Kriticheskiy analiz konsensusnykh prakticheskikh rekomendatsiy IDSA i ATS po lecheniyu vnebol'nichnoy pnevmonii 2007 g

Full Text

Повышение качества оказания помощи больным с внебольничной пневмонией (ВП) является одной из основных задач различных организаций здравоохранения. За последние несколько лет разработан ряд руководств по лечению внебольничной пневмонии. Наиболее авторитетными среди клиницистов являются Американское общество инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America – IDSA) и Американское торакальное общество (the American Thoracic Society – ATS). Именно IDSA и ATS, учитывая возникшие различия в соответствующих руководствах, собрали объединенный комитет для разработки единого руководства по лечению ВП1 . В 2003 г. в России вышло в свет первое издание Согласительных национальных рекомендаций по ведению взрослых пациентов с ВП, подготовленное экспертами Российского респираторного общества, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии и Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов. Однако в силу стремительно меняющихся представлений о ВП (углубление и расширение современных данных об эпидемиологии респираторных инфекций, резистентности патогенов, появление новых методов диагностики и др.) следует регулярно пересматривать и обновлять этот документ. В связи с этим в 2006 г. было опубликовано второе издание российских рекомендаций. Рекомендации адресованы прежде всего врачам-терапевтам и пульмонологам поликлиник и стационаров, реаниматологам, клиническим фармакологам. В то же время за рамками американских и отечественных рекомендаций оказались такие важные проблемы, как ВП у пациентов с тяжелыми дефектами иммунитета (ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания, состояния после трансплантации органов, костного мозга, стволовых клеток), восстановительное лечение, а также у больных, длительно (≥30 дней) получающих высокие дозы кортикостероидов. Эпидемиология Согласно официальной статистике, в России в 1999 г. среди лиц не моложе 18 лет было зарегистрировано 440 049 случаев заболевания ВП (3,9д.) В 2003 г. во всех возрастных группах показатель заболеваемости составил 4,1д. Однако эти цифры, по-видимому, не отражают истинной заболеваемости ВП в России, которая, согласно расчетам, достигает 14–15д, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек. Но даже эти данные не являются окончательными, поскольку у отдельных категорий обследуемых показатель заболеваемости ВП оказывается существенно выше. Так, в США ежегодно диагностируются 5–6 млн случаев ВП, из которых более 1 млн требуют госпитализации. Ежегодно регистрируются 915 900 случаев ВП у взрослых от 65 лет. По данным консенсусных рекомендаций, в США ВП вместе с гриппом занимают седьмое место среди ведущих причин смертности. Из числа госпитализированных по поводу ВП пациентов умирают больше 60 тыс. человек. Согласно данным Минздравсоцразвития России, в 2003 г. в нашей стране от пневмонии умерли 44 438 человек, что составляет 31 случай на 100 тыс. населения. Несмотря на прогресс антимикробной терапии, уровень смертности от пневмонии существенно не уменьшился с тех пор, как пенициллин стал широкодоступен. Применение рекомендаций Рекомендации были классифицированы с позиций доказательной медицины. Данный подход выглядит строго обоснованным для разработки алгоритма по диагностике и обследованию пациентов с ВП. Применение рекомендаций ограничено у пациентов, находящихся в терминальной стадии сопутствующих заболеваний. В первую очередь рекомендации по выбору антибактериальной терапии должны основываться на мнении экспертов с учетом данных локального микробиологического мониторинга. 1. Локально адаптированные рекомендации должны применяться для того, чтобы существенно улучшить процесс лечения и клинический исход (уровень доказательности I). В нескольких исследованиях после введения рекомендаций было выявлено снижение смертности. Введение рекомендаций также способствовало снижению количества необоснованных госпитализаций, уменьшению длительности госпитализации и продолжительности парентеральной антибактериальной терапии. 2. Рекомендации по ВП должны учитывать все этапы лечения, а не отдельные элементы (уровень доказательности III). Улучшение клинического исхода непосредственно связано со своевременной и адекватной эмпирической антибиотикотерапией (табл. 2). Следовательно, никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки начала антибактериальной терапии. Несмотря на то что локальные рекомендации не должны включать в себя все указанные элементы, следует рассматривать их логическую последовательность. 3. Разработка локальных рекомендаций должна быть направлена на улучшение как общих, так и отдельных результатов. Клинически результаты лечения должны оцениваться, чтобы определить эффективность локальных рекомендаций. Параметры, которые помогут оценить эффективность использования рекомендаций по ВП в рамках организации, указаны в табл. 3. Следует учитывать, что улучшения в одной области могут быть связаны с ухудшениями в другой. Например, сокращение срока госпитализации пациентов с низкой остротой заболевания впоследствии может способствовать увеличению количества повторных обращений в стационар. Решения в стационаре Почти все решения относительно ведения пациентов с ВП, включающие диагностику и лечение, зависят от первичной оценки тяжести состояния. Выбор места лечения В соответствии с современными подходами к ведению взрослых пациентов с ВП значительное их число могут лечиться на дому. В этой связи особое значение приобретает определение показаний для госпитализации. Известен ряд клинико-лабораторных шкал, с помощью которых на основании оценки степени тяжести ВП и/или прогноза можно дать рекомендации по выбору места лечения. 4. Определение степени тяжести ВП по шкале CURB-65 (Confusion – нарушение сознания, Uremia – азот мочевины >7 ммоль/л, Respiratory rate – частота дыханий ≥ 30/мин, low Blood pressure – низкое артериальное давление, age ≥65 – возраст ≥65 лет) или по такой прогностической модели, как оценка индекса тяжести пневмонии (PSI). Данные шкалы можно использовать для решения вопроса о лечении пациента амбулаторно (уровень доказательности I). 5. Объективные показания определяются лечащим врачом с учетом субъективных факторов, таких как: сможет ли пациент принимать препараты перорально и (будет ли) наблюдаться амбулаторно (уровень доказательности II). 6. Основанием для госпитализации является наличие у пациента 2 баллов по шкале CURB-65 (уровень доказательности III). Очень часто госпитализируются пациенты с низким риском неблагоприятного исхода, которые могут получать лечение амбулаторно. Важно помнить, что любая из прогностических шкал является только ориентиром в выборе места лечения, в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться лечащим врачом пациента индивидуально. Показания к госпитализации в ОРИТ 7. Абсолютными показаниями для госпитализации в ОРИТ являются наличие у пациента септического шока, потребность во введении вазопрессоров или острой дыхательной недостаточности с необходимостью интубации и механической вентиляции (уровень доказательности II). 8. Также абсолютным показанием является наличие у пациента 3 «малых» критериев тяжелой ВП (табл. 4; уровень доказательности II). В некоторых исследованиях существенный процент пациентов переводился в ОРИТ в первые 24–48 ч после госпитализации. Смертность в этой группе пациентов была выше, чем среди больных, которые поступали непосредственно в ОРИТ. В данные консенсусные рекомендации не только включены предыдущие критерии ATS, но и расширены "малые" критерии. Наличие как минимум 3 «малых» критериев является показанием для госпитализации в ОРИТ. Тем не менее требуются дальнейшие проспективные исследования по их валидации. 9. Диагноз ВП может быть установлен только на основании клинической картины заболевания и данных физического обследования, однако рентгенография грудной клетки может быть полезна в плане оценки тяжести заболевания и для решения вопроса о госпитализации. Рекомендованные диагностические обследования для определения этиологии 10. У пациентов с ВП должно быть проведено микробиологическое обследование для выявления возбудителей (уровень доказательности II). Основной причиной бактериологических обследований также является то, что положительные результаты посевов могут способствовать расширению или сужению, либо кардинальной смене антибактериальной терапии. Использование рекомендованных стандартных схем применения антибиотиков широкого спектра действия может не обеспечить оптимального лечения ВП, вызванной, например, резистентными патогенами или такими инфекциями, как пситтакоз или туляремия. 11. У большинства госпитализированных пациентов следует до начала антибактериальной терапии провести посевы крови, а также бактериоскопию и культуральное исследование мокроты (при продуктивном кашле; уровень доказательности I). Результативность микробиологической диагностики зависит от своевременности и правильности взятия клинического материала, а также соблюдения правил его транспортировки в лабораторию. В основном микробиологическое исследование необходимо проводить у пациентов, госпитализированных в ОРИТ, при неудачной предшествующей антибактериальной терапии по поводу данного заболевания, при наличии деструкции или абсцессов легочной ткани, при хронической алкогольной интоксикации и при наличии плеврального выпота. Несмотря на важность получения материала для микробиологического исследования до назначения антибактериальной терапии, это не должно служить причиной задержки начала терапии. В первую очередь это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания. 12. Пациентам с тяжелым течением ВП необходимо провести серологическую диагностику инфекций, обусловленных "атипичными" патогенами, а также определить наличие антигенов L. pneumophila и Streptococcus pneumoniae в моче. Для интубированых пациентов необходимо взять трахеальный аспират (уровень доказательности II). По рекомендациям ATS и IDSA, выявление антигенов в моче может быть использовано как скрининговый метод для определения возможной этиологии ВП и назначения соответствующей терапии. Удобство в использовании данных тестов обусловлено их быстротой (приблизительно 15 мин), простотой проведения и достаточно высокой чувствительностью (до 50–80%). Однако в нашей стране эти методы экспресс-диагностики не зарегистрированы и их применение не вышло за рамки отдельных клинических центров. Этиология Этиологическая структура ВП, представленная в табл. 5, может различаться в зависимости от возраста пациентов, тяжести течения заболевания, наличия сопутствующей патологии. Нередко у взрослых пациентов с ВП выявляется смешанная микрофлора. Среди возбудителей ВП нередко упоминаются респираторные вирусы, но в действительности они нечасто вызывают непосредственное поражение респираторных отделов легких. Вирусные респираторные инфекции, прежде всего грипп, безусловно, рассматриваются как ведущий фактор риска ВП. Следует помнить о том, что ВП может быть связана с новыми, ранее неизвестными патогенами, вызывающими вспышки заболевания. К выявленным в последние годы возбудителям ВП можно отнести ТОРС-ассоциированный коронавирус, вирус птичьего гриппа (H5N1) и метапневмовирус. Антибактериальная терапия По данным последних как зарубежных, так и отечественных рекомендаций, эмпирическая антимикробная терапия существенно не изменилась по сравнению с предыдущими рекомендациями (табл. 6). Увеличилась доказательная база, подтверждающая рекомендации по поводу комбинированной терапии у пациентов с тяжелой ВП. Только один недавно выпущенный антибиотик был добавлен в рекомендации – эртапенем, который является наиболее перспективным препаратом среди карбапенемов для лечения ВП. По активности в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов он сходен с имипенемом и меропенемом, однако он не обладает клинически значимой активностью в отношении неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов: P. aeruginosa и Acinetobacter spp. Клиническая и микробиологическая эффективность эртапенема доказана у госпитализированных пациентов с ВП. Существенным достоинством препарата является возможность его однократного применения в сутки. В настоящее время ожидается дальнейшая оценка безопасности телитромицина Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA; США) перед тем, как сделать заключительные рекомендации по поводу данного препарата. Рекомендации будут даны в основном для класса антибиотиков, а не для этого конкретного препарата, до тех пор, пока не появятся данные дальнейших исследований, касающиеся исключительно телитромицина. Общая эффективность остается хорошей у многих классов препаратов, однако предпочтение отдается наиболее эффективным препаратам из-за того, что при их применении уменьшается риск селекции антибиотикорезистентности ведущих патогенов. 13. Возрастающая устойчивость возбудителей ВП (прежде всего S. pneumoniae) предполагает, что эмпирическая антибактериальная терапия только макролидами может быть использована выборочно у госпитализированных пациентов с нетяжелой формой пневмонией без рисков инфекции, вызванной резистентными возбудителями. Однако монотерапия макролидами не может быть рекомендована в качестве стандартной практики рутинно. 15. Эмпирические режимы антимикробной терапии (см. табл. 6) рекомендованы для наиболее адекватного лечения ВП. В российских рекомендациях при лечении госпитализированных пациентов предпочтение в большей степени отдается терапии комбинацией аминопенициллинов и цефалоспоринов с макролидами. Также в отечественных рекомендациях в меньшей степени, чем в американских, используется доксициклин в монотерапии в связи с высокой резистентностью пневмококков в России. Исключение составляют амбулаторные пациенты без сопутствующей патологии. 16. Предполагаемые патогены на основании эпидемиологических данных и лечение ВП, вызванных ими, представлены в табл. 7 и 8. 17. При выделении патогена антибактериальная терапия должна быть назначена по результатам его антибиотикорезистентности (уровень доказательности III). 18. Раннее лечение озельтамивиром или занамивиром (при появлении симптомов гриппа в первые 48 ч) рекомендовано для лечения гриппа типа А (уровень доказательности I). 19. Озельтамивир и занамивир не рекомендованы пациентам с неосложненным течением гриппа с симптомами >48 ч (уровень доказательности I). Однако эти препараты могут быть использованы для снижения вирусной нагрузки у госпитализированных пациентов или для лечения пневмонии, вызванной гриппом (уровень доказательности III). В России применение озельтамивира лимитировано стоимостью и доступностью препарата. Время введения первой дозы препарата 20. Для пациентов, поступающих через приемное отделение скорой помощи, первая доза должна быть назначена еще в приемном отделении (уровень доказательности III). Результаты двух ретроспективных исследования Medicare свидетельствуют о статистически значимом снижении смертности среди пациентов, получающих раннюю антибиотикотерапию, в то время как отложенная антибиотикотерапия может повлечь осложнения в виде повышения уровня смертности, увеличения времени госпитализации и, соответственно, стоимости лечения. Ступенчатая антибактериальная терапия Ступенчатая терапия предполагает двухэтапное применение антибиотиков: начинается лечение с парентеральных препаратов и сразу после стабилизации клинического состояния пациента происходит переход на пероральный прием. Основная идея ступенчатой терапии заключается в сокращении длительности парентеральной терапии, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и срока пребывания пациента в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. 21. Переход с парентерального на пероральный антибиотик следует осуществлять при стабилизации состояния пациента, нормализации температуры и улучшении клинической картины ВП (уровень доказательности II). Продолжительность антибактериальной терапии 22. При нетяжелой ВП антибактериальная терапия должна продолжаться минимум 5 дней (уровень доказательности I) и может быть завершена по достижении нормализации температуры в течение 2–3 дней и при наличии у пациента не больше одного симптома клинической нестабильности при ВП до окончания лечения (уровень доказательности II; табл. 9). 23. Пролонгирование терапии может быть целесообразно, если первоначальная терапия не была активна в отношении выявленного патогена или если ВП осложнилась внелегочными инфекциями, такими как менингит или эндокардит (уровень доказательности III). В основном при таком подходе длительность лечения составляет 7–10 дней. В нескольких хорошо контролируемых исследованиях, оценивающих оптимальную продолжительность терапии ВП, были получены следующие данные: у амбулаторных и госпитализированных пациентов во время коротких курсов адекватной антибактериальной терапии не обнаружено разницы в клиническом исходе. В то же время терапия коротким курсом может быть не совсем оптимальной для пациентов с пневмонией и бактериемией, вызванной S. aureus (из-за риска развития эндокардита или инфекции другой локализации), пневмонией, осложненной менингитом или эндокардитом, или больных, инфицированных не часто встречающимися патогенами (например, Burkholderia pseudomallei или грибковая инфекция). Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции (уровень доказательности III). Рентгенологические проявления ВП разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии. Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др. Другие положения по лечению 24. У пациентов с ВП, отягощенной септическим шоком несмотря на проводимую адекватную инфузионную терапию, должно быть рассмотрено назначение активированного дротрекогина-a в течение 24 ч (уровень доказательности II). Активированный дротрекогин-a – это первый антикоагулянт, обладающий иммуномодулирующими свойствами, применение которого одобрено при тяжелом сепсисе. В США FDA рекомендует применять активированный дротрекогин-a при лечении пациентов с высоким риском смерти (APACHE II ≥25 баллов). В исследовании (S.M. Opal, G.E. Garber, S.P. La Rosa и соавт.) наибольшее снижение уровня смертности выявлено при пневмококковой инфекции. 25. Пациенты с тяжелой ВП и гипотензией, несмотря на адекватную инфузионную терапию, должны быть обследованы на предмет скрытой адреналовой недостаточности. В большом многоцентровом исследовании доказано, что стресс-доза глюкокортикоидов (200–300 мг гидрокортизона в день) улучшает клинический исход у пациентов с септическом шоком, получающих вазопрессоры, у которых нет адекватного повышения кортизола в ответ на стимуляцию (D.Annane, V.Sebille, C.Charpentier и соавт.). 26. Пациенты с гипоксемией или респираторным дистресс-синдромом должны получать неинвазивную вентиляцию, за исключением случаев, когда они нуждаются в немедленной интубации в связи с тяжелой гипоксемией (соотношение PaO2/FiO2 <150 и двусторонней альвеолярной инфильтрации, уровень доказательности I). У пациентов с тяжелой ВП, которые изначально находились на неинвазивной вентиляции легких, риск проведения в дальнейшем интубации был снижен (>25%). 27. Вентиляция малыми дыхательными объемами (6 см3/кг идеальной массы тела) должна быть использована у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких с двусторонней пневмонией или острым респираторным дистресс-синдромом (уровень доказательности I). Результаты исследования ARDSNet показали, что использование вентиляции малыми объемами обеспечивает более высокую выживаемость пациентов с двусторонней пневмонией или острым респираторным дистресс-синдромом. Ведение неразрешающейся (медленно разрешающейся) пневмонии У большинства больных ВП к исходу 3–5-го дней потенциально эффективной антибактериальной терапии нормализуется температура тела и регрессируют другие клинические проявления заболевания. О неразрешающейся или затяжной пневмонии следует говорить, когда, несмотря на улучшение клинической картины, к исходу 4-й недели от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагов инфильтративных изменений в легких. 28. Возможными факторами риска затяжного течения заболевания в подобной ситуации являются: а) возраст старше 55 лет; б) алкоголизм; в) наличие сопутствующих заболеваний (хроническая обструкт-ивная болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность,острая почечная недостаточность, сахарный диабет, новообразования и др.); г) тяжелое течение ВП; д) мультилобарная инфильтрация; е) высоковирулентные возбудители заболевания (L. pneumophila, S. аureus, энтеробактерии); ж) курение; з) клиническая неэффективность стартовой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка); и) вторичная бактериемия. 29. Также одной из причин медленного разрешения ВП может быть вторичная резистентность возбудителей к антибиотикам и вследствие этого – нозокомиальная суперинфекция. Особое внимание необходимо уделить правильности выбора препарата для эмпирической терапии, режима дозирования и соблюдению пациентом врачебных назначений. Следует учитывать создание нужной концентрации препарата в очаге инфекции. Для этого необходимо исключить "секвестрированные" очаги инфекции (например, эмпиема, абсцесс легкого, внеторакальные очаги). В случае затяжной пневмонии следует проводить дифференциальный диагноз с очагово-инфильтративным туберкулезом легких. 30. Следует также иметь в виду широкий круг неинфекционных заболеваний, порой весьма напоминающих пневмонию и создающих в этой связи известные дифференциально-диагностические трудности [например, новообразования, метастазы, системные заболевания (волчаночный пневмонит, системные васкулиты, облитерирующий бронхиолит, эозинофильная пневмония и т.д.), саркоидоз, аспирация инородного тела, застойная сердечная недостаточность]. Профилактика В настоящее время для специфической профилактики ВП используются пневмококковая и гриппозная вакцины. Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется прежде всего тем, что в настоящее время пневмококк остается ведущим возбудителем ВП у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает высокую заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой ВП с вторичной бактериемией, применяют 23-валентную неконъюгированую вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахариды антигенов 23 серотипов S. pneumoniae (уровень доказательности I). 31. Все лица 50 лет и старше, а также имеющие риск развития осложнений после гриппа, работники здравоохранения должны проходить вакцинацию инактивированной гриппозной вакциной на основании рекомендаций комитета советников по иммунизационной практике (ACIP; уровень доказательности I). 32. Работники поликлиник и стационаров, а также домов престарелых должны проходить ежегодную вакцинацию против гриппа (уровень доказательности I). 33. Пневмококковая полисахаридная вакцина рекомендуется людям 65 лет и старше с сопутствующими заболеваниями на основании рекомендаций Комитета советников по иммунизационной практике (ACIP; уровень доказательности II). 34. Вакцинационный статус должен оцениваться во время госпитализации в стационар у всех пациентов (уровень доказательности III). 35. Вакцинация может проводиться как во время пребывания в стационаре, так и в течение амбулаторного лечения (уровень доказательности III). 36. Вакцинация против гриппа должна быть предложена пациенту во время стационарного или амбулаторного лечения в осенне-зимний период (уровень доказательности III). 37. Отказ от курения должен стать целью для курящих пациентов, госпитализированных по поводу ВП (уровень доказательности III). 38. Курильщики, которые не собираются отказываться от курения, также должны быть вакцинированы гриппозной и пневмококковой вакцинами (уровень доказательности III). 39. Необходимо мыть руки, использовать средства гигиены, маски у пациентов с кашлем для уменьшения распространения респираторных инфекций (уровень доказательности III). Индикаторы качества ведения пациентов с ВП Для упрощения стандартизации оценки качества медицинской помощи используют критерии, получившие название “индикаторы качества”. Это специфически измеряемые параметры медицинской помощи, принятые на основании имеющихся доказательных данных или консенсуса. Четыре специфически измеренных параметра были выбраны для рекомендаций по ВП: три из них фокусируются на результатах лечения и один рассматривает вопрос профилактики. • Первоначальная эмпирическая терапия должна согласовываться с рекомендациями. Существующие данные поддерживают роль рекомендаций по ведению и лечению ВП и демонстрируют снижение стоимости лечения, смертности, когда им следуют. Повод для отклонения от рекомендаций должен быть отмечен в медицинской документации. • Госпитализируемому пациенту первую терапевтическую дозу препарата следует давать в приемном отделении. В предыдущих рекомендациях временные рамки не были четко определены. Поспешное назначение лечения без документированного диагноза ВП может привести к неправильному использованию антибиотиков с сопутствующим увеличением стоимости лечения, увеличению побочных эффектов антибактериального препарата, а также селекции резистентных штаммов основных патогенов. Должен проводиться мониторинг количества пациентов, которые получают антибактериальные препараты в приемном отделении эмпирически, но не имеют признаков инфекции. • Необходимо собирать все данные о смертности пациентов с ВП, госпитализированных в ОРИТ и в отделения общего профиля. Также следует использовать прогностические шкалы для оценки тяжести заболевания, такие как PSI и CURB-65. Особое внимание следует обращать на пациентов с тяжелой ВП, госпитализированных в стационар, но не в ОРИТ, и на уровень их смертности.

About the authors

L. I Dvoretskiy

M. A Aleksandrova

References

Supplementary files