Etiologiya, patogenez i antibakterial'naya terapiya vospalitel'nykh zabolevaniy organov malogo taza u zhenshchin
- Authors: Voropaeva S.D1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 10, No 1 (2008)
- Pages: 25-31
- Section: Articles
- URL: https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/92572
- ID: 92572
Cite item
Full Text
Abstract
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают одно из первых мест в структуре гинекологической заболеваемости и являются основной причиной нарушения трудоспособности и репродуктивной функции женщин. По данным литературы, частота ВЗОМТ составляет 60–65% всех воспалительных заболеваний женских половых органов [1–4]. Высокая частота ВЗОМТ в определенной мере связана с ростом заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП)[5, 6]. Своевременное и адекватное лечение ВЗОМТ предотвращает развитие тяжелых осложнений, наблюдающихся при этих процессах, таких как непроходимость маточных труб, бесплодие, внематочная беременность и др. Основным методом консервативного лечения ВЗОМТ является антимикробная терапия. Эффективность антимикробных препаратов при этих заболеваниях, так же как при других инфекционно-воспалительных процессах, определяется чувствительностью к ним возбудителей заболевания, фармакокинетическими свойствами лекарственного вещества, возможностью создания в очаге воспаления концентрации антимикробного препарата, подавляющей жизнедеятельность микроорганизмов, а также выраженностью побочного действия препарата на организм больного.
Full Text
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают одно из первых мест в структуре гинекологической заболеваемости и являются основной причиной нарушения трудоспособности и репродуктивной функции женщин. По данным литературы, частота ВЗОМТ составляет 60–65% всех воспалительных заболеваний женских половых органов [1–4]. Высокая частота ВЗОМТ в определенной мере связана с ростом заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП)[5, 6]. Своевременное и адекватное лечение ВЗОМТ предотвращает развитие тяжелых осложнений, наблюдающихся при этих процессах, таких как непроходимость маточных труб, бесплодие, внематочная беременность и др. Основным методом консервативного лечения ВЗОМТ является антимикробная терапия. Эффективность антимикробных препаратов при этих заболеваниях, так же как при других инфекционно-воспалительных процессах, определяется чувствительностью к ним возбудителей заболевания, фармакокинетическими свойствами лекарственного вещества, возможностью создания в очаге воспаления концентрации антимикробного препарата, подавляющей жизнедеятельность микроорганизмов, а также выраженностью побочного действия препарата на организм больного. Этиология Этиологическая структура ВЗОМТ периодически изменяется. Это связано прежде всего с динамикой изменчивости спектра возбудителей заболевания, определяющейся рядом факторов и в первую очередь с применением антибиотиков для их лечения. Кроме того, представления об этиологии инфекционно-воспалительных процессов зависят от использования новых технологий, позволяющих выделять возбудителей непосредственно из очага воспаления (при лапароскопии), и прогресса в области культивирования и идентификации отдельных групп микроорганизмов (облигатные анаэробы, хламидии, микоплазмы) [7–9]. Согласно классическим представлениям, основным возбудителем острого неосложненного сальпингита считается гонококк. Патологический процесс, вызванный гонококком, связан с проникновением возбудителя в маточные трубы восходящим путем. При этом основными переносчиками инфекционного агента являются сперматозоиды и трихомонады. С помощью пилей гонококк прикрепляется к клеткам эндосальпинкса, и в этом случае создаются благоприятные условия для проникновения гонококка в глубжележащие ткани. Частым возбудителем сальпингита являются хламидии – до 40% случаев [10–13]. В результате использования лапароскопии при сальпингите было установлено, что через 24 ч от начала заболевания микрофлора маточных труб включает несколько видов микроорганизмов, в число которых входят грамположительные и грамотрицательные факультативно-анаэробные бактерии, облигатные анаэробы, в основном неспорообразующие анаэробные бактерии, редко – клостридии. Некоторые авторы утверждают, что условно-патогенные бактерии, представляющие эндогенную микрофлору нижних отделов половых путей, присоединяются к специфическим возбудителям в процессе заболевания, определяя затяжное течение и хронизацию процесса [14, 15]. Наиболее важную роль играют при этом неспорообразуюшие анаэробные бактерии Prevotella bivius, P. disiens, P. melaninogenicus, Bacteroides fragilis, Peptococcus spp. При эндометрите, тубоовариальных абсцессах (ТОА) выделяли неспорообразуюшие анаэробы у 50–90% больных. В основном это были грамотрицательные бактерии – P. bivius, P. disiens и анаробные кокки. Анаэробы чаще всего выделялись в ассоциации с грамотрицательными бактериями семейства Enterobacteriaceae, а также со стрептококками [16]. Аналогичные данные при пиосальпинксах, абсцессах и пельвиоперитоните представили и другие исследователи [6, 17]. Изучали этиологию ТОА. Материалом для исследования служило отделяемое из абсцессов, полученное с помощью хирургического дренажа. У 78% больных микрофлора носила ассоциативный анаэробно-аэробный характер. При хронической инфекции выделяли преимущественно условно-патогенные бактерии, ни гонококки, ни хламидии не были выделены ни у одной больной. Полимеразная реакция на эти микроорганизмы также была отрицательной. Авторы считают, что хроническое воспаление внутренних половых органов в основном ассоциируется с эндогенной микрофлорой организма, подобной микрофлоре желудочно-кишечного тракта. Чаще всего выделяется кишечная палочка, затем клебсиеллы, протей, синегнойная палочка. Среди грамположительных бактерий наиболее часто выделяются энтерококки [18]. Единого мнения об этиологической значимости энтерококков при воспалении внутренних половых органов у женщин нет: одни исследователи считают, что эти микроорганизмы, устойчивые к цефалоспориновым антибиотикам, являются патогенами, другие рассматривают энтерококки как комменсалы, не играющие этиологически значимой роли при инфекционно-воспалительных процессах. От больных эндометритом, абсцессами и сальпингитом выделяли Mobiluncus spр. в 2, 4,7 и 3,8% случаев соответственно. Интересно отметить, что выделенные штаммы в 81% случаев были устойчивы к метронидазолу [19]. Описан редкий случай сальпингита, вызванного Str. рneumoniae [20]. Наблюдали больных с билатеральными абсцессами маточных труб, вызванных пневмококком. Хотя инфекция внутренних половых органов, вызванная пневмококками, встречается редко, авторы считают, что эти возбудители должны учитываться, особенно при обнаружении их у беременных [21]. Роль микоплазм в этиологии ВЗОМТ также дискутируется. Одни авторы считают M. hominis, Ureoplasma spp. возбудителями воспалительных процессов [3, 10]. Другие исследователи выделили M. agalactiae и M. genitalium при эндометрите и считают их возбудителями заболевания [22]. M. genitalium считают возбудителем не только цервицита и уретрита, но и причиной воспаления фаллопиевых труб и эндометрия; эти микроорганизмы были выделены из ткани фаллопиевых труб и эндометрия у женщин с воспалительными процессами этих органов [23]. Такого же мнения придерживаются и B.R.Moller и соавт. [24]. Однако другие исследователи рассматривают микоплазмы скорее как комменсалы, а не патогены, а их роль в воспалительном процессе в органах малого таза считают возможной лишь в небольшом проценте случаев [25, 26]. Таким образом, роль микоплазм как возбудителей инфекционно-воспалительных процессов органов малого таза остается спорной. Можно предположить, что в отдельных случаях они наряду с другими условно-патогенными микроорганизмами могут стать возбудителями заболевания, однако их значение не следует преувеличивать, и выделение микоплазм из половых органов далеко не всегда нуждается в проведении соответствующего лечения. Особое место в этиологии ВЗОМТ занимают хламидии [1, 2, 5, 7, 11–13]. Этому вопросу посвящено большое количество литературы, и в настоящем обзоре мы не будем подробно его рассматривать. Следует лишь отметить, что хламидийная инфекция чаще протекает в подострой форме с нерезко выраженной клинической симптоматикой, иногда бессимптомно, и в ряде случаев может быть диагностирована только при обращении больной к врачу по поводу бесплодия. Эта форма заболевания выявляется при лапароскопии и гистологическом исследовании ткани маточных труб. При этом может быть обнаружено тяжелое деструктивное поражение маточных труб, не соответствующее клинической картине заболевания. Особую опасность представляет персистирующая хламидийная инфекция. Она возникает в результате остановки цикла развития хламидий на стадии инициальных телец при образовании аберрантных ретикулярных телец (РТ), располагающихся внутриклеточно, не поддающихся культивированию в культуре клеток и устойчивых к действию антибиотиков. Как показали исследования последних лет, процесс превращения РТ в элементарные тельца зависит от присутствия ряда биологических субстратов, среди которых важное место занимает аминокислота триптофан. Уменьшение триптофана в окружающей среде приводит или к гибели хламидий, или к замедлению процесса их репликации. В результате в эпителиальных клетках накапливаются неинфекционные РТ, сохраняющие, однако, свою жизнеспособность. Развивается феномен персистенции [11]. В этот период внеклеточные элементарные тельца хламидий, вызывающие клинические проявления инфекции, подвергаются уничтожению иммунной системой. Проявления инфекции отсутствуют. Увеличение содержания триптофана в клетке приводит к возобновлению нормального цикла развития хламидий, вновь образуются элементарные тельца, располагающиеся внеклеточно, происходит обострение инфекционного процесса. Такое течение персистентной инфекции может длиться годами, вызывая развитие аутоиммунных процессов и нарушение функции пораженных органов. Таким образом, данные литературы позволяют заключить, что ВЗОМТ являются полимикробным заболеванием. В их этиологии принимают участие как истинно патогенные микроорганизмы – гонококк и хламидии, так и условно-патогенные бактерии – облигатные и факультативные анаэробы, микроаэрофилы. В основном это представители эндогенной микрофлоры половых путей и кишечника, которые при соответствующих условиях могут проникнуть во внутренние половые органы. Решающим фактором при возникновении воспалительного процесса является количество микроорганизмов в пораженных тканях и органах. Количество микроорганизмов, достигающее критической концентрации, приводит к клинической манифестации заболевания, снижение концентрации возбудителей в очаге инфекции вызывает ремиссию, которая, однако, может смениться новым обострением процесса. Лишь полная элиминация микроорганизмов из очага инфекции приводит к выздоровлению. Патогенез Выделяют следующие основные пути инфицирования придатков матки. Наиболее часто инфицирование происходит восходящим путем, через канал шейки матки по поверхности эндометрия в маточные трубы и яичники. Описано три возможных механизма инфицирования придатков матки восходящим путем. Первый из них связан со сперматозоидами, которые выступают в качестве транспортеров для ряда бактерий и вирусов и помогают также преодолевать слизистую пробку. Хламидии, гонококки и другие микроорганизмы обладают способностью прикрепляться к сперматозоидам и таким путем проникать в матку, маточные трубы, брюшную полость. Второй механизм заключается в пассивном переносе бактерий из нижних половых путей в верхние при сократительной деятельности матки и/или изменении давления в ее полости, связанного с движением диафрагмы при дыхании (этот механизм остается спорным). Третий механизм связан с трихомонадами, наличие жгутиков у которых позволяет им проникать в брюшную полость и маточные трубы. Считают, что инфицирование маточных труб может происходить при их окклюзии в результате свободного сообщения между проксимальным и дистальным отрезками [27]. Кроме того, причиной развития инфекции может быть сама хирургическая процедура, в результате которой в ткани попадают микроорганизмы извне или развивается восходящая инфекция. Причиной инфекции органов малого таза также может быть системная инфекция, распространяющаяся гематогенным путем. Альтернативное распространение инфекции может происходить через систему региональных или магистральных сосудов либо по лимфатическим путям, а также при непосредственном контакте воспалительно-измененных органов брюшной полости с придатками матки. В подобном случае внутренние половые органы вовлекаются в воспалительный процесс вторично [28]. Микробиологическая диагностика Микробиологическая диагностика воспалительных процессов внутренних половых органов может проводиться несколькими методами: • культуральным, заключающимся в выделении и идентификации возбудителей заболевания из воспалительного очага; • определением антигенов возбудителей в отделяемом из воспалительного очага или в сыворотке крови; • определением генетического материала возбудителей в воспалительном субстрате; • определением антител против некоторых возбудителей заболевания, например в отношении хламидий в сыворотке крови больных. Культуральный метод исследования, заключающийся в выделении возбудителей из воспалительного очага, их идентификации и определении чувствительности к антимикробным препаратам, имеет ряд сложностей. Достоверные данные о возбудителях можно получить лишь при исследовании материала, полученного непосредственно из воспалительного очага. В ряде работ о возбудителях инфекционно-воспалительного процесса внутренних половых органов судят на основании исследования микрофлоры, полученной из нижних половых путей – влагалища, цервикального канала и из полости матки. Между тем, как показали исследования, микрофлора нижних отделов половых путей и воспалительных очагов внутренних половых органов совпадает лишь в 25% случаев [29]. Следовательно, судить о возбудителях заболевания внутренних половых путей по микрофлоре нижних половых путей нельзя. Лишь микрофлора, выделенная из очага воспаления при лапароскопии или операционном вмешательстве, позволяет достоверно установить возбудителя заболевания. Совершенно очевидна трудность использования этих методов с диагностической целью. Вторая сложность заключается в полимикробном характере заболевания. Обнаружение в воспалительном очаге гонококка или хламидий, истинно патогенных микроорганизмов, с несомненностью указывает на их этиологическую значимость при этом заболевании. Наличие условно-патогенных микроорганизмов – грамположительных, грамотрицательных факультативно-анаэробных бактерий, микоплазм и даже облигатных анаэробов – можно расценивать как контаминацию из нижних отделов половых путей. Для подтверждения их этиологической роли в воспалительном процессе нужна количественная оценка обсемененности материала. Однако диагностические критерии обсемененности отделяемого из воспалительных очагов внутренних половых органов до настоящего времени не разработаны. По аналогии с другими биосубстратами считается, что степень обсемененности до 102 КОЕ/мл является низкой, 102–103 КОЕ/мл – умеренной, выше 103 – высокой. Следует отметить, что в процессе лечения степень обсемененности может снижаться. Недостатком культурального метода является его продолжительность, равная 3–7 дням, а при исследовании на неспорообразующие анаэробы – и более. Поэтому для диагностики ВЗОМТ в настоящее время широко используются молекулярно-биологические иммунофлюоресцентный и иммуноферментный методы исследования, позволяющие получить ответ в день исследования. Одним из наиболее специфических и высокочувствительных является метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющий определить даже единичные клетки микроорганизмов в исследуемом материале. Суть метода заключается в том, что, маркируя специфические для данного вида микроорганизмов участки ДНК, можно многократно воспроизвести (амплифицировать) этот участок, а затем с помощью реакции электрофореза визуально учитывать результаты реакции в агарозном геле. Определение можно производить в клиническом материале и материале, полученном из окружающей среды. На практике этот метод применяется в зависимости от разработки соответствующих тест-систем. В настоящее время наиболее широко используется ПЦР для определения хламидий. Иммунофлюоресцентный и иммуноферментный методы применяют для определения антигенов возбудителей и антител. В основе иммунофлюоресцентного метода лежит использование индикаторной метки, которой служит флюорохром, введенный в состав антитела или антигена. Существуют прямой и непрямой методы иммунофлюоресценции. В первом случае непосредственно используются меченные флюорохромом специфические антитела. При реакции с адекватным антигеном образуется флюоресцирующий комплекс антиген–антитело, который фиксируется при просмотре во флюоресцирующем микроскопе. При непрямом методе образуется как бы трехслойный сэндвич, состоящий из меченных флюоресцином антител против антител, специфических для антигена. При связывании специфических антител с антигеном наблюдается флюоресцирующий эффект. Метод достаточно специфичен. Его недостатком является визуальная регистрация, т.е. определенная субъективность оценки. Иммуноферментный метод основан на маркировке ферментом антител или антигенов, вступающих в реакцию. Взаимодействие фермента с комплексом антиген–антитело сопровождается изменением окраски среды, которая регистрируется спектрофотометром. Метод высокочувствителен, однако специфичность его ниже, чем у других методов. Перечисленные методы диагностики в основном используются для определения антигена возбудителей заболевания. При хламидийной инфекции их можно применять для определения антител против хламидий в сыворотке крови. Однако следует учитывать, что антихламидийные антитела могут существовать в организме больного, имевшего хламидийную инфекцию в анамнезе. Обнаружение IgM-антител, свидетельствующее о наличии инфекционного процесса, четырехкратное повышение титра IgG-антител в динамике также не дают возможности без дополнительных методов исследования диагностировать хламидийную инфекцию. В зарубежной практике данный метод в настоящее время с диагностической целью практически не используется. Его применение может носить вспомогательный характер [11, 13, 30]. Лечение Основным методом консервативного лечения ВЗОМТ является антимикробная терапия. Вопрос о рациональном применении антимикробных препаратов при ВЗОМТ приобретает все большее значение в связи с новыми подходами к тактике комплексного хирургического и консервативного лечения этих заболеваний. Эффективность антимикробной терапии ВЗОМТ, так же как других инфекционно-воспалительных процессов, определяется чувствительностью к антибиотикам возбудителей заболевания, возможностью создания в очаге инфекции концентрации препаратов, подавляющих жизнедеятельность микроорганизмов, отсутствием или маловыраженным побочном действием на организм больного. Главное условие эффективности антибактериальной терапии определяется действием антимикробных препаратов на весь спектр возбудителей ВЗОМТ. Как уже отмечалось, ВЗОМТ является полимикробным заболеванием. Поэтому для лечения используются препараты широкого спектра, действующие на всех возможных возбудителей инфекционного процесса [8, 16, 25, 26, 30–33]. Определение возбудителя заболевания и его антибиотикочувствительности, несомненно, способствует эффективности лечения и может служить основанием для отмены препарата в случае его неэффективности. Однако этиологическая диагностика ВЗОМТ труднодоступна и продолжительна. Между тем лечение следует начинать как можно раньше. Поэтому чаще всего его назначают эмпирически. При выборе препарата для стартового, эмпирического лечения необходимо учитывать весь спектр возможных возбудителей заболевания и соблюдать основные условия, определяющие его эффективность [3, 25, 29, 33]. Эффективность антибактериальной терапии определяется изменением клинических показателей – динамики, темпа регрессии клинических симптомов, частоты обострения процесса, длительности безрецидивного периода, а также бактериологической эффективностью. Микробиологическая эффективность действия антибиотика определяется его способностью к эрадикации (элиминации) возбудителя из очага инфекции. Только при полной эрадикации микроорганизмов удается достигнуть выздоровления. При неполной эрадикации лишь уменьшается микробная нагрузка ниже порога клинической манифестации заболевания. Однако через определенный промежуток времени возможен рецидив инфекционно-воспалительного процесса. Лечение ВЗОМТ может проводиться монотерапией препаратами с супершироким спектром антимикробной активности или комбинацией различных антимикробных препаратов с дополняющим друг друга спектром действия. Как показали исследования ряда авторов [25, 26, 33], монотерапия недостаточно эффективна при лечении ВЗОМТ, так как даже препарат сo сверхшироким спектром действия не охватывает всех этиологически значимых участников воспалительного процесса. Исключение составляют редкие случаи, подтвержденные микробиологическими исследованиями, или лечение специфической инфекции. При лечении ВЗОМТ предпочтение отдают комбинациям антибактериальных препаратов. Обязательным условием, определяющим эффективность комбинированной терапии, является сочетание препаратов, действующих на условно-патогенные факультативные анаэробы, облигатные анаэробы, гонококки, хламидии и другие возможные возбудители заболевания. При выборе препаратов необходимо учитывать их фармакокинетические свойства, механизм антимикробного действия, частоту и скорость приобретения к ним устойчивости микроорганизмов, способность к элиминации возбудителей из очага воспаления [31–33]. В зависимости от тяжести заболевания антибактериальная терапия проводится парентерально и перорально. При тяжелом и среднетяжелом течении препараты вводятся парентерально, при легких формах инфекции можно проводить терапию только перорально. Используется также ступенчатое применение антибактериальных препаратов, когда парентеральное введение по мере улучшения ситуации сменяется пероральным. Улучшение и даже исчезновение клинических симптомов заболевания не всегда являются признаками излечения. При воспалительных процессах внутренних половых органов, особенно вызванных хламидиями, может развиваться так называемая персистентная инфекция, не проявляющаяся клинически. В этот период микроорганизмы находятся в неактивной фазе, не размножаясь, не проявляя признаков патогенности. Однако при благоприятных обстоятельствах может наступить рецидив заболевания. Поэтому главным критерием излеченности является элиминация возбудителя из организма больного [30, 34]. По вопросу о выборе оптимального сочетания препаратов для лечения ВЗОМТ единое мнение отсутствует. Его также трудно составить на основании анализа данных литературы в связи с тем, что в большинстве работ приводятся в основном данные о клинической эффективности препаратов и отсутствуют другие параметры эффективности (например, степень элиминации возбудителей из очага инфекции). Кроме того, большинство исследователей приводят данные об эффективности одной-двух комбинаций антибиотиков и не дают сравнительной оценки с другими сочетаниями препаратов. Мы приводим наиболее убедительные работы об эффективности различных схем комбинированной антибактериальной терапии при лечении ВЗОМТ. На основании большого объема проведенных исследований были разработаны стандартные протоколы антибиотикотерапии гнойного воспаления придатков матки с учетом соотношения спектра активности антимикробных препаратов и наиболее частых возбудителей заболевания, а также фармакоэкономических показателей [35]. Оптимальным было признано сочетание цефтриаксона и цефотаксима или цефтазидима с нитроимидазолами (метроидазол, тинидазол или орнидазол). Автор считает, что строгое соблюдение разработанных протоколов существенно улучшило результаты лечения и в 1/3 случаев позволило отказаться от оперативного вмешательства. Показана эффективность цефалоспоринов III поколения при лечении гнойного воспаления придатков матки [14]. Эти препараты, активные против гонококка и энтеробактерий, применялись в сочетании с тетрациклином, активным против хламидий. Несколько менее эффективны были цефалоспорины II поколения в сочетании с тетрациклином, гентамицином или клиндамицином. В клинической практике с положительным результатом использовали следующие сочетания антибактериальных препаратов: цефуроксим + метронидазол или гентамицин, 2) цефуроксим + метронидазол + гентамицин, 3) клиндамицин + гентамицин и другие сочетания антибиотиков, обеспечивающих действие на анаэробные и факультативно-анаэробные бактерии. Эффективным препаратом при лечении воспаления придатков матки является макролид джозамицин, действующий на внутриклеточно расположенных возбудителей [10]. При лечении тазового абсцесса после операции эффективным было внутривенное введение метронидазола и фторхинолона ципрофлоксацина [28]. Интерес представляет исследование сравнительной эффективности различных режимов антибактериальной терапии у больных ВЗОМТ [32]. Первая группа больных получала аминогликозиды в сочетании с полусинтетическими пенициллинами и метронидазолом (или с линкомицином). Второй группе больных применяли цефалоспорины II (цефомандол) или III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с метронидазолом. Третья группа больных получала фторхинолоны (офлоксацин или перфлоксацин) в сочетании с метронидазолом. Четвертой группе больных проводили лечение ингибиторзащищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) с метронидазолом. Наиболее эффективной была комбинированная терапия ингибиторзащищенными пенициллинами с метронидазолом [32]. Такие же данные приводят и другие авторы [25, 26, 33, 34]. Схемы лечения ВЗОМТ разделяют на основные и альтернативные [26]. К основным относят сочетания ингибитоpзащищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) с доксициклином и метронидазолом, а также цефалоспорины II–IV поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим) с доксициклином, макролидами и метронидазолом. К альтернативным схемам лечения относят сочетания фторхинолонов с нитроимидазолами (офлоксацин + метронидазол) или с доксициклином (ципрофлоксацин + доксициклин), карбапенема и тикарциллин/клавуланата с доксициклином или метронидазолом. Аналогичные рекомендации приводят другие авторы [25]. Они рекомендуют для парентерального лечения применять сочетание амоксициллин/клавуланата в дозе 1,2 г внутривенно 3–4 раза в сутки с доксициклином в дозе 100 мг внутривенно 2 раза в сутки. В качестве альтернативной схемы рекомендуется офлоксацин (400 мг внутривенно 2 раза в сутки) и метронидазол (500 мг внутривенно 3 раза в сутки) или цефалоспорины III поколения в сочетании с метронидазолом или доксициклином. Пероральное лечение проводится теми же препаратами: амоксициллин/клавуланат 875/125 мг 2 раза в сутки с доксициклином по 100 мг 2 раза в сутки или офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки с метронидазолом по 500 мг 2 раза в сутки. Однако, как уже упоминалось, выбрать оптимальную комбинацию препаратов для лечения ВЗОМТ представляется затруднительным, во-первых, потому что при разном сочетании возбудителей (качественном и количественном) эффективность примененных сочетаний антибиотиков может быть различной, во-вторых, потому что в большинстве исследований отсутствуют объективные критерии, позволяющие сделать адекватные выводы. В таблице (в обобщенной форме) приводятся данные, позволяющие в определенной мере составить представление о возможной эффективности соответствующих сочетаний препаратов с учетом не только клинических данных, но и результатов микробиологических исследований. В настоящее время наиболее эффективной комбинацией антибактериальных препаратов при лечении ВЗОМТ являются сочетания ингибиторзащищенных пенициллинов с препаратами, действующими на облигатные анаэробы. Анализ ошибок при назначении антибактериальных препаратов для лечения ВЗОМТ свидетельствует о том, что к ним относится монотерапия, направленная только против одного возбудителя заболевания без учета смешанного характера инфекции [34]. При этом оценивать спектр активности антибиотиков нужно с учетом частоты распространения устойчивых к ним штаммов микроорганизмов. Недостаточные дозы и курсы антибиотиков, не приводящие к эрадикации возбудителя из очага инфекции, также снижают эффективность лечения. Авторы считают, что в настоящее время имеет место гипердиагностика хламидиоза, основанная на широком применении неадекватных тестов и как следствие этого неоправданная затрата средств на лечение и контрольную диагностику процесса. Одной из ошибок авторы считают назначение специфической антибактериальной терапии ВЗОМТ при обнаружении микоплазм в исследуемом материале. Микоплазмы и уреаплазмы, по мнению большинства исследователей, относятся к комменсалам и могут присутствовать в микрофлоре влагалища в небольшом количестве у здоровых женщин. Они могут быть также участниками ВЗОМТ смешанной этиологии, но не требуют специфического лечения, направленного на их эрадикацию. Подробный анализ этиологии, патогенеза и методов лечения урогенитальных инфекций у женщин проведен в монографии [33]. В отдельной главе специально рассматривается вопрос о терапии ВЗОМТ с оценкой эффективности различных схем комбинированной антибактериальной терапии. У больных, получавших в комплексной терапии амоксициллин/клавуланат, в наибольшем проценте случаев (в 79,9%) удавалось добиться эрадикации анаэробных возбудителей. При применении метронидазола этот результат достигался у 57,8% больных. Авторы полагают, что широкое применение метронидазола может быть причиной развития резистентности к препарату. В монографии приводятся также следующие возможные схемы применения антибактериальных препаратов при ВЗОМТ в соответствии с Европейским руководством. Для амбулаторной практики: 1) перорально офлоксацин по 400 мг 2 раза в день + метронидазол по 600 мг 2 раза в день в течение 14 дней или 2) однократно цефтриаксон 250 мг внутримышечно (или цефокситин 2 г внутримышечно с пробеницидом 1 г перорально) и затем доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день + метронидазол 400 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней. Для стационара две основные схемы: 1) цефокситин 2 г внутривенно 4 раза в день (или цефотетан 2 г внутривенно 2 раза в день) + доксициклин по 100 мг 2 раза в день внутривенно или перорально, затем только доксициклин по 100 мг перорально + метронидазол по 400 мг перорально 2 раза в день, курс – 14 дней и 2) клиндамицин 900 мг внутривенно 3 раза в день + гентамицин внутривенно (суточная доза 2 мг/кг, затем 1,5 мг/кг, в три введения в сутки или в одной дозе), затем клиндамицин перорально по 450 мг 4 раза в день или доксициклин (100 мг перорально 2 раза в день) + метронидазол (400 мг преорально 2 раза в день), курс – 14 дней; две альтернативные схемы: 1) офлоксацин 400 мг внутривенно 2 раза в день + метронидазол внутривенно 500 мг 3 раза в день или 2) ципрофлоксацин 200 мг внутривенно 2 раза в день в сочетании с доксициклином (100 мг 2 раза в день внутривенно или перорально) + метронидазол 500 мг внутривенно 3 раза в день. Курс – 14 дней. Обращает на себя внимание, что в приведенных схемах отсутствуют ингибиторзащищенные пенициллины. При дозировании метронидазола обосновано дополнительное изучение целесообразности применения препарата в комбинированных схемах внутривенно по 500 мг 3 раза в сутки в сравнении с назначением этой дозы только 2 раза в день. Абсолютно недопустимым при лечении ВЗОМТ является отказ от антибактериальной терапии и замена ее иммунокоррекцией и другими методами, которые могут быть использованы только как вспомогательные. Таким образом, для эффективной антимикробной терапии ВЗОМТ следует учитывать смешанный характер этих инфекций, требующих применения комбинации препаратов с дополняющим друг друга спектром антимикробной активности, применения доз, достаточных для подавления жизнедеятельности микроорганизмов, проведение продолжительных курсов лечения, приводящих к полной эрадикации возбудителей из организма. Только с учетом всех этих факторов можно добиться излечения заболевания.×
References
- Стрижаков А.Н., Подзолкова И.М. Гнойно - воспалительные заболевания придатков матки. М., 1996.
- Краснопольскийй В.И., Буянова Л.Н., Щукина Н.Л. Гнойно - воспалительные заболевания придатков матки. М., 1999.
- Евсеев А.А., Богинская Л.Н., Протопопов Л.О. и др. Современные принципы диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки. Акуш. и гин. 2003; 2: 32–6.
- Чикин В.Г., Пчелинцева В.В., Приступа Е.М. Целесообразность оперативного лечения при воспалительных заболеваниях придатков матки. Материалы VI Российского форума "Мать и дитя". М., 2004.
- Кисина В.И., Ковальчук В.П. О тактике ведения больных с заболеваниями мочеполовых органов. Consilium Medicum 2004; 6 (97): 3–6.
- Медведев Б.И., Казакова Э.А., Казачков Э.Л. Воспалительные заболевания матки и придатков в свете учения о патоморфозе. Акуш. и гин. 2001; 5: 39–42.
- Воропаева С.Д. Микрофлора женских половых путей и ее чувствительность к антибактериальным препаратам. Антибиотики и химиотер. 1999; 44 (3): 42–5.
- Цвелев Ю.В., Кочеровец В.И., Кира Е.Ф. Анаэробная инфекция в акушерстве и гинекологической практике. СпБ., 1995.
- Haggerty C.L., Shultz R, Ness R.B. Lower quality of life among women with chronic pelvic pain after inflammatory disease. Obstetr Gynecol 2003; 102 (5): 934–9.
- Шатунова Е.П. Применение вильпрофена у больных с сальпингоофоритом Акуш. и гин. 2002; 5: 49–50.
- Аковбян В.Л Урогенитальная хламидийная инфекция: 25 лет спустя. Гинекология. 2004; 6 (2): 52–7.
- Wanic-Kosowska M, Kosiol L, Bajew L, Crekalski S. Acute and chronic urinary tract infections caused by chlamidia trachomatis. Int Nephrol 2001; 32 (3): 437–8.
- Shrier L.A., Dean D, Kleeein E. Limitations of screening tests for the detection of chlamidia trachomatis in asymptomatic adolescent and yong adult women. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 654–62.
- Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойный сальпингит. Медицина для всех. 1999; 1 (12): 43–6.
- Haggerty C.L., Shultz R, Ness R.B. Lower quality of life among women with chronic pelvic pain after inflammatory disease. Obstet Gynecol 2002; 5: 934–9.
- Brook G. Microbiology and management of polymicrobial female genital tract infections in adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol 2002; 15: 217–26.
- Shopova E. Pelvic inflammatory disease – microbial finding. Akush Gynecol (Sofia) 2002; 41: 26–33.
- Cohen C.R., Gravelle L. Etiology of persistent tubo - ovarian abscess in Nairobi, Kenya. Infect Dis Obstet Gynecol 2003; 11: 45–51.
- Bahar H, Torun M.M., Ocer F, Kocazeybec B. Mobiluncus species in gynecological and obstetric infections: antimicrobial resistance and prevalence in a Turkish population. Int J Antimicrob Agents 2005; 25 (3): 268–71.
- Gardien E, Schlegel L, Gregory A at al. Apropos of a case Streptococcus pneumoniae salpingitis, epidemiology of female genital pneumococcal infections. Pathol Biol (Paris) 2001; 49 (2): 124–7.
- de Celis G, Casal G, Pastora L. Bilateral tubal abscess without peritonitis caused by Streptococcus pneumoniae. Enferm Infec Microbiol. Clin 2000; 18 (20): 92–3.
- Gil M.C., Pena F.G., Hermos O at al. Mycoplasma agalactiae putrefaciens. J Vet Med Infet Dis Vet Public Health 2003; 10: 484–7.
- Ross J.D. Is Mycoplasma genitalium a cause of pelvic inflammatory disease? Infect Dis Clin North Am 2005; 2: 407–13.
- Moller B.R., Obel N, Moller T.R. Mycoplasma genitalium a new challenge in sexually transmitted diseases. Ugeskr. Laeger 2005; 35: 3291–4.
- Никонов А.П. Диагностика и антимикробная химиотерапия инфекций верхнего отдела генитального тракта. Гинекология (спецвыпуск), 2004.
- Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Ред. Л.С.Страчунский, Ю.Б.Белоусов, С.Н.Козлов. М., 2002.
- Levgur M. Divivier R. Pelvic inflammatory diseases after tubal sterilisation: a review. Obstet Gynecol Suw 2000; 1: 41–50.
- Das S. Pelvic abscess following microwive endometrial ablation. Int J Obstetr Gynecol 2005; 112 (1): 118–9.
- Аракелова О.Н., Воропаева С.Д. Сравнительная оценка методов диагностики хламидийной инфекции. В кн.: Актуальные вопросы диагностики и лечения хламидийной инфекции. М., 1999; 43–7.
- Прилепская В.Н., Абакирова П.Р. Урогенитальный хламидиоз. Гинекология. 2004; 6 (1): 10–4.
- Beigi R.H., Wiesenfeld H.C. Pelvic inflammatory disease: new diagnostic criteria and treatment. Obstet Gynecol Clin North Am 2003; 30: 777–93.
- Макаров О.В., Гельфанд Б.Р. Платов Е.С. и др. Оценка эффективности режимов антибактериальной терапии при осложненных формах воспалительных заболеваний органов малого таза. Акуш. и гин. 2002; 5: 19–23.
- Кисина В.И., Забиров К.И. Урогенитальные инфекции у женщин. Клиника, диагностика и лечение. Медицинское информационное агентство. М., 2005.
- Кулаков В.И., Анкирская А.С., Белобородов С.М. Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза: задачи, решения, ошибки. Гинекология (спецвыпуск). 2004.
- Скальская Н.В. Гнойное воспаление придатков матки: клинико - лабораторное обоснование рациональной антибиотикотерапии. 19.02.2004 АБОЛмед http//www.abolmed.ru/modules.php?name=News &file=article&sid=45.