Klinicheskoe znachenie funktsii uretral'nogo sfinktera pri lechenii dobrokachestvennoy giperplazii predstatel'noy zhelezy

Full Text

В настоящее время больные доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) составляют абсолютное большинство пациентов с инфравезикальной обструкцией (ИВО). По данным O.Khanna (1976 г.), D.Bostwick (1996 г.), P.Abrams (1997 г.), Л.М.Гориловского (1997 г.), ИВО при ДГПЖ обусловлена механическими (сдавление, деформация, удлинение проксимальной уретры, изменения уретровезикального угла), сосудистыми (нарушение кровообращения в шейке мочевого пузыря, венозный стаз в предстательной железе и простатическом отделе уретры) и функциональными (гиперрефлексия детрузора, детрузорно-сфинктерная диссинергия – ДСД, повышение тонуса гладкомышечных волокон предстательной железы, предстательной и простатической уретры) факторами. По расчетным данным анализа, выполненного А.Н.Лопаткиным и соавт. (1999 г.), в России имеют ДГПЖ и страдают от клинических проявлений в возрасте: 40–49 лет – 1,5 млн человек, 50–59 лет – 1,62 млн человек, 60–69 лет – 1,49 млн человек, 70–79 лет – 0,7 млн человек, 80 и более лет – 0,8 млн человек, т.е. примерно 6,1 млн человек предъявляют соответствующие жалобы. В настоящее время применяют следующие способы терапии ДГПЖ: 1) динамическое наблюдение; 2) медикаментозное лечение: a) воздействие на эфферентное звено вегетативной нервной системы: • конкурентное ингибирование a1-адренорецепторов шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры селективными ганглиоблокаторами. Используются a1-адреноблокаторы (доксазозин, теразозин, альфузозин и тамсулозин); • конкурентное ингибирование М-холинорецепторов детрузора (оксибутинин, толтеродин, солифенацин, троспиум); б) конкурентное ингибирование 5a-редуктазы (финастерид, дутастерид); в) терапия растительными средствами; 3) хирургическое лечение: а) радикальное или паллиативное удаление аденоматозных узлов: парциальная простатэктомия (чреспузырная или позадилонная), трансуретральная резекция предстательной железа (ТУРП); б) различные варианты (лазерная, термальная, высокочастотная, криодеструкция) склерозирования гиперплазии предстательной железы с замещением впоследствии этой зоны рубцовыми тканями и тем самым увеличение просвета простатической уретры; в) дилатация просвета уретры (установка эндопростатических стентов, баллонная дилатация простатической уретры). Медикаментозное лечение при ДГПЖ (по данным J.McConell и соавт., 1994 г.) выбирают 88% больных с незначительной выраженностью клинической симптоматики, 62% – с умеренной симптоматикой и 45% – с выраженными симптомами ДГПЖ. Эти же исследователи отметили, что неудачи терапии ДГПЖ в США (срок наблюдения 5 лет) составляют при динамическом наблюдении 38%, при терапии a-блокаторами – 23%, при конкурентном ингибировании 5a-редуктазы – 27%, после ТУРП – 10% и парциальной простатэктомии – 2%. Статистические данные пролеченных по поводу ДГПЖ больных (P.Abrams, J.Altwein, D.Griffiths, K.Jensen и др.) свидетельствуют о том, что 22–33% пациентов не удовлетворены результатами стандартной терапии субъективно, что подтверждено и данными объективного обследования. Практически каждый уролог в своей практике сталкивается с этой группой пациентов. Результаты проведенных исследований доказывают, что у этой категории больных имеет место или дисфункция уретрального сфинктера по гиперкинетическому типу, или дискоординация сочетанной деятельности поперечно-полосатой мускулатуры уретрального сфинктера и гладкой мускулатуры детрузора – ДСД. Согласно работам Н.А.Лопаткина, Е.Л.Вишневского, М.Д.Джавад-Заде и др. известно, что уретральное давление, функциональная длина уретры, повышенный тонус уретрального сфинктера и его диссинергия с гладкой мускулатурой детрузора играют существенную роль в уродинамике нижних мочевых путей (НМП) и могут обусловливать ИВО. Несмотря на то что доля больных с этой патологией достаточно высока, в отечественной и зарубежной литературе практически не встречаются материалы исследований, посвященных уретральным дисфункциям у пациентов с ДГПЖ. Главной целью нашей работы было изучение функционального состояния уретрального сфинктера у больных ДГПЖ с обструктивной симптоматикой и повышение эффективности консервативного и оперативного лечения ДГПЖ. Для этого мы изучили уродинамические параметры у 127 больных, 83 из которых применено хирургическое лечение, а 44 – медикаментозная терапия. Возраст обследуемых больных составлял от 50 до 89 лет. Были проанализированы зависимости между объемом предстательной железы, характером роста и количеством узлов, длительностью болезни, степенью выраженности простатических симптомов. Всем пациентам было выполнено комплексное уродинамическое исследование (КУИ), проанализированы скорость мочеиспускания, давление детрузора при микции, доля абдоминального давления в мочеиспускании, объем остаточной мочи, амплитуда суммарного потенциала действия двигательных единиц (СПДДЕ) во время и вне микции, длина функционального профиля и величина максимального давления закрытия уретры. Все эти показатели были изучены до начала терапии, через 2 нед (в группе хирургического лечения) и после 3 мес лечения, сопоставлены между собой в анализируемых группах и подгруппах. По результатам исследований мы отметили, что всех пациентов вне зависимости от возраста, сопутствующей патологии, выраженности симптомов и жалоб объединяет гипертоническое состояние уретрального сфинктера и мышц тазового дна. У одних пациентов это регистрируется только электромиографически в виде повышения амплитуды СПДДЕ, у других – при пальцевом исследовании предстательной железы по силе охватывания пальца наружным анальным сфинктером. Но у всех больных этот показатель превышал 500 mV, а у некоторых достигал 60 000 mV. Следующее, на что мы обратили внимание, было то, что после удаления аденоматозных узлов оперативным методом (ТУРП или чреспузырная простатэктомия) у большинства пациентов амплитуда СПДДЕ снижалась чаще до нормальных показателей – 25–250 mV, а уродинамические критерии обструкции (PdetQмах, Qмах, PVR) отсутствовали. У 27,6% пациентов сохранялись высокие показатели амплитуды СПДДЕ по данным уродинамического исследования, выполненного через 3 мес после операции. В 14,5% случаев после оперативного лечения сохранялись жалобы, не отмечалось улучшения счета простатических симптомов и качества жизни. Органическая природа обструкции была исключена при уретроцистоскопии. По результатам КУИ, значения максимального детрузорного давления при микции (PdetQмах), максимальная скорость потока мочи (Qмах) и объем остаточной мочи (PVR) свидетельствовали о сохраняющейся ИВО, а амплитуда СПДДЕ оставалась на прежнем уровне или повышалась. У всех этих больных имела место ДСД, т.е. именно ДСД при имеющемся гипертонусе сфинктера уретры играла обструктивную роль в уродинамике НМП. Мы предположили, что увеличение объема предстательной железы влечет за собой повышение тонуса поперечно-полосатой мускулатуры сфинктера уретры и мышц тазового дна, поскольку соматическая иннервация этой зоны осуществляется из срамного сплетения (S3–S5), в частности n. pudendus. Из нормальной физиологии известно (закон торможения Введенского), что длительное усиливающееся растяжение поперечно-полосатой мускулатуры стимулирует афферентные нейроны. В результате увеличения частоты раздражения и достижения ее оптимальных значений усиливается эфферентная стимуляция, достигается наибольший тетанус, что приводит к спастическому состоянию поперечно-полосатой мускулатуры. Таким образом, у больных ДГПЖ при увеличении аденоматозных узлов возможно повышение амплитуды СПДДЕ поперечно-полосатой мускулатуры дистальной трети простатического отдела уретры и уретрального сфинктера. Этим можно объяснить тот факт, что после удаления избыточной ткани происходит снижение амплитуды СПДДЕ. Исходя из изложенного и основываясь на данных, полученных при обследовании пациентов, мы установили, что уменьшение амплитуды СПДДЕ как функционального обструктивного фактора приводит к снижению ИВО. С этой целью 14,5% "неудовлетворенных" больных были пролечены тизанидином (поперечно-мышечный релаксант центрального механизма действия) в дозе 24 мг/сут в 3 приема на протяжении 3 мес. Результаты последующего обследования показали нормализацию амплитуды СПДДЕ и полное отсутствие ДСД. Также у всех пациентов произошло улучшение уровня качества жизни и счета простатических симптомов. Клинический пример. Больной Б., 70 лет. Поступил в отделение с хронической неполной задержкой мочи. Объем предстательной железы до операции – 254,9 см3. Счет простатических симптомов (S) по карте I-PSS составил 23 балла при качестве жизни (Q) 4 балла. Обследован уродинамически: урофлоуметрия, цистотонометрия, урофлоуметрия с одновременной электромиографией наружного анального сфинктера, динамическая профилометрия уретры (рис. 1–4). По стандартным показаниям выполнена чреспузырная простатэктомия. В послеоперационном периоде больной отметил отсутствие эффекта лечения и ухудшение клинической симптоматики (по карте I-PSS=32 балла при качестве жизни 6 баллов). Через 3 мес после оперативного лечения была выполнена уретроцистоскопия с целью исключения органической природы обструкции и повторено КУИ (рис. 5–7). По данным исследований выявлена гиперфункция уретрального сфинктера с ДСД и обструктивное мочеиспускание по уродинамическим критериям. Больному с лечебной целью был назначен тизанидин в дозе 8 мг 3 раза в сутки на протяжении 3 мес, после чего вновь выполнено КУИ (рис. 8–10). После терапии тизанидином отмечено увеличение максимальной скорости микции, снижение амплитуды СПДДЕ до физиологических значений, исчезновение обструкции по уродинамическим параметрам. При анализе счета простатических симптомов по карте I-PSS отмечена положительная динамика: симптомы уменьшились до 8 баллов при улучшении индекса качества жизни до 2. Для подтверждения отрицательного влияния гипертонуса сфинктера уретры самостоятельно или в составе ДСД на уродинамику НМП и зависимости от этого субъективной оценки выраженности симптоматики ДГПЖ мы исследовали пациентов, у которых отсутствовали показания к хирургическому лечению ДГПЖ (2-я группа). Тем больным, у которых была выявлена гиперфункция уретрального сфинктера, также был назначен тизанидин в той же дозе. У всех пациентов (59% больных 2-й группы) до лечения отмечена высокая амплитуда СПДДЕ. После фармакотерапии амплитуда СПДДЕ уменьшилась до нормы у 31,8% больных 2-й группы. Эффекты терапии тизанидином нами были расценены как хорошие. Изменение уродинамических параметров у больных до и после лечения тизанидином наглядно представлены на рис. 11–18. Анализируя результаты лечения, мы пришли к выводу, что фармакокоррекция гипертонических состояний уретрального сфинктера самостоятельно или в составе ДСД, развившихся до или после хирургического лечения, возможна. Она улучшает уродинамику НМП и обеспечивает положительный клинический эффект. У больных с уродинамическими критериями инфравезикальной обструкции, высокими показателями амплитуды СПДДЕ и исключенной органической причиной обструкции применение поперечно-полосатого миорелаксанта центрального действия тизанидина возможно в качестве монотерапии симптомов нарушенного мочеиспускания, обусловленных ДГПЖ. Сочетанная терапия центральным миорелаксантом и a-адреноблокатором улучшает уродинамические показатели у больных ДГПЖ, но не находит отражения в счете симптомов и качестве жизни пациентов. В заключение хочется отметить, что способ лечения функциональных расстройств мочеиспускания, обусловленных дисфункцией уретрального сфинктера по гипертоническому типу у больных ДГПЖ с помощью поперечно-полосатого миорелаксанта центрального действия позволяет достигнуть успеха в лечении больных, у которых стандартные методы терапии не принесли желаемого результата. Для нас принципиально важным является то, что на фоне фармакотерапии сирдалудом качество жизни наших пациентов улучшается и в итоге является удовлетворительным.

About the authors

M. I Kogan

I. I Belousov

References

Supplementary files