Sovremennaya terapiya boli v nizhney chasti spiny u bol'nykh, stradayushchikh osteoartrozom i osteoporozom

Full Text

По данным многочисленных исследований, боли в нижней части спины (БНС) занимают одно из ведущих мест по дням нетрудоспособности среди работающего населения [1]. Около 20% людей страдают от периодически повторяющихся болей в спине, длительностью от 3 дней и более. Из них у 80% на фоне терапии боли проходят в течение 1 мес [2]. Распространенность боли в спине составляет от 40 до 80%, а ежегодная заболеваемость – 5%. Наиболее часто болями в спине страдают люди трудоспособного возраста – от 20 до 50 лет, однако, по данным литературы, наиболее выражена боль в спине у лиц в возрасте 50–64 лет. Популяционные исследования выявили связь между болями в спине и полом, возрастом, уровнем образования, изменением осанки, мышечной силой, подвижностью позвоночника, курением, занятиями спортом. Все эти факторы рассматриваются в качестве факторов риска возникновения БНС [3]. По длительности БНС подразделяются на острые (до 3 нед), подострые (3–12 нед) и хронические (более 12 нед). Клинически выделяют 4 вида болей в спине: локальные, радикулярные (корешковые), отраженные и боли, возникающие в результате мышечного спазма [4]. В пожилом возрасте боли в спине могут возникать по разным причинам и быть проявлением деформирующего спондилеза, спондилоартроза, остеохондроза, остеопороза (ОП), метастатического поражения, в связи с чем в ряде случаев необходимы дополнительные исследования для выявления других заболеваний, скрывающихся под маской доброкачественных болевых синдромов [1]. БНС могут существенно снизить качество жизни пожилых больных. Учитывая большое социально-экономическое значение данной проблемы, внедрение новых методов консервативного лечения боли представляется чрезвычайно важной задачей [5]. Первое место для лечения БНС занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и центральные миорелаксанты. Вместе с тем использование НПВП часто ограничено из-за развития различных нежелательных явлений (НЯ), особенно со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Название НПВП подразумевает противовоспалительный эффект, который обусловлен в первую очередь подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) – основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты на пути превращения ее в простагландины (ПГ), простациклин и тромбоксан. Открытие 2 изоформ ЦОГ – ЦОГ-1 и ЦОГ-2, играющих разную роль в регуляции синтеза ПГ, дало новое понимание механизма действия НПВП. ЦОГ-1 присутствует в большинстве тканей, регулирует физиологические эффекты ПГ и относится к «конститутивным» ферментам. ЦОГ-2 в норме не обнаруживается в большинстве тканей, но экспрессируется преимущественно в местах тканевого повреждения. Было показано, что противовоспалительная активность НПВП, вероятно, связана с ингибицией ЦОГ-2, однако большинство НПВП оказывает ингибирующее действие и на ЦОГ-1, чем и объясняется, по-видимому, природа основных побочных эффектов этих препаратов. В последние годы создана новая группа НПВП, так называемые селективные ингибиторы ЦОГ-2, которые обладают всеми свойствами «стандартных» НПВП, но менее токсичны. Одним из представителей данной группы является Мовалис (мелоксикам), обладающий селективным действием к ЦОГ-2 [6, 7]. Результаты клинического применения показали высокую эффективность препарата у больных с ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилоартритом и остеоартрозом (ОА), в том числе спондилоартрозом, при низкой частоте побочных реакций [6, 8, 12]. Благодаря возможности применения мелоксикама 1 раз в день контроль за приемом препарата является весьма удобным, особенно у лиц пожилого возраста. Введение инъекционной формы препарата позволяет достаточно быстро дости гать анальгетического эффекта, что особенно важно при синдроме БНС. Клинические исследования подтвердили высокую эффективность и хорошую локальную и общую переносимость внутримышечной (в/м) формы мелоксикама [10]. При выраженных болях первые 3 дня вводят по 15 мг (1,5 мл) в/м, затем лечение продолжают таблетированной формой препарата. Достаточная эффективность и хорошая переносимость такой схемы лечения у больных с люмбоишиалгическим синдромом подтверждена в работах В.В. Алексеева, при этом автор отметил вероятное воздействие препарата на центральные механизмы болевого синдрома [4, 11, 12]. Цель исследования Оценить эффективность и переносимость инъекционной формы мелоксикама при БНС у больных с ОА и ОП. Материалы и методы В исследовании участвовали 30 женщин с БНС с ОА крупных суставов (2–3-я ст. по Келгрену) и ОП в поясничном отделе позвоночника, диагностированным с помощью костного денситометра QDR-4500 ("Hologic", США), в возрасте от 50 до 82 лет (средний возраст 68,1±9,07 года) со средним индексом массы тела (ИМТ) 28,4±4,15 кг/м 2 . Все пациентки до начала терапии подписали информированное согласие на участие в исследовании. До начала исследования 20 человек принимали различные НПВП: у 13 больных предшествующая терапия была отменена в связи с отсутствием эффекта, у 3 – из-за развития НЯ и у 4 – по другим причинам. 10 больных для уменьшения боли в суставах использовали анальгетики. После периода «отмывки» в течение 3 дней больные получали в/м инъекции Мовалиса в дозе 15 мг/сут с последующим переходом на таблетированную форму 15 мг/сут однократно утром в течение 10 дней. Оценку эффективности терапии проводили по следующим параметрам: динамике боли в суставах и позвоночнике в покое, при активных движениях и нарушениях функциональной активности (по ВАШ), функциональному состоянию позвоночника – по специальной анкете в баллах, включающей в себя оценку движений в позвоночнике (подъем из положения лежа, наклоны, одевание, ходьба, подъем по лестнице, ежедневная домашняя работа, ношение тяжестей) и физическую активность (продолжительность нахождения в вертикальном положении, ходьба по улице, работа по дому, скорость ходьбы, подъем по лестнице). Анализ указанных параметров проводили до начала лечения и через 1 ч после 1-й инъекции (визит 1), до введения и через 1 ч после 3-й инъекции (визит 2) и через 10 дней после приема препарата в таблетках (визит 3). НЯ, эффективность лечения и самочувствие больного регистрировали на каждом визите. Результаты и обсуждение На рис. 1 представлена динамика клинических параметров. Достоверное уменьшение боли в суставах и спине в покое и при движении отмечено через 1 ч после 1-й инъекции мелоксикама. После 3-й инъекции препарата наблюдали дальнейшее ослабление болевого синдрома как в покое, так и при движении ( p=0,05). Функциональная активность улучшалась после 1-й инъекции, и достигнутый эффект сохранялся до конца периода наблюдения. При оценке ограничений движений в позвоночнике положительная динамика выявлена более чем у половины (57%) больных, у 47% из них – при подъеме из положения лежа, у 29,4% – при наклонах, у 35,3% – при одевании, у 35,3% – при ходьбе, у 17,6% – при подъеме по лестнице. Стали лучше справляться с ежедневной домашней работой 23,5% больных, 5,9% отметили, что легче стали переносить ношение тяжестей. Улучшение физической активности наблюдали у 37% больных, из них у 63,6% увеличилась скорость ходьбы, а у 36,4% удлинилось время нахождения в вертикальном состоянии. Оценка эффективности лечения показана на рис. 2. Переносимость лечения в целом была хорошая. У 1 больной наблюдали покраснение в месте инъекции мелоксикама, не потребовавшее отмены препарата. У 5 больных зарегистрированы НЯ на таблетированную форму препарата, у 3 из них препарат был отменен по разным причинам (трещина заднего прохода, бронхоспазм, отеки ног). Еще 2 больных продолжили лечение, поскольку легкие НЯ (головокружение и тошнота), развившиеся в первые дни приема таблетированной формы препарата, при продолжении терапии исчезли. На фоне лечения мелоксикамом 27 закончивших исследование больных отметили улучшение самочувствия вследствие уменьшения болевого синдрома, увеличения функциональной способности суставов и позвоночника и расширения двигательной активности, 25 (83%) из них изъявили желание продолжить лечение этим препаратом. Боль и нарушение двигательной активности при ОА и ОП являются основными клиническими проявлениями болезни, причем частота ограничения различных видов двигательной активности у этих больных существенно выше, чем при болезнях сердца, гипертонии, нарушении зрения и сахарном диабете. Положительная динамика функционального состояния, улучшение двигательной активности больных при относительно коротком курсе лечения были отмечены у 57% больных. Мы полагаем, что более длительное применение мелоксикама у пожилых больных значительно расширит их физическую активность и будет способствовать улучшению качества жизни. Таким образом, результаты исследования показали достаточно высокую эффективность и безопасность «ступенчатой» терапии мелоксикамом при БНС у больных ОА крупных суставов и ОП позвоночника.

About the authors

L. I Alekseeva

N. G Kashevarova

N. V Toroptsova

O. A Nikitinskaya

References

Supplementary files