Ortotopicheskaya kishechnaya tsistoplastika posle radikal'noy tsistektomii

Full Text

Радикальная цистэктомия (РЦЭ) является стандартным методом лечения инвазивного рака и второй линией терапии поверхностного рака мочевого пузыря [1]. Первичная цель радикальной хирургии рака мочевого пузыря (РМП) – излечение, поэтому чтобы уменьшить вероятность местного рецидива опухоли во время цистэктомии обязательна максимально широкая резекция паравезикальных тканей. Однако достижение этой цели может быть потенциально поставлена под угрозу хирургическими манипуляциями, направленными на максимальное сохранение органа или механизма потенции [2]. Кроме того, поражение опухолью шейки мочевого пузыря и простатической стромы считается значительным фактором риска развития уретрального рецидива [3]. К настоящему времени разработаны разные виды деривации мочи после цистэктомии, однако ортотопическая неоцистопластика лучше всего моделирует врожденный мочевой пузырь, обеспечивая адекватную емкость созданного резервуара, функцию его опорожнения и лучшее качество жизни пациентов [4]. Имеются сообщения о безопасности и отдаленной надежности данного вида деривации мочи [5, 6], а также об его преимуществах перед инконтинентными методиками (отмечается улучшенние качества жизни), хотя этот вопрос остается предметом дискуссии [7–9]. Описываются несколько методик ортотопической кишечной цистопластики в разных модификациях, однако самыми популярными являются методики Studer\'a, Hautmann\'a и сигмоцистопластика [1, 4]. Мы наблюдали за пациентами, перенесшими РЦЭ с ортотопической кишечной цистопластикой. Определяли вероятность и структуру рецидивирования заболевания, оценивали выживаемость с учетом патогистологической стадии заболевания, исследовали послеоперационные ранние и отдаленные осложнения, качество жизни пациентов. Материалы и методы С 1995 по 2008 г. пролечено 192 больных РМП стандартным хирургическим подходом в виде РЦЭ, расширенной тазовой лимфаденэктомии и деривации мочи. Ортотопическая кишечная цистопластика произведена 99 пациентам, гетеротопическая – 39 и альтернативные методы деривации мочи выполнены 54 больным. Распределение больных по стадиям в соответствии с классификацией TNM, видам произведенной цистэктомии и ортотопической цистопластики представлено в табл. 1. Всем пациентам с позитивными лимфатическими узлами проводилась вторая линия лечения – системная химиотерапия (10 случаев) и лучевая терапия (2 случая). Ортотопическую неоцистопластику выполняли пациентам с дооперационными показателями креатинина крови менее 200 мкмоль/л, Hb не менее 100 г/л, нормальной дооперационной функцией кишечника. Все пациенты в дооперационном периоде были оценены при помощи трансуретральной резекции для исключения инвазии опухоли в параколликулярную зону уретры. Послеоперационные осложнения были определены как ранние (в течение 30 дней после хирургического вмешательства) и отдаленные (более чем 30 дней после хирургического вмешательства). Нами проанализированы случаи послеоперационной летальности, определенные как смерть в течение 30 дней после хирургического вмешательства. Структура начального рецидива болезни была оценена как первичный отдаленный или местный признак, подтвержденный лучевыми методами диагностики. Канцерспецифическую выживаемость оценивали с помощью кривых Kaplan–Meier. Качество жизни (дневная и ночная континенция мочи, эректильная функция, социальная адаптация пациента) исследовали с помощью анкетирования пациентов (модифицированная нами стандартная анкета MOS-SF-36). Результаты исследования Среди 192 пациентов ортотопическая цистопластика проведена в 99 случаях (у 96 мужчин и у 3 женщин). Средний возраст пациентов, подвергнутых РЦЭ и ортотопической кишечной цистопластике составил 57 лет (диапазон 38–76). Ранние послеоперационные осложнения отмечены у 27 (27,2%) пациентов (табл. 2). Преобладали инфекционно-септические осложнения, 80% из которых были отмечены в период (1995–1997 гг.) освоения техники операции и ведения послеоперационного периода. Повторное хирургическое вмешательство по поводу данных осложнений потребовалось в 50% случаев. Послеоперационная летальность за 1995–2008 гг. составила 7%. Следует отметить, что совершенствование технических навыков и внедрение новых технологических приемов РЦЭ с ортотопической цистопластикой и ведением послеоперационного периода в последние 5 лет способствовали значительному снижению послеоперационной смертности до 2%, что соответствует лучшим мировым результатам [10, 11]. Отдаленные послеоперационные осложнения представлены в табл. 3. Наиболее частым осложнением являются стриктуры уретерорезервуароанастомозов, которые потребовали во всех случаях выполнения трансуретральной резекции, что привело к восстановлению адекватного пассажа мочи по нижним мочевым путям у всех пациентов. Канцерспецифические результаты у больных с ортотопической цистопластикой представлены в табл. 4. Возникновение местного рецидива (МР) опухоли и отдаленного метастазирования отмечается в большинстве случаев в ближайшие 2 года после операции. Пятилетняя канцерспецифическая летальность составила 13,1%. Структура летальности в зависимости от стадии TNM представлена в табл. 5. Возникновение МР после ортотопической кишечной цистопластики отмечается преимущественно у пациентов с местно-распространенным РМП, тогда как при поверхностном и локальном мышечно-инвазивном раке превалирующей причиной летального исхода является отдаленное метастазирование. Статистической зависимости возникновения отдаленного метастазирования от патогистологической стадии заболевания не выявлено (p<0,05). Пятилетняя канцерспецифическая выживаемость у пациентов с поверхностным РМП (Т1) составила 89%, тогда как у пациентов с мышечно-инвазивным (Т2) и местно-распространенным (Т3–Т4) раком данные показатели ранжировались от 71 до 37% (см. рисунок). При оценке качества жизни больных полная континенция мочи в дневное время отмечена у 78 (68,7%) пациентов из 99 и еще у 5 (5,1%) имели место редкие эпизоды недержания мочи (при перерастяжении неоциста), что требовало периодического применения прокладок. Полная ночная континенция выявлена в 43% случаев, что соответствует данным мировых исследований [12]. У 45 (46,8%) мужчин из 96 удалось сохранить эректильную функцию, что обеспечивало полную социальную и семейную адаптацию. Выводы Продолжают совершенствоваться и внедряются новые методы деривации мочи, однако не существует идеального способа замены врожденного мочевого пузыря. Однако результаты собственных исследований и данные литературы позволяют утверждать, что ортотопическая цистопластика может быть выполнена эффективно и безопасно, с низким уровнем осложнений и хорошими отдаленными функциональными результатами. Развитие МР отмечается преимущественно у пациентов с местно-распространенным РМП. Тем не менее, учитывая хорошую 5-летнюю выживаемость в данной группе пациентов, выполнение ортотопической кишечной цистопластики у пациентов с Т3–Т4 оправдано. Ортотопическая цистопластика, по данным мониторинга, обеспечивает хорошее качество жизни больных в отдаленные сроки после цистэктомии. Около 50% больных нашей клиники получают ортотопический мочевой резервуар после цистэктомии и мы предпочитаем этот метод существующим способам деривации мочи.

About the authors

M. I Kogan

O. N Vasil'ev

A. V Marikov

References

Supplementary files