Sovremennye predstavleniya o konservativnoy terapii dobrokachestvennoy giperplazii predstatel'noy zhelezy Kak mozhno predotvratit' progressirovanie zabolevaniya?

Full Text

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является самым распространенным урологическим заболеванием мужчин пожилого возраста. Проведенные в нашей стране исследования указывают на постепенное нарастание частоты ДГПЖ с 11,3% в возрасте 40–49 лет до 81,4% в возрасте 80 лет. Установлено также, что до 30% мужчин сорокалетнего возраста, доживающих до 80 лет, переносят оперативное лечение по поводу ДГПЖ. Диагностика и лечение данного заболевания представляет собой не только серьезную медицинскую, но и большую социальную проблему. Социальная и клиническая значимость ДГПЖ в первую очередь определяется влиянием заболевания на качество жизни больного и, гораздо реже, риском развития серьезных осложнений. В связи с этим наиболее актуальной задачей лечения является повышение или предотвращение снижения качества жизни больного, что обусловливает целесообразность вовлечения больного в процесс выбора метода лечения. С другой стороны, крупномасштабные популяционные исследования последних лет убедительно доказали, что гиперплазия простаты является заболеванием, имеющим прогрессирующий характер [1, 2, 3]. Данный факт определяет важность ранней его диагностики и развития профилактического направления терапии ДГПЖ. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов [4] определяют следующие актуальные цели лечения больных гиперплазией простаты: 1. Улучшение качества жизни пациента, страдающего от расстройств мочеиспускания, обусловленных ДГПЖ. 2. Предотвращение прогрессирования ДГПЖ. 3. Цель продления/спасения жизни пациента на современном этапе преследуется только у относительно небольшой группы пациентов с осложненными формами заболевания. Методы лечения больных гиперплазией предстательной железы, как известно, подразделяются на консервативные и оперативные. В свою очередь консервативное ведение больного может быть медикаментозным или заключаться в динамическом наблюдении. В целом у больного ДГПЖ использование консервативных методов лечения допустимо при отсутствии перечисленных ниже абсолютных показаний к оперативному вмешательству. В соответствии с международными клиническими рекомендациями оперативное лечение абсолютно показано больным с: • хронической инфекцией мочевых путей, • повторившейся после удаления катетера острой задержкой мочи, • устойчивой к терапии финастеридом макрогематурией, • двусторонним уретерогидронефрозом и почечной недостаточностью, • камнями мочевого пузыря или дивертикулом мочевого пузыря больших размеров, обусловленными гиперплазией простаты [4]. Динамическое наблюдение заключается в регулярном посещении врача без назначения какой-либо дополнительной терапии. Рекомендации Европейской ассоциации урологов определяют интервалы между посещениями уролога и повторными обследованиями приблизительно в 1 год. Данный вид ведения больного считается допустимым при незначительной (IPSS≤7) и/или не доставляющей беспокойства симптоматике и при условии отсутствия абсолютных показаний к оперативному лечению. Основными показаниями к применению медикаментозной терапии у больных ДГПЖ сегодня являются: • Наличие симптомов ДГПЖ любой степени выраженности, причиняющих пациенту беспокойство и, соответственно, снижающих качество его жизни. • Присутствие факторов риска прогрессирования ДГПЖ. • Необходимость подготовки к оперативному лечению больного ДГПЖ для снижения риска и степени выраженности осложнений. Медикаментозная терапия – наиболее широко используемый сегодня метод лечения больных ДГПЖ. Именно благодаря современным медикаментозным средствам за последние двадцать лет существенно снизилось количество операций по поводу данного заболевания. Сегодня наиболее изученными и широко используемыми в клинической практике являются препараты 3 основных групп: 1. Селективные a1-адреноблокаторы (теразозин, доксазозин, альфузозин, тамсулозин). 2. Ингибиторы 5a-редуктазы (финастерид, дутастерид). 3. Растительные экстракты (Serenoa repens). Следует отметить, что перечисленные медикаментозные средства терапии ДГПЖ обладают высокой эффективностью и безопасностью, доказанными при многолетнем использовании. Немаловажно, что помимо способности уменьшать степень выраженности симптомов и улучшать объективные параметры мочеиспускания, у каждой группы препаратов есть ряд свойств, определяющих дополнительные показания к их использованию у больных ДГПЖ. Так, установлено, что a1-адреноблокаторы доксазозин и тамсулозин эффективны как при лечении больных с острой задержкой мочи, так и в профилактике послеоперационной ишурии. Теразозин, доксазозин и альфузозин способны снижать артериальное давление при сопутствующей артериальной гипертензии, а тамсулозин позволяет улучшить показатели сердечной деятельности у больных ДГПЖ с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Ингибиторы 5a-редуктазы позволяют не только уменьшать размер предстательной железы (в среднем на 30%), но и эффективно лечить макрогематурию, обусловленную гиперплазией простаты. В ходе исследования PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial) было установлено, что прием ингибитора 5a-редуктазы снижает риск развития рака простаты на 25% [5]. Не менее авторитетное исследование MTOPS (Medical Treatment Of Prostatic Symptoms) показало, что монотерапия ингибитором 5a-редуктазы снижает риск прогрессирования ДГПЖ в два раза [6]. Из растительных препаратов наиболее глубоко изучен экстракт Serenoa repens, или пальмы Сабаля. На сегодняшний день проведено два метаанализа исследований эффективности препаратов Serenoa repens: исследование Вилт (Wilt) и соавт. (метаанализ 18 клинических исследований, общее количество больных 2939) [7] и исследование Бойль (Boyle) и соавт. (метаанализ 13 клинических исследований, общее количество пациентов 2859) [8]. Оба метаанализа установили клиническую эффективность экстрактов Serenoa repens в уменьшении степени выраженности субъективных симптомов (уменьшение суммарного балла IPSS в среднем на 4,78) и увеличении средних значений пиковой скорости мочеиспускания Qmax (+1,93–2,2 мл/с). Следует отметить, что, несмотря на наличие ингибирующего действия на 5a-редуктазу, препараты Serenoa repens не оказывают влияния на уровень ПСА сыворотки крови и, таким образом, не затрудняют интерпретацию этого важного для своевременного распознавания рака простаты показателя. Доказано также отсутствие влияния препаратов Serenoa repens на сексуальную функцию [7]. Одним из самых больших и интересных на наш взгляд исследований является 1-летнее рандомизированное исследование по изучению эффективности и безопасности экстракта Serenoa repens в сравнении с тамсулозином (n=704) [9]. В ходе данного исследования установлена сходная эффективность и безопасность экстракта Serenoa repens и тамсулозина: через год лечения в обеих группах было отмечено статистически значимое снижение среднего значения балла IPSS на 4,4 и повышение средних значений Qmax на 1,8 мл/с (группа Serenoa repens) и 1,9 мл/с (группа тамсулозина). Интересным представляется тот факт, что в исследование были включены только пациенты с показателем IPSS≥10, т. е. с умеренными и выраженными расстройствами мочеиспускания по субъективной оценке. Более того, на основании полученных в ходе исследования данных проведен дополнительный анализ эффективности терапии препаратами Serenoa repens или тамсулозином у больных с исходно выраженными симптомами ДГПЖ – с IPSS>19 (n=124) [10]. Исходные средние показатели Qmax были 10,7 мл/с в группе экстракта Serenoa repens и 10,3 мл/с в группе тамсулозина. В ходе этого анализа установлено, что у больных с выраженными субъективными симптомами нарушенного мочеиспускания терапия экстрактом Serenoa repens была эффективна у 80% больных и что Serenoa repens имеет несколько более высокую эффективность, чем тамсулозин, в отношении ирритативных симптомов. Также представляется интересным факт наличия противовоспалительного и противоотечного действия экстрактов Serenoa repens. Как установлено ранее [11], 56% пациентов, страдающих ДГПЖ, имеют сопутствующий хронический воспалительный процесс в предстательной железе. Именно у больных гиперплазией простаты с воспалением в предстательной железе препараты Serenoa repens могли бы быть препаратами выбора и проявить максимальный эффект. Весьма убедительной теоретической базой для данной тактики являются данные недавно проведенного исследования, показавшего, что применение экстракта Serenoa repens у больных с ДГПЖ приводит к статистически значимому снижению уровня TNFa и интерлейкина 1b (ИЛ1b) в ткани простаты [12]. Таким образом, препараты Serenoa repens с успехом могут быть использованы не только у больных с умеренной симптоматикой, но и у пациентов с выраженными симптомами нарушенного мочеиспускания при отсутствии объективных признаков декомпенсации детрузора. Результаты метаанализов и собственные исследования показали эффективность и безопасность продолжительной терапии экстрактом Serenoa repens. Имеющиеся на сегодняшний день данные клинических исследований свидетельствуют о том, что данный экстракт обладает противовоспалительной и противоотечной активностью, что делает целесообразным его назначение больным ДГПЖ при сопутствующем простатите. Нельзя не отметить, что, учитывая хороший профиль безопасности экстрактов Serenoa repens, представляется многообещающим профилактическое направление применения этих препаратов с целью предотвращения прогрессирования ДГПЖ. Способность Простамола Уно препятствовать прогрессированию ДГПЖ в настоящее время изучается в продолжительном многоцентровом клиническом исследовании, объединившем ряд ведущих отечественных клиник. Выводы Подводя итог всему сказанному, хотелось бы подчеркнуть, что современные методы лечения достигли уровня, достаточного для того, чтобы улучшить состояние и повысить качество жизни практически любого больного гиперплазией простаты. Сегодня стало возможным проведение профилактической терапии, направленной на предотвращение прогрессирования заболевания у больных ДГПЖ, имеющих соответствующие риски. В то же время нельзя не отметить, что современный подход к выработке лечебной тактики у больных гиперплазией простаты подразумевает активное участие пациента в этом процессе. При этом задачей врача является подробное информирование пациента и обеспечение его всей доступной достоверной, научно-доказанной информацией, касающейся заболевания и сопряженных с ним рисков, преимуществ и недостатков различных вариантов лечения, особенностей лечения у данного больного. Целесообразность подобного подхода диктуется тем, что когда мы касаемся вопроса влияния на качество жизни, никто лучше пациента не способен определить, что является для него наиболее значимым как в самом заболевании так и в способах его лечения. В результате оптимальный вид лечения определяется не только исходя из индивидуальных особенностей заболевания, но и с учетом/на основании личных предпочтений данного пациента.

About the authors

Yu. G Alyaev

A. Z Vinarov

K. L Lokshin

L. G Spivak

References

Supplementary files