Primenenie transuretral'nogo intraprostaticheskogo in\"etsirovaniya 96% etanola v lechenii dobrokachestvennoy giperplazii predstatel'noy zhelezy

Full Text

Введение В течение десятилетий стандартом хирургического лечения доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП) остается трансуретральная резекция простаты (ТУР) [1, 2]. Однако несмотря на высокую эффективность, ТУР может быть сопряжена с рядом осложнений, частота возникновения которых остается стабильной и не снижается по мере накопления опыта в применении ТУР. В связи с этим данный вид лечения не может быть применен в группе пациентов с отягощенным соматическим статусом [3]. Страх перед оперативным вмешательством, а также риск возникновения импотенции и ретроградной эякуляции заставляют многих пациентов относительно молодого возраста с сохраненной сексуальной функцией отказываться от хирургического лечения [4]. Это обусловливает поиск и внедрение новых малоинвазивных способов лечения ДГП, целью которых является достижение максимальной эффективности в устранении симптомов нарушенного мочеиспускания, обусловленных ДГП, при минимальном риске осложнений, характерных для ТУР (кровотечение, ТУР-синдром, ретроградная эякуляция и др.). Одной из таких новых малоинвазивных методик является трансуретральное интрапростатическое инъецирование 96% этанола. Метод предложен в 1999 г., с того же года началось его применение в клинической практике. Первые полученные результаты показали, что метод является эффективным в устранении обструктивной симптоматики, обусловленной ДГП. Мы приводим опыт применения трансуретрального интрапростатического инъецирования дегидрированного этанола у 28 пациентов, проходивших лечение в НИИ урологии. Материалы и методы Перед применением метода в клинической практике была проведена экспериментальная работа. Целью исследования явилось определение необходимого объема 96% этанола, вводимого в предстательную железу, и определение оптимального количества инъекций в каждую долю простаты. Эксперимент проводили по следующей методике. Выполняли чреспузырную аденомэктомию. Определяли линейные размеры и массу удаленных аденоматозных долей простаты. В центр удаленной доли со стороны уротелия шприцем с иглой вводили подкрашенный метиленовым синим 96% этанол до появления его на периферии доли. Определяли количество введенного спирта. Также оценивали степень и характер распространения этанола в ткани ДГП. Результаты проведенной экспериментальной работы приведены в табл. 1. При анализе полученных результатов следует отметить, что введение в аденоматозный узел этанола в количестве, примерно равном 10% от объема узла, спирт распространяется до хирургической капсулы предстательной железы, заполняя весь объем доли. Увеличение объема вводимого этанола приводит к попаданию его за пределы капсулы простаты (рис. 1, 2). Воздействие этанола на весь объем ткани аденоматозного узла обеспечивается из одного места инъекции в центр доли простаты, т.е. нет необходимости в дополнительных вколах инъектора в предстательную железу. В клиническую часть исследования было включено 28 пациентов с подтвержденной инфравезикальной обструкцией, обусловленной ДГП. Основную группу составили 20 пациентов, отвечающих критериям, предложенным международным согласительным комитетом по проблеме лечения ДГП для подобных исследований [2]. Для изучения возможности использования интрапростатического инъецирования дегидрированного этанола у соматически отягощенных больных была создана дополнительная группа из 8 человек. Особенностью пациентов дополнительной группы явилось наличие цистостомического дренажа, установленного по поводу острой задержки мочеиспускания, обусловленной ДГП, и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, препятствующих проведению радикального оперативного лечения. Пациенты основной группы были случайным образом разделены на две подгруппы, по 10 человек в каждой. В первой подгруппе этанол инъецировали по методике, представленной в номограммах разработчиков метода (AMS, США.). Пациентам второй подгруппы инъецирование этанола осуществлялось согласно данным, полученным при проведении экспериментальной части работы. Средние результаты предоперационного обследования пациентов представлены в табл. 2. Все пациенты были осведомлены об участии в научно-исследовательской работе и дали информированное согласие на выполнение данного оперативного вмешательства. Инъецирование дегидрированного этанола производили трансуретрально с использованием аппарата (инъектор) "Prostaject" (AMS, США). Инъектор представляет собой устройство, совместимое с ригидным цистоскопом №22 Fr, в которое вмонтирована полая выдвижная самоизгибающаяся игла. На ручке инъектора находится коннектор для присоединения шприца с Luer-Lok наконечником. Оперативное вмешательство осуществляли в условиях эндоскопической операционной. Положение больного на операционном столе соответствует положению для проведения обычных трансуретральных вмешательств. Учитывая кратковременность оперативного вмешательства, методом выбора для проведения анестезии явился внутривенный наркоз. Интраоперационно первым этапом у всех пациентов выполняли уретроцистоскопию с целью исключения стриктур уретры, опухолевых образований, конкрементов в полости мочевого пузыря. Пациентам первой подгруппы, как было сказано, интрапростатическое инъецирование этанола осуществляли по методике, представленной разработчиками метода. Максимальную глубину введения иглы инъектора рассчитывали по следующей формуле: (0,5D – 1) см, где D – поперечный размер простаты (см), полученный при трансректальном ультразвуковом сканировании. В нашем исследовании этанол инъецировали на глубину от 10 до 20 мм. Место инъекции соответствовало зоне, расположенной минимум на 1,5 см проксимальнее наружного сфинктера мочевого пузыря и на 1 см дистальнее шейки мочевого пузыря. Объем инъецированного 96% этилового спирта у пациентов первой подгруппы составил в среднем 14,3 мл (от 12 до 20 мл), количество мест инъецирования – 2 в каждую долю простаты (от 1 до 3 вколов в одну долю простаты) в зоне, ограниченной указанными ориентирами. Основываясь на данных проведенного экспериментального исследования, пациентам второй подгруппы 96% этанол инъецировали в количестве 10% от полученного при обследовании объема предстательной железы. В каждую долю осуществляли только один вкол инъектора. Место инъекции выбирали под трансректальным ультразвуковым (ТРУЗ) контролем, что соответствовало центру аденоматозно измененных долей простаты по максимальному фронтальному размеру. Процесс инъецирования также осуществляли под ТРУЗ-контролем, что позволяло более точно позиционировать иглу инъектора и контролировать распространение этанола в ткани ДГП. Количество этанола, введенного пациентам второй подгруппы, в среднем составило 6,9 мл (от 4 до 9 мл). Следует отметить корреляцию данных эксперимента с данными интраоперационного ТРУЗ-контроля во время инъецирования этанола. Спирт в объеме 10% от рассчитанного объема доли простаты диффузно заполняет ткань аденомы до хирургической капсулы предстательной железы. Пациенты дополнительной группы (с цистостомическими дренажами) характеризовались наличием аденоматозных узлов больших размеров (до 120 см3), что обусловило у них большее количество инъецированного этанола по сравнению с пациентами основной группы и в среднем составило 15,9 мл (от 6 до 30 мл), количество вколов – от 1 до 2 в каждую долю простаты. Во время операции использовали постоянную ирригацию физиологическим раствором хлорида натрия, что предотвращало повреждение стенки мочевого пузыря и уретры, разбавляя концентрацию спирта, неизбежно поступающего в небольших количествах из места инъекции. Оперативное вмешательство заканчивали дренированием мочевого пузыря с помощью уретрального катетера. Непосредственно после инъецирования этанола и через 30 и 60 мин после инъекции исследовали уровень алкоголя в периферической крови методом газохроматографического анализа. Делали пробы крови на наличие гемолиза. Контрольное обследование пациентов выполняли через 1, 3 и 6 мес. Исследовали объем простаты (с помощью ТРУЗ-исследования), максимальную скорость мочеиспускания, объем остаточной мочи, суммарный балл IPSS и индекс качества жизни. Через 1 мес после оперативного вмешательства у пациентов дополнительной группы проводили заживление мочепузырного свища и восстановление самостоятельного мочеиспускания. В дальнейшем обследовали аналогично пациентам основной группы. Результаты Во время оперативного вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде не было отмечено каких-либо серьезных осложнений у пациентов всех групп. Время операции в среднем составило 19,7 мин (от 15 до 30 мин). При контроле уровня алкоголя в периферической крови во всех пробах были обнаружены только следы алкоголя, уровень которого не превышал 0,66 промилле. Гемолиза не было обнаружено ни в одном случае, что говорит о безопасности метода. У 10 пациентов основной группы в первые сутки отмечена незначительно выраженная гематурия без образования сгустков, купировавшаяся самостоятельно, у 3 пациентов незначительная гематурия сохранялась в течение 48 ч. В послеоперационном периоде в основной группе осуществляли дренирование мочевого пузыря катетером Foley на срок от 2 до 5 дней (в среднем 2,75 дня). После удаления катетера самостоятельное мочеиспускание восстановилось у всех пациентов первой и второй подгрупп. Незначительную дизурию после удаления катетера купировали назначением нестероидных противовоспалительных препаратов. Отмечено, что удаление катетера в послеоперационном периоде на 3-и сутки и позднее сопряжено с менее выраженными дизурическими явлениями. Средний послеоперационный койкодень составил 5,3 дня (от 3 до 8 дней). У пациентов дополнительной группы уретральный катетер удаляли сразу по прекращении гематурии, что составило в среднем 1,85 дня. В дальнейшем продолжалось дренирование мочевого пузыря с помощью цистостомы в течение 1 мес. Через 1 мес после оперативного лечения при обследовании пациентов были получены следующие результаты. Средний объем простаты у пациентов первой подгруппы составил 46 см3, максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) – 12,1 мл/с, IPSS – 14,97 балла, индекс качества жизни (QoL) – 3,05 балла, средний объем остаточной мочи (PVR) уменьшился до 37,56 мл. Однако следует отметить, что у одного пациента через 1 мес после инъецирования этанола развилась выраженная дизурия, проявляющаяся в частых императивных позывах к мочеиспусканию, в связи с чем была выполнена ТУР простаты. Интраоперационно был обнаружен распространенный некроз гиперплазированной ткани, фрагменты которой пролабировали в мочевой пузырь. При гистологическом исследовании удаленной ткани были выявлены некротические изменения с единичными очагами склероза. У пациентов второй подгруппы: средний объем предстательной железы составил 54 см3, Qmax – 11,91 мл/с, IPSS – 15,3 балла, QoL – 3,2 балла, PVR уменьшился до 18,5 мл. Через 3 мес после оперативного вмешательства средний объем предстательной железы в первой подгруппе составил 44,4 см3 (от 26 до 64 см3), Qmax возросла до 15 мл/с (от 12,6 до 21 мл/с), суммарный балл IPSS составил 14 (от 3 до 25), QoL – 3,4 (от 1 до 5). Отмечено развитие дизурии еще у 2 пациентов. Дизурические явления сопровождались отхождением фрагментов некротической ткани. По этому поводу также было выполнено повторное оперативное вмешательство – ТУР простаты. Таким образом, процент повторно оперированных пациентов в первой подгруппе составил 30. Во второй подгруппе пациентов через 3 мес после инъецирования этанола средний объем предстательной железы составил 44 см3 (от 33 до 51 см3), Qmax возросла до 14,85 мл/с (от 12,7 до 19 мл/с), суммарный балл IPSS составил 10,05 (от 1 до 16), QoL – 1,75 (от 0 до 2), PVR – в среднем 15 мл (от 0 до 50 мл). Следует отметить, что в отличие от пациентов первой подгруппы ни у одного из пациентов второй подгруппы не было отмечено развития дизурии, отторжения некротической ткани. Ни у одного из них не потребовалось повторного оперативного вмешательства. К 6 мес в первой подгруппе под наблюдением остались 7 пациентов. Средний объем предстательной железы у этих пациентов составил 36,6 см3 (от 23 до 58 см3), что на 48,87% меньше по сравнению с дооперационными показателями. Qmax возросла на 100,76% и составила 17,7 мл/с (от 13,0 до 25,3 мл/с), суммарный балл IPSS – 10 (от 2 до 16), что на 61,54% ниже исходного уровня, QoL снизился на 63,64% и в среднем составил 2 (от 0 до 4). Во второй подгруппе через 6 мес все пациенты продолжили участие в исследовании. Редукция размера предстательной железы в этой группе составила 39,4%, в абсолютных цифрах данный показатель оказался равен 42,1см3 (от 29 до 52 см3). Qmax возросла на 70,5% и составила в среднем 16,58 мл/с (от 15,5 до 19,8 мл/с). Отмечено снижение балла IPSS на 66,85% (в среднем 7,6 балла – от 1 до 11). QoL составил 1,33 – от 0 до 2 (-73,3%). Динамика изменений основных исследуемых параметров представлена на рис. 3–5. На протяжении всего срока наблюдения во всех группах не отмечено таких осложнений, как ретроградная эякуляция, а также какого-либо влияния операции на сексуальную функцию и возникновение недержания мочи. Отдельно следует рассмотреть дополнительную группу пациентов. Через 1 мес после операции пациентам проводили заживление цистостомического свища. Самостоятельное мочеиспускание было восстановлено у всех больных. При обследовании отмечено значительное сокращение размеров предстательной железы. В среднем объем простаты составил 69 см3 (регресс 32,7% от исходной величины за первый месяц периода наблюдения). При исследовании показателей мочеиспускания Qmax составила в среднем 9,4 мл/с, суммарный балл IPSS – 15,75, QoL – 3,0, PVR – 20 мл. Через 3 мес эти же параметры составили: объем предстательной железы 55,75 см3 (от 31 до 66 см3), Qmax – 12,46 мл/с (от 5,2 до 17,1 мл/с), балл IPSS – 9,25 (от 7 до 15), QoL–2 (от 0 до3). К 6-му месяцу периода наблюдения объем предстательной железы сократился до 47,13 см3 (-54,47% от исходной величины), Qmax составила 14,54 мл/с (от 13,1 до 17,5 мл/с), балл IPSS снизился до 6,75 (от 6 до 9), QoL – до 1,63 (от 1 до 2). Следует отметить, что все пациенты за период наблюдения сохранили самостоятельное мочеиспускание, а также не выявлено отдаленных осложнений или развития дизурии. Обсуждение Дегидрированный этиловый спирт используется в медицине в течение многих десятилетий. Этанол зарекомендовал себя как эффективный препарат для достижения коагуляционного некроза тканей. Данное свойство позволяет с успехом применять его в лечении многих заболеваний, включая доброкачественные и злокачественные новообразования. Этанол свободно проникает через клеточные мембраны, вызывая набухание клеток и их лизис. При введении 96% этанола в живую ткань он индуцирует коагуляционный некроз, сопровождающийся локальным тромбозом артериол и венул [5]. Этот эффект спирта с успехом используется в лечении таких заболеваний, как аденома щитовидной железы, печеночно-клеточная карцинома, в лечении гиперфункции паращитовидных желез у пациентов, длительно находящихся на гемодиализе, и с целью остановки кровотечений из вен пищевода [6, 7]. В урологической практике инъецирование этанола в течение многих лет применяется в лечении почечных кист, а также с целью эмболизации почечных сосудов [8, 9]. Возможность инъекционного лечения ДГП также исследуется в течение нескольких десятилетий [10– 13]. В 1988 г. исследования Littrup и соавт. в экспериментальной модели показали, что дегидрированный спирт является эффективным препаратом с целью достижения абляции ткани предстательной железы [14]. Однако трансперинеальный способ доставки спирта в простату под ТРУЗ-контролем в большинстве случаев оказался сопряжен с некрозом наружного сфинктера мочевого пузыря и его стенки из-за невозможности точного позиционирования иглы, а также ввиду ретроградного тока концентрированного этанола по ходу инъекционной иглы [5, 14]. Все это не позволило на том этапе с успехом применить дегидрированный этанол (96%) в лечении пациентов, страдающих ДГП. В 1999 г. J.Ditrolio разработал устройство, позволяющее инъецировать дегидрированный спирт с помощью трансуретрального доступа. Исследования P.Zvara и соавт. (1999 г.) в модели на животных продемонстрировали безопасность и эффективность трансуретрального способа доставки этанола в ткань аденомы предстательной железы, что сделало возможным применение этаноловой хемоабляции в лечении ДГП [15, 16]. Экспериментальные исследования на животных М.Plante и соавт. (2003 г.) показали преимущество и безопасность трансуретрального способа инъецирования этанола перед трансперинеальным. Было определено, что при трансуретральном способе инъецирования спирта капсула простаты выступает в роли барьера, не позволяющего распространяться этанолу в окружающие ткани [17]. R.Watson и соавт. исследовали эффективность и безопасность трансуретрального инъецирования этанола у человека. Последующая аденомэктомия с патогистологическим исследованием показала значительное увеличение просвета простатического отдела уретры на фоне склерозированных долей предстательной железы [18]. N.Goya и соавт. в исследовании 10 пациентов с ДГП отметили снижение симптоматики, рассчитанной по шкале AUA, с 23,1 до 12,2 баллов, снижение QoL с 5,1 до 3,2 балла и увеличение Qmax с 8 до 13,1 мл/с через 3 мес после операции [19]. В исследовании J.Ditrolio и соавт. (2002 г.), в которое были включены 15 пациентов со сроком наблюдения в течение 1 года отмечено снижение балла симптоматики по шкале AUA c 22,4 до 5,9, Qmax возросла с 5,7 до 11,9 мл/с, редукция размера предстательной железы составила в среднем с 48 до 26,4 г [20]. Отсутствие попадания этанола в общий кровоток было установлено в модели на животных, а также в исследованиях N.Goya и соавт. и J.Ditrolio и соавт. [15, 16, 19, 20]. Полученные в нашем исследовании результаты в целом сопоставимы с результатами других авторов. Анализируя данные применения инъецирования этанола у пациентов основной группы, необходимо отметить различия в результатах при использовании разработанной на основании проведенного эксперимента методики. Использование меньшего количества этанола приводит к некоторому снижению эффективности в устранении обструкции – скорость мочеиспускания у пациентов второй подгруппы через 6 мес увеличилась только на 70,5% по сравнению с первой, в которой данный параметр возрос на 139,2%, тем не менее при оценке обструктивных симптомов по шкале IPSS и показателю качества жизни через 6 мес выявлено, что использование именно небольшого количества дегидрированного этанола более эффективно в устранении симптоматики. Метод является несложным в освоении, а также не требует больших инвестиций в оборудование в отличие от других малоинвазивных методов лечения ДГП. Эффективность в устранении симптоматики, обусловленной ДГП, кратковременность операции, низкий риск геморрагических осложнений и отсутствие необходимости в длительной госпитализации в послеоперационном периоде позволяют рассматривать трансуретральное интрапростатическое инъецирование 96% этанола как альтернативу другим малоинвазивным методам лечения ДГП. Эффективное применение метода в нашем исследовании у пациентов с цистостомическими дренажами подтверждает возможность использования этаноловой хемоабляции с целью восстановления самостоятельного мочеиспускания у соматически отягощенных больных. Отсутствие такого осложнения, как ретроградная эякуляция, короткие сроки дренирования мочевого пузыря в послеоперационном периоде позволяют в свою очередь использовать метод у молодых пациентов с сохранной сексуальной функцией. Однако применение этанола имеет и недостатки. Использование данной методики не предполагает получения гистологического материала, в связи с чем пациенты с подозрением на рак простаты не должны подвергаться такому способу лечения. Дальнейшее применение метода инъецирования этанола обязательно требует оценки возможности возникновения осложнений, связанных с обширным распространением 96% этанола. Следует учитывать тот факт, что спирт является высокоэффективным средством достижения некроза тканей независимо от их структуры. P.Zvara, M.Plante отмечали, что попадание этанола за пределы предстательной железы может быть очень опасным [21]. В своем экспериментальном исследовании M.Plante и соавт. (2003 г.) показали, что барьерные возможности капсулы предстательной железы не безграничны. При большом количестве инъецированного этанола, несмотря на трансуретральный доступ, определенное количество спирта проникает за пределы капсулы простаты, вызывая некротические изменения окружающих тканей, а также абсорбируется в общий кровоток, вызывая токсический эффект дегидрированного этанола [17]. Это диктует необходимость в определении необходимого количества этанола и точного места его инъецирования, что согласуется с нашими экспериментальными данными, в которых превышение дозы этанола более 10% от размера железы значительно повышает вероятность распространения спирта за капсулу простаты. Это подтверждается и клиническими наблюдениями. Возникает распространенный некроз предстательной железы с последующим отторжением некротической ткани. В частности, в нашем исследовании необходимость повторного оперативного вмешательства, обусловленного дизурией из-за распространенного некроза ткани ДГП у 3 пациентов первой подгруппы, свидетельствует о более агрессивном характере методики, предлагаемой основателями метода, и соответственно большем риске развития осложнений, несмотря на лучшие результаты в устранении обструкции по сравнению с пациентами второй подгруппы. M.Palmer и соавт. в 2002 г. на ежегодной конференции Европейской ассоциации урологов сообщили о 3 случаях повреждения стенки мочевого пузыря при инъецировании дегидрированного этанола. У 1 из этих пациентов потребовалось создание кишечного резервуара из-за некроза 80% стенки мочевого пузыря [22]. При анализе этих случаев такое серьезное осложнение стало, вероятнее всего, возможным в связи с большим количеством инъецированного этанола, а также неточным определением места инъекции. Таким образом, при выполнении трансуретральной этаноловой абляции простаты при ДГП наиболее целесообразным представляется использование небольших количеств этилового спирта. Методика должна заключаться в осуществлении одной инъекции в каждую долю предстательной железы в зоне ее максимального размера, но как минимум на 1,5 см проксимальнее семенного бугорка и на 1 см дистальнее шейки мочевого пузыря. По нашему мнению, это позволит избежать возможных серьезных осложнений, связанных с распространением этанола, при сохранении достаточной эффективности метода. Заключение Первый опыт применения трансуретрального эндоскопического инъецирования дегидрированного этанола в лечении больных, страдающих ДГП, позволяет говорить о его эффективности в устранении симптомов заболевания. Об этом свидетельствуют полученные результаты лечения: значительное снижение симптоматики (IPSS), уменьшение размеров предстательной железы, увеличение объемной скорости мочеиспускания, значительное снижение количества остаточной мочи. Возможность использования метода у соматически отягощенных больных позволяет рассматривать его в качестве альтернативы другим способам лечения ДГП. Однако, учитывая потенциальную опасность метода при распространении этанола за пределы предстательной железы, требуются дальнейшие исследования с целью определения оптимального количества используемого 96% этанола, включающие большее число пациентов и более длительные сроки наблюдения.

About the authors

A. G Martov

D. A Pavlov

D. S Merinov

S. I Kornienko

References

Supplementary files