным фактором. Нарушается поляризация мембран, что обусловливает гипергидратацию клеток и повышение возбудимости тканей. Для ГВС характерно многочисленность клинических проявлений (развитие тревоги, паники, изменения деятельности сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и желудочнокишечного тракта, терморегуляции, тетания, двигательные нарушения). До настоящего времени факторы, которые вызывают и поддерживают ГВС, остаются неясными (А.М.Вейн, И.В.Молдовану, 1988). Таким образом, как это ни кажется парадоксальным, но ощущение нехватки воздуха у больных с ларингоневрозом, возникает в результате слишком глубокого и частого дыхания. Учитывая, что дыхательные нарушения у больных с функциональным стридором истерического генеза в основном вызваны гипервентиляцией и нарушением кальциевого обмена, мы разработали патогенетический подход для лечения этого контингента больных. 1. Дыхательная гимнастика, направленная на нормализацию дыхания. 2. Средства, снижающие нервномышечную возбудимость путем коррекции нарушений кальциевого обмена (кальций-Д3 Никомед, кальций витрум, остеопан и др.). 3. Психотропные средства, направленные на снижение уровня тревоги, напряжения, так как тревога является коррелятом нервно-мышечного возбуждения, – оксазепам, диазепам. 4. Внутрикожные новокаиновые блокады зон Захарьина–Геда для гортани для урегулирования процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга. 5. Психотерапевтическое воздействие, направленное на объяснение механизма возникновения стридорозного дыхания, отсутствия угрозы для жизни данных дыхательных нарушений; проведение гипервентиляционной пробы, чтобы больной мог убедиться, что ощущение нехватки воздуха связано не с недостатком кислорода, а с его избытком; необходимо вселить надежду на выздоровление, вызвать у больного стремление к этому с выполнением всех рекомендаций врача. Даже в тех случаях, когда нельзя полностью или частично убрать психотравмирующие влияния, следует попытаться изменить к ним отношение больного, повысить толерантность, дезактуализировать их. В тех случаях, когда у больных имелось желание вылечиться и они выполняли все рекомендации, проводимое нами лечение оказывалось эффективным. Под нашим наблюдением находились 7 больных с перемежающимся функциональным стридором с длительностью заболевания от 1 года до 13 лет. В результате проведенного лечения у 4 больных дыхание нормализовалось, а 3 больных, которые отказались от предложенного лечения, были направлены на лечение в психоневрологический стационар. Таким образом, если оториноларинголог диагностирует у больного длительный функциональный стридор истерического генеза, но при этом у больного нет стремления к выздоровлению, то, по нашему мнению, следует придерживаться следующей тактики: 1) несмотря на внешне выраженные признаки стеноза гортани, эти больные никогда не умрут от удушья, поэтому ни интубацию, ни трахеостомию им делать не следует; 2) бесперспективно использовать обычные методы лечения, имеющиеся в арсенале ЛОР врача; 3) направить больного в психоневрологический стационар для лечения основного заболевания – истерии. В последние годы отмечена тенденция к увеличению частоты и распространенности заболеваний щитовидной железы (ЩЖ): рака ЩЖ; диффузного, узлового (многоузлового) коллоидного пролиферирующего зоба, возросла частота рецидивного узлового зоба. Так, по данным ВОЗ, за период с 1996 по 2001 г. абсолютный прирост числа вновь выявленных заболеваний ЩЖ в экономически развитых странах составил среди мужчин 16,7%, среди женщин – 51,8%. Большинство хирургов указывают на возросшую частоту рецидивного узлового зоба при заболеваниях ЩЖ, составляющую, по разным данным, от 2 до 49%. В сложившейся ситуации вполне закономерным оказался существенный рост оперативной активности в отношении больных с заболеваниями ЩЖ, что неизбежно повлекло за собой увеличение числа такого специфического осложнения, как поражение возвратных гортанных нервов. Так, параличи гортани после проведения первичной операции при доброкачественных поражениях ЩЖ диагностируются у 0,5–3% больных, при злокачественных – у 5–9% и при рецидивном зобе – у 11% больных и более. Обычно у пациентов с односторонним параличом гортани отмечается изменение голоса, но в ряде могут возникать дыхательные нарушения в виде ощущения нехватки воздуха, сухого приступообразного кашля, иногда с ларингоспазмами при отсутствии патологии со стороны бронхолегочной системы (О.Ю.Карпова, 2001). Под нашим наблюдением находились 37 больных с односторонним параличом гортани, возникшим после операций на ЩЖ, и 2 больных – на паращитовидных железах, у которых наряду с жалобами на нарушение голоса имелись нарушения дыхания в виде ощущения нехватки дыхания, ларингоспазмов, приступообразнго кашля, выраженного в разной степени (все женщины в возрасте от 35 до 65 лет, длительностью заболевания от 0,5 мес до 1 года). У всех пациентов выявлялась характерная ларингоскопическая картина: на вдохе парализованная голосовая складка находилась в интермедианном или парамедианном положении, а функционирующая совершала крупно- или среднеразмашистые колебания. При проведении гипервентиляционной пробы (пациент дышит максимально глубоко, совершая 25–40 дыхательных движений в минуту, 3–5 мин) у всех пациентов выявлялась идентичность вызванных симптомов с ранее предъявленными жалобами. Положительная гипервентиляционная проба дает возможность заподозрить наличие гипервентиляционных нарушений, которые приводят к алкалозу, а на фоне понижения ионизированного кальция вызывают повышение нервно-мышечной возбудимости. Повышенный уровень нервно-мышечной возбудимости выявлялся путем исследования пробы Труссо–Бонсдорфа и проведения ЭМГ-теста на скрытую тетанию. У всех больных регистрировали положительный тест на скрытую тетанию, что подтверждало наличие повышенной нервно-мышечной возбудимости, характерной для ГВС. У всех пациентов наблюдали понижение уровня ионизированного кальция в крови. К состояниям, обусловливающим высокий риск возникновения гипокальциемии, можно отнести: постменопаузу, остеопороз, операции на паращитовидных железах, органах желудочнокишечного тракта в анамнезе, наркоз, гипервентиляционный синдром, непереносимость молочных продуктов, курение. Результаты психологических тестов указывали на повышение уровня тревожности в ситуационной и обычной обстановке. Таким образом, ведущими патогенетическими механизмами в возникновении нарушения дыхания у больных с односторонним параличом гортани являются гипервентиляционные нарушения на фоне изменения психоэмоционального статуса с повышением уровня тревожности и понижением уровня ионизированного кальция крови. По нашим данным, наиболее информативным методом диагностики ГВС у данной группы больных был тест на скрытую тетанию, который оказался положительным у всех пациентов, тогда как изменение кислотнощелочного состояния и показателей исследования функции внешнего дыхания не во всех случаях указывало на наличие ГВС (О.Ю.Карпова, С.Н.Попова, 2003). Учитывая, что ведущим патогенетическим фактором в возникновении спазмов функционирующей голосовой складки и нарушении дыхания у больных с односторонним параличом гортани является ГВС, в клинике разработано патогенетическое лечение. Особенности лечения данных больных заключаются в том, что первым этапом проводятся дыхательная гимнастика, направленная на нормализацию характера дыхания, коррекция нарушений кальциевого обмена (препараты кальция в сочетании с витамином Д3.), внутрикожные новокаиновые блокады зон Захарьина–Геда для гортани при соблюдении голосового режима (обычно 5–7 сеансов). Критерием для окончания этого этапа лечения служит исчезновение ощущения нехватки воздуха, приступов кашля и ларингоспазмов, а объективно – спазмирования функционирующей голосовой складки на вдохе и болезненности при пальпации в точках выхода внутренней ветви верхнего гортанного нерва. На втором этапе мы продолжаем проводить внутрикожные новокаиновые блокады зон Захарьина–Геда для гортани, но с подключением фонопедических упражнений (7–9 процедур). В результате использования предложенной методики лечения у всех 39 больных удалось добиться громкого и звучного голоса (у 31 больного за счет захождения функционирующей голосовой складки за среднюю линию и смыкания ее с парализованной, а у 8 – в результате восстановления подвижности парализованной голосовой складки), а также прекращения приступов рефлекторного кашля и ларингоспазмов (П.С.Ветшев, О.Ю.Карпова и соавт, 2005). Предложенное нами лечение можно проводить и больным, ранее оперированным по поводу онкологических заболеваний, в том числе и по поводу рака ЩЖ, так как оно не обладает стимулирующим в плане туморогенеза эффектом. Таким образом, ощущение нехватки воздуха, рефлекторный кашель и ларингоспазмы, обусловленные гипервентиляцией, – это реальные проявления, которые могут усугублять течение одностороннего паралича гортани, возникшего в результате операций на ЩЖ. Правильная диагностика и предложенные методы лечения позволяют в короткие сроки улучшить голос и избавлять больных от этих не угрожающих жизни, но тягостных ощущений. К одному из видов психогенного нарушения дыхания можно также отнести рефлекторный кашель, при котором отсутствует патология со стороны бронхолегочной системы. По клинической картине он напоминает бронхиальную астму, поэтому в литературе описывается под разными названиями: атипичная астма, искусственная астма, неконтролируемая астма, ночная астма, псевдоастма, псевдоастматический синдром и др. В ряде случаев рефлекторный кашель вызывается органическими изменениями в глотке (например, хронический тонзиллит с гипертрофией небных миндалин, увеличение маленького язычка или гипертрофия язычной миндалины). Проведение двусторонней тонзиллэктомии, резекции маленького язычка, крио- или лазеродеструкция язычной миндалины могут приводить к ликвидации приступов кашля. Также описан "синдром постназального затекания", при котором стекание отделяемоего по задней стенке глотки может спровоцировать приступообразный кашель. Приступы кашля могут возникать вследствие пищевой или респираторной аллергии, причем иногда они возникают сразу после контакта с аллергеном или через несколько часов. В этих случаях следует либо попытаться исключить контакт с аллергеном, либо проводить специфическую или неспецифическую гипосенсибилизацию. Резкие запахи также могут вызвать приступ рефлекторного кашля. Рефлекторный кашель иногда может возникать при тяжелой форме гастроэзофагеального рефлюкса, связанного с недостаточностью кардиального жома, при котором содержимое желудка может частично забрасываться не только в пищевод, но и в гортаноглотку. Это наблюдается у некоторых этих больных после переедания, выполнения физических нагрузок или принятия горизонтального положения после приема пищи. Лечением этих больных должен заниматься гастроэнтеролог. Увеличение ЩЖ, чаще в виде узловой ее формы, также в некоторых случаях может вызывать рефлекторный кашель. После проведения струмэктомии он обычно исчезает. Важно отметить тот факт, что далеко не у всех больных с вышеописанными заболеваниями имеют место приступы рефлекторного кашля. Они, как правило, возникают у лиц с неустойчивой нервной системой (неврозами). Если не удается выявить какой-либо органической причины рефлекторного кашля, то он, скорее всего, связан с ГВС, имеющим в 60% случаев психогенный генез (А.М.Вейн, И.В.Молдовану, 1989). Для лечения рефлекторного кашля обычно применяют противокашлевые препараты центрального и периферического действия (бутамират, преноксдиазин и др.), а также психотропные препараты. На фоне их приема кашель обычно уменьшается, но после их отмены приступы кашля нередко возобновляются. Применение глюкокортикоидов и бронхоспазмолитиков у этих больных оказывается неэффективным. О психогенной природе рефлекторного кашля могут свидетельствовать наличие в анамнезе психотравмирующих ситуаций, выраженная эмоциональная лабильность, пароксизмы гипервентиляции с дыхательной аритмией (глубокие периодические вдохи с последующей задержкой дыхания), отсутствие мокроты при кашле и клинических признаков бронхиальной обструкции, неэффективность применения бронхоспазмолитиков и глюкокортикоидов. Необходимо учитывать, что многолетнее ошибочное лечение рефлекторного кашля общепринятыми противокашлевыми препаратами, в том числе и антибиотиками, а также неоднократные бронхоскопические исследования могут привести к ятрогенным последствиям со стороны дыхательных органов, серьезно осложнив клиническую диагностику (А.М.Свядощ, 1998). Сложность диагностики кашля психогенной природы связана с необходимостью установления характера психогенной болезни, что часто вызывает трудности, особенно в тех случаях, когда у больного не выявляется каких-либо патологических нарушений. При этом, как правило, сам больной, родственники, а также лечащие врачи ориентированы на соматогенную основу заболевания. В связи с резистентностью рефлекторного кашля к лечению и его длительностью (месяцы – годы) больные нередко теряют работоспособность и социальную активность, особенно лица с голосоречевыми профессиями. На фоне стрессовых ситуаций, при разговоре, выполнении физических нагрузок у этих больных возникает ощущение недостатка воздуха, в результате чего у них сбивается дыхательный ритм и они начинают учащенно и углубленно дышать (возникает гипервентиляция), что в свою очередь провоцирует приступ кашля. Появление и динамика гипервентиляционных нарушений тесно связана с психотравмирующими факторами и с определенными особенностями личности невротического характера. Однако, по нашим данным, неспецифические факторы, такие как простудные заболевания, роды, операции под наркозом, также могут дать толчок к развитию ГВС, но всегда обязательно на фоне напряженной психотравмирующей ситуации. Кроме того, пребывание в психотравмирующей ситуации, совпав по времени с соматическим заболеванием, может в дальнейшем воспроизводить картину этого страдания по условно-рефлекторному механизму каждый раз, как только человек попадает в подобную ситуацию (А.М.Свядощ, 1998). Врачи часто не придают должного значения таким проявлениям, как периодические вздохи, аритмичность дыхания, немотивированная зевота, сопение, облизывание губ, покашливание, и нередко их относят к вредным привычкам. А ведь это гипервентиляционные эквиваленты. Этих стертых дыхательных нарушений вполне достаточно для поддержания длительной или даже постоянной гипокапнии и респираторного алкалоза, что в дальнейшем может привести к ярким проявлениям ГВС. Наибольшие диагностические трудности возникают довольно часто при таких парадоксальных формах ГВС, когда углубленного дыхания в привычном представлении нет. Рефлекторную природу кашля можно установить из опроса больного, попросив его указать локализацию места начала кашля. Если больной указывает только на область передней поверхности шеи, то это свидетельствует о рефлекторной природе кашля. При патологии бронхолегочной системы больной указывает на область грудной клетки. Основными жалобами больных с рефлекторным кашлем являются ощущение недостатка воздуха, приступообразный сухой кашель на фоне сухости и ощущения "кома" в горле. Приступу кашля практически всегда предшествует внезапно развившаяся сухость в горле. Это может быть связано с высушивающим действием воздуха (частое дыхание через рот), со снижением количества выделяемой слюны в период психоэмоционального напряжения. Кроме того, сухость в горле может наблюдаться при заболеваниях носа и околоносовых пазух, злоупотреблении алкоголем и курением, синдроме Шегрена, употреблении лекарств, которые подавляют секрецию слизи и слюны, при недостаточной влажности воздуха. В основе симптома "кома" в горле лежит последовательный комплекс факторов: сухость в горле частое глотание, болезненное переутомление мышц глотки, невыраженный фаринго-, ларинго-, а иногда эзофагоспазм. Клинические проявления в горле при ГВС часто сходны с симптомами фарингита. Однако такой симптом, как дисфагия, сочетается при ГВС с приступами удушья или приступообразным сухим кашлем, при ларингоскопии у всех больных выявляется спазмирование голосовых складок на вдохе, а при пальпации – болезненность в точках выхода внутренней ветви верхнего гортанного нерва, что у больных с любой формой фарингита не определяется. По поводу сухости в горле и приступообразного кашля врачи обычно назначают различные ингаляции. Но для больных с ГВС очень характерно, что при любой ингаляции в первые же минуты возникает приступ кашля, в результате чего больной отказывается продолжать лечение. При этом врач может назначить больному ингаляцию с другим лекарственным препаратом, но реакция будет такой же. В этих случаях не само лекарство, а глубокое дыхание провоцирует возникновение приступа кашля. Большую помощь в определении причины рефлекторного кашля может оказать гипервентиляционная проба при максимальном вдохе и выдохе (25–40 вдохов в минуту в течение 3–5 мин). Гипервентиляционная проба, как правило, провоцирует пароксизм, который в большинстве случаев носит характерные черты, специфичные для каждого конкретного больного. Иногда уже нескольких глубоких вдохов достаточно, чтобы вызвать приступ кашля. Чтобы достоверно определить, что кашель вызван гипервентиляцией, следует провести исследование функции внешнего дыхания и кислотно-основного состояния. Если минутный объем дыхания более 120%, pH крови более 7,45, а pСО 2 <35 мм рт. ст., то это свидетельствует о гипервентиляции. Начало приступов кашля больные нередко связывают с простудными заболеваниями, особенно вирусными инфекциями, острым бронхитом, пневмонией, коклюшем. На фоне проводимого медикаментозного и физиотерапевтического лечения по мере стихания воспалительных явлений кашель обычно проходит в течение 2–4 нед. Однако бывают случаи, когда приступы кашля продолжаются в течение нескольких месяцев или даже лет и уже не связаны с воспалительными заболеваниями дыхательных путей, таким образом, приобретая чисто рефлекторный характер. Вероятно, это вызвано тем, что первоначально воспалительные изменения дыхательных путей являются источником патологической импульсации с ее рецепторов, которая в свою очередь изменяет функциональное состояние нервных центров, воспринимающих афферентную импульсацию. В дальнейшем в результате этого сигнализация с рецепторов ранее пораженного органа даже при небольшом дополнительном его раздражении будет приходить в нервные центры, функциональное состояние которых уже изменено, что и может приводить к возникновению рефлекторного кашля (С.И.Франкштейн, З.Н.Сергеева, 1966). Но основной причиной возникновения рефлекторного кашля, по нашим наблюдениям, является постоянная психотравмирующая ситуация, из которой больному самому трудно найти выход. Приступы рефлекторного кашля могут возникать как в дневное, так и в ночное время, иногда в четко определенные часы. По нашим наблюдениям, количество приступов может варьировать от 1–2 до 15–20 в сутки, а длительность может колебаться от нескольких секунд до 10 мин и более. Нередко длительные приступы заканчиваются ларингоспазмом. У некоторых больных на фоне приступа кашля возникает рвота, у пожилых людей – недержание мочи, а в ряде случаев приступы кашля могут заканчиваться кратковременной остановкой дыхания. Особенно пугает больных, когда приступы кашля, иногда с остановкой дыхания, возникают ночью. Чувство страха во сне умереть от удушья не дает некоторым больным спать длительное время, что негативным образом отражается на психике больного. Нами были разработаны диагностические критерии рефлекторного (психогенного) кашля: 1. Психотравмирующие ситуации в анамнезе. 2. Глубокие вдохи, стрессовые ситуации, повышенная физическая нагрузка или длительная голосовая нагрузка могут провоцировать приступы кашля. 3. Приступы кашля начинаются всегда внезапно, с резко возникающей сухости и першения в горле. 4. При непрямой ларингоскопии – широкая голосовая щель, спазмирование голосовых складок на вдохе; повышенный глоточный рефлекс. 5. Болезненность при пальпации в точках выхода внутренней ветви верхнего гортанного нерва. 6. Выявление гипервентиляции при исследовании функции внешнего дыхания. 7. Положительный ЭМГ-тест на скрытую тетанию. 8. Неэффективность применения обычных противокашлевых препаратов. Важным условием лечения рефлекторного кашля является хороший психологический контакт между врачом и пациентом. Следует убедить больного, что у него нет болезни легких (существует особый страх перед двумя заболеваниями – рак легких и туберкулез), а дыхательные нарушения имеют нейрогенную природу и поддаются лечению; также важно убедить больного, что приступы кашля и удушья никогда не приведут к смерти, и, таким образом, успокоить его. Упорное течение рефлекторного кашля связано с образованием устойчивой "патологической системы". Для подавления этой системы необходима ее дестабилизация. В этом плане очень важно научить больного не допускать развития начинающегося приступа кашля, особенно вызванного гипервентиляцией. По нашему опыту, это можно сделать следующими приемами: 1) выпить несколько глотков воды для уменьшения сухости в горле; 2) делать равномерные вдохи и выдохи до тех пор, пока першение в горле не исчезнет; 3) при первых предвестниках кашля больным следует дышать в целлофановый пакет или максимально долго задерживать дыхание. Мы сообщаем обо всех трех способах, но каждый пациент должен выбрать тот прием, который ему более подходит. Пациентам с рефлекторным кашлем, вызванным гипервентиляцией, мы рекомендуем усвоить некоторые приемы по регуляции дыхания: 1) перейти на диафрагмальный тип дыхания; 2) формировать соотношение вдоха к выдоху как 1:2; 3) добиваться урежения частоты дыхания. Нужно убедить больного, что от правильного и регулярного выполнения предложенных дыхательных упражнений в большой степени зависит быстрота его выздоровления. Но для прекращения приступов рефлекторного кашля предположенных мероприятий оказывается недостаточно. Основная роль в лечении рефлекторного кашля принадлежит разработанному нами методу внутрикожных новокаиновых блокад зон Захарьина–Геда для гортани. На этот способ лечения рефлекторного кашля получен патент на изобретение №2147866 от 27.04.2000 г. (О.Ю.Карпова, 2000). Мы исходили из того, что внутренние органы и соответствующие им дерматомы имеют одинаковое представительство в церебральных структурах. Путем воздействия раствора новокаина на кожные афферентные рецепторы в зонах Захарьина–Геда для гортани происходит уменьшение патологической импульсации из глотки и гортани, что приводит к постепенной ликвидации патологической доминанты в соответствующих нервных центрах, в результате чего они начинают нормально функционировать. Таким образом, блокирующее действие новокаина на зоны Захарьина–Геда для гортани является важным моментом в разрушении устойчивой патологической системы, поддерживающей рефлекторный кашель. Полное прекращение рефлекторного кашля свидетельствует о ее распаде. Методика лечения заключается в следующем. В зоны Захарьина–Геда для гортани и кожной проекции точки VС22 инсулиновым шприцом внутрикожно вводят по 0,2 мл 2% раствора новокаина. Курс лечения состоит из 7 процедур. Лечение рефлекторного кашля по предложенной нами методике можно проводить как в стационарных, так и в амбулаторных условиях (О.Ю.Карпова, 2001). Но главным его условием должна быть комплексность, включающая: 1) новокаиновые блокады зон Захарьина–Геда для гортани, 2) дыхательную гимнастику, 3) психотерапию. Нами было проведено лечение более 180 больных с рефлекторным кашлем психогенного генеза. В результате проведения 1–2 курсов комплексного консервативного лечения практически всем больным удалось ликвидировать либо свести к минимуму проявления рефлекторного кашля, прекращались ларингоспазмы, больные становились спокойнее, исчезали страхи, улучшался сон. По нашему мнению, лечением больных с ларингоневрозами должен заниматься отоларинголог, имеющий опыт лечения подобного контингента больных и владеющий методами рефлексотерапии, дыхательной гимнастики и психотерапии. В тех же случаях, когда ларингоневроз является лишь одним из проявлений тяжелого общего невроза, больных следует направлять на лечение к психоневрологу.