Profilaktika infektsionnogo endokardita: sovremennye aspekty

Full Text

В наступившем XXI веке проблема инфекционного эндокардита (ИЭ) сохраняет свою актуальность. Несмотря на активную разработку и широкое внедрение в клиническую практику новых антибактериальных препаратов и кардиохирургических технологий, ИЭ по-прежнему остается нозологической формой, характеризующейся высокой летальностью (20–45%). Последнее определяет профилактику этого заболевания как задачу особой важности. В течение последних 5 лет был опубликован ряд рекомендаций по профилактике ИЭ, выходящих под эгидой национальных и международных научных медицинских обществ. В настоящей статье излагаются и комментируются рекомендации по профилактике ИЭ, подготовленные комитетом экспертов (далее Комитет) Американской кардиологической ассоциации (АКА) и увидевшие свет в 2007 г. [1]. Впервые рекомендации АКА по профилактике ИЭ были опубликованы в 1955 г. Впоследствии они неоднократно модифицировались. При этом основополагающими принципами были следующие: 1) ИЭ – это нечастое угрожающее жизни заболевание, и профилактика его предпочтительнее, чем лечение самой болезни; 2) к развитию ИЭ предрасполагают определенные фоновые сердечные заболевания; 3) бактериемия, вызванная микробами, являющимися причиной ИЭ, развивается преимущественно в связи с инвазивными стоматологическими вмешательствами, а также манипуляциями на желудочно-кишечном (ЖКТ) и урогенитальном (УГТ) трактах; 4) антимикробная профилактика зарекомендовала себя эффективной для предупреждения экспериментального ИЭ у животных; 5) антимикробная профилактика считалась эффективной у людей для предупреждения ИЭ, связанного со стоматологическими, ЖКТи УГТ-манипуляциями. Комитет считает, что первые 4 позиции, не менявшиеся в течение 30 лет, по-прежнему остаются в силе. В то же время обоснованность последнего принципа оспаривается в многочисленных публикациях последних лет главным образом по следующим причинам: • ИЭ со значительно большей вероятностью является результатом бактериемии, связанной с повседневной жизнедеятельностью, чем с бактериемией, вызванной стоматологическими, ЖКТи УГТ-манипуляциями; • профилактика может предупреждать крайне небольшое число случаев ИЭ (если и есть такие) у лиц, которые подвергаются стоматологическим, ЖКТи УГТ-манипуляциям; • риск антибиотикассоциированных побочных эффектов превышает пользу (если таковая имеется) от профилактического назначения антибиотиков; • тщательный уход за полостью рта и гигиенические мероприятия могут снизить частоту бактериемии, возникающей при ежедневной жизнедеятельности, что более важно, чем профилактическое назначение антибиотиков с целью уменьшения риска ИЭ при стоматологических процедурах;. Мотивировки "за" и "против" профилактики ИЭ Более 100 лет назад ротовая полость была признана потенциальными "входными воротами" для бактериемии, ведущей к развитию ИЭ, вызываемого зеленящими стрептококками (Streptococcus viridans). Показано, что 11% больных с низким уровнем гигиены полости рта имели позитивные S. viridans – гемокультуры, а у 61% пациентов отмечалась S. viridans-бактериемия, развивавшаяся после экстракции зуба. Опираясь на данные этих и дальнейших исследований, АКА рекомендовала антимикробную профилактику ИЭ у больных с фоновой сердечной патологией при планируемых вмешательствах, связанных с бактериемией, с учетом следующих факторов: 1) бактериемия является причиной ИЭ; 2) S. viridans являются частью нормальной микрофлоры полости рта, а энтерококки – ЖКТ и УГТ; 3) упомянутые микроорганизмы обычно были чувствительны к антибиотикам, рекомендованным для профилактики; 4) антибиотикопрофилактика предупреждает развитие экспериментального ИЭ у животных, вызванного S. viridans и энтерококками; 5) большое число плохо документированных сообщений подразумевает стоматологическую манипуляцию как причину ИЭ; 6) в некоторых случаях имела место временнЗя взаимосвязь между стоматологической манипуляцией и началом ИЭ; 7) существует информированность о бактериемии, вызванной S. viridans, в ассоциации со стоматологическими манипуляциями; 8) низкий риск значимых нежелательных реакций на антибиотики; 9) высокая смертность при ИЭ. Большинство указанных факторов сохраняет свое значение и в настоящее время, однако они не восполняют отсутствие опубликованных работ, в которых демонстрировалась бы польза профилактики. Стоматологические манипуляции, вызывающие бактериемию Подавляющее большинство опубликованных работ были сфокусированы на стоматологических процедурах как причине ИЭ и применении антибиотикопрофилактики у больных из групп риска. В то же время существует мало данных о риске развития ИЭ и его профилактике в связи с ЖКТи УГТ-манипуляциями. Учитывая это, Комитет провел критический анализ опубликованных данных в контексте исторических мотивировок антибиотикопрофилактики ИЭ перед стоматологическими процедурами. При этом рассматривались следующие факторы: 1) частота, происхождение, величина и длительность бактериемии, ассоциированной со стоматологическими процедурами; 2) влияние стоматологических заболеваний, гигиены полости рта и типа стоматологического вмешательства на бактериемию; 3) влияние антибиотикопрофилактики на бактериемию, ассоциированную со стоматологическими вмешательствами; 4) экспозиция во времени бактериемии, часто развивающейся в повседневной жизни, и бактериемии при различных стоматологических манипуляциях. Транзиторная бактериемия достаточно распространена при манипуляциях на зубах и периодонте. Частота бактериемии весьма вариабельна в зависимости от стоматологических манипуляций: экстракция зуба – 10–100%, хирургические вмешательства на периодонте – 36–88%, удаление зубного камня – 8–80%, профессиональная чистка зубов – до 40%, установка резиновых изоляторов слюны – 9–32%, эндодонтические процедуры – до 20%. Транзиторная бактериемия также часто встречается в повседневной жизнедеятельности вне связи со стоматологическими процедурами: чистка зубов и межзубных промежутков щеткой или нитью – 20–68%, использование деревянных зубочисток – 20–40%, использование приспособлений для водной ирригации – 7–50%, пережевывание пищи – 7–51%. С учетом того что среднестатистический житель США посещает стоматолога менее 2 раз в год, частота бактериемии, возникающей в повседневной жизни, значительно выше. Показано, что из полости рта человека (особенно – с зубов и из десневых карманов) может быть выделено более 700 видов бактерий, включая грамположительные и грамотрицательные аэробы и анаэробы. Примерно 30% микрофлоры десневых борозд приходится на стрептококки, преимущественно зеленящие. Эти же микробы превалировали в гемокультурах из проб крови, взятых после стоматологических манипуляций. Анаэробные возбудители, являющиеся наиболее распространенной причиной заболеваний периодонта, часто проникают в кровоток, но крайне редко вызывают ИЭ (описано менее 120 случаев). S. viridans являются антагонистами для периодонтальных патогенов и часто выделяются из полости рта здоровых в стоматологическом отношении лиц. Очень мало работ посвящено величине бактериемии, развивающейся при разнообразных манипуляциях в полости рта, при этом большинство авторов применяли устаревшие и ненадежные микробиологические методики. Величина бактериемии, встречающейся в результате стоматологических процедур, достаточно низкая (<104 колониеобразующих единиц на 1 мл), аналогична таковой, возникающей в результате повседневной деятельности, и значительно меньше необходимой для формирования экспериментального ИЭ у животных (106–108 колониеобразующих единиц на 1 мл). К тому же абсолютное большинство больных ИЭ не подвергались стоматологическим вмешательствам за 2 нед до начала болезни. Взаимосвязь длительности бактериемии и риска развития ИЭ не определена. В ранних публикациях сообщалось, что гемокультуры были позитивными в течение 10 мин после экстракции зуба, в последующие 20 мин частота положительных результатов резко снижалась. В более поздних работах сообщалось о единичных позитивных гемокультурах через 30–60 мин после экстракции зуба. Можно предположить, что чем длительнее период бактериемии, тем выше вероятность развития ИЭ, однако публикаций, поддерживающих эту гипотезу, нет. Сведения о клинически значимых различиях по частоте, происхождению, величине и длительности бактериемии, возникающей при стоматологических манипуляциях, и таковой при ежедневной жизнедеятельности также отсутствуют в литературе. Следовательно, возникает диссонанс – наличие рекомендаций по профилактике ИЭ при стоматологических манипуляциях и отсутствие таковых для тех же пациентов при ежедневной их деятельности. Однако рекомендации по ежедневной профилактике ИЭ представляются крайне непрактичными и плохо выполнимыми. Влияние стоматологических заболеваний, гигиены полости рта и типа стоматологических манипуляций на бактериемию Предполагается, что существует взаимосвязь между плохим уходом за полостью рта, длительностью болезни зубов или периодонта, типом стоматологической манипуляции, с одной стороны, и частотой, выраженностью и длительностью бактериемии – с другой, однако наличие этих ассоциаций оспаривается. В то же время имеются данные, подкрепляющие значимость постоянного ухода за полостью рта и своевременно излеченных стоматологических заболеваний в снижении частоты бактериемии при повседневной деятельности. У больных с плохим состоянием полости рта частота позитивной гемокультуры в пробах крови, взятых непосредственно перед экстракцией зуба, была аналогична таковой после манипуляции. В предыдущих рекомендациях АКА антибиотикопрофилактика предполагалась для стоматологических процедур только с ожидаемым кровотечением. Однако нет данных, указывающих на то, что кровотечение, наблюдаемое во время стоматологической манипуляции, является предиктором бактериемии. Такая неопределенность приводила к путанице среди стоматологов в отношении того, какие именно стоматологические манипуляции следует выполнять с антибиотикопрофилактикой. Таким образом, на сегодняшний день остается неясным, какие стоматологические манипуляции с большей или меньшей вероятностью вызывают транзиторную бактериемию или приводят к более выраженной бактериемии, чем таковая, возникающая в результате повседневной жизнедеятельности (жевание пищи, чистка зубов щеткой или нитью и т.д.). По всей вероятности, тщательный уход за полостью рта и регулярное посещение стоматолога более важны в снижении риска ИЭ на протяжении жизни, чем антибиотикопрофилактика при стоматологических манипуляциях. Влияние применения антибиотиков на бактериемию после стоматологических процедур В ряде работ сообщается, что антибиотики, назначенные перед стоматологическими манипуляциями, уменьшают частоту, выраженность и/или длительность бактериемии, в то время как в других исследованиях эти позиции не подтверждаются. В частности, показано, что назначение амоксициллина перед стоматологическими процедурами вело к достоверному уменьшению частоты и длительности бактериемии, но полностью ее не предотвращало. Отсутствуют данные, свидетельствующие о том, что применение амоксициллина вело к снижению риска развития ИЭ. Назначение пенициллина или ампициллина перед экстракцией зуба по сравнению с плацебо уменьшало частоту выделения зеленящих стрептококков и анаэробов из гемокультуры. Через 10 мин после манипуляции достоверных различий по частоте позитивной гемокультуры в сравниваемых группах не наблюдалось. Антисептики, применявшиеся местно, также не оказывали значимого влияния на частоту и характеристики постманипуляционной бактериемии. Кумулятивный риск бактериемии при повседневной деятельности и после стоматологических процедур Посчитано, что средняя ежемесячная кумулятивная (суммарная) продолжительность бактериемии, возникающей в результате пережевывания пищи, а также чистки зубов щеткой/нитью у больных стоматологического профиля, составляет 5370 мин, в то время как бактериемия, ассоциируемая с экстракцией зуба, продолжается от 6 до 30 мин. Кумулятивная годовая продолжительность бактериемии в 5,6 млн раз больше таковой, возникающей при экстракции одного зуба. Таким образом, предполагают, что частота и общая продолжительность бактериемии при ежедневной деятельности будут в 1000 раз и более выше, чем таковые в результате стоматологических манипуляций. Результаты клинических исследований по профилактике ИЭ при стоматологических процедурах Проспективные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, посвященные эффективности антибиотикопрофилактики ИЭ у больных в связи со стоматологическими процедурами, не проводились. Результаты опубликованных ретроспективных или проспективных исследований "случай–контроль" имеют ограничения по следующим позициям: 1) низкая частота ИЭ, что требует большого количества больных в когорте для статистического анализа; 2) широкая вариабельность типов и тяжести фоновой сердечной патологии, что потребовало бы большого числа больных со специальным парным контролем для каждого сердечного заболевания; 3) большое разнообразие стоматологических заболеваний и инвазивных манипуляций, что затрудняло подбор адекватных контрольных групп. Эти и другие ограничения существенно осложняют интерпретацию опубликованных результатов. Отмечается, что у больных как с нативными (естественными), так и с протезированными сердечными клапанами стоматологические манипуляции, по всей вероятности, являются причиной небольшой части случаев ИЭ. Поэтому антибиотикопрофилактика, даже при ее 100% эффективности, может предупреждать возникновение лишь небольшого процента случаев от общего количества заболевших ИЭ. Подчеркивается несоизмеримость огромного числа назначения антибиотикопрофилактики для предупреждения крайне малого количества случаев ИЭ. Абсолютный риск ИЭ в результате стоматологических процедур Стоматологические манипуляции являются причиной 1% всех случаев S. viridans-ИЭ, развивающегося ежегодно в США. Следовательно, риск ИЭ для популяции в целом составляет 1 случай заболевания на 14 млн стоматологических процедур. Примерные значения риска развития ИЭ в ассоциации со стоматологическими манипуляциями у больных с фоновой сердечной патологией следующие: пролапс митрального клапана (ПМК) – 1 случай ИЭ на 1 млн манипуляций, врожденные пороки сердца (ВПС) – 1 на 475 000, ревматические пороки сердца (РПС) – 1 на 142 000, протез сердечного клапана – 1 на 114 000, перенесенный ИЭ – 1 на 95 000. Таким образом, число случаев ИЭ, которые можно было бы предупредить антибиотикопрофилактикой, даже при 100% ее эффективности крайне мало. Более того, не всегда возможно точно предугадать возбудителя ИЭ и, соответственно, правильно выбрать антибиотик. Поэтому антибиотикопрофилактика никогда не будет эффективной в 100% случаев. Риск побочных реакций антибиотикопрофилактики В течение 50 лет АКА рекомендовала препараты пенициллинового ряда для профилактики ИЭ. За это время в АКА не поступило ни одного сообщения о тяжелых побочных реакциях, связанных с профилактическим применением пенициллина или аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин) в соответствии с рекомендованными схемами. Комитет полагает, что разовая доза амоксициллина или ампициллина по-прежнему безопасна и сохраняет свою значимость в предупреждении ИЭ у индивидуумов, не имеющих в анамнезе реакций гиперчувствительности немедленного типа к этим препаратам (крапивница, анафилаксия, ангионевротический отек). Считается, что фатальные аллергические реакции на пенициллин развиваются примерно в 15–20 случаях на 1 млн больных, на цефалоспорины – в 1 случае на 1 млн, на макролиды и клиндамицин – крайне редко (имеются единичные наблюдения). Таким образом, можно сделать следующие выводы. 1. Хотя уже давно считается, что стоматологические манипуляции могут вызвать ИЭ у больных с фоновыми сердечными факторами риска и что при этом антибиотикопрофилактика эффективна, обоснованные научные доказательства в поддержку этих предположений отсутствуют. 2. Наиболее вероятно, что на ИЭ, возникающий в связи с предшествующими стоматологическими манипуляциями, приходится весьма небольшая доля от общего числа ежегодных случаев заболевания. 3. Крайне малое число случаев ИЭ может быть предупреждено антибиотикопрофилактикой даже при ее 100% эффективности. 4. Значительное большинство случаев ИЭ, вызванных оральной микрофлорой, с наибольшей степенью вероятности является результатом бактериемии, связанной с повседневной деятельностью (пережевывание пищи, чистка зубов, ирригационные процедуры и т.д.). 5. Необходимо смещение акцентов с антибиотикопрофилактики в сторону тщательного ухода за полостью рта у больных с фоновой сердечной патологией, связанной с максимальным риском неблагоприятных исходов ИЭ, и с состояниями, предрасполагающими к развитию ИЭ. Болезни сердца и эндокардит В современных рекомендациях Комитет рассматривает эту проблему по 3 позициям: 1) при наличии каких фоновых сердечных заболеваний имеется максимальная предрасположенность к ИЭ в течение всей жизни; 2) какие фоновые сердечные заболевания связаны с максимальным риском неблагоприятных исходов при ИЭ; 3) следует ли основывать рекомендации на одной из предыдущих позиций или на обеих вместе взятых. Фоновые состояния с максимальной предрасположенностью к развитию ИЭ В современных условиях частота ИЭ составляет 5–7 случаев на 100 000 человеколет. РПС, являвшиеся ранее наиболее частым фоновым заболеванием для ИЭ, по-прежнему сохраняют свою значимость в развивающихся странах. Частота острой ревматической лихорадки и, соответственно, РПС в развитых странах снизилась, и на первое место среди предрасполагающих к ИЭ заболеваний вышел ПМК. В соответствии с имеющимися данными определены следующие значения риска развития ИЭ в зависимости от фоновой кардиальной патологии (в пересчете на 100 000 пациентолет): 4,6 – ПМК без регургитации, 5 – отсутствие фоновых сердечных заболеваний, 52 – ПМК в сочетании с митральной регургитацией, 145 – дефект межжелудочковой перегородки, 271 – врожденный аортальный стеноз, 308–383 – механический или биологический клапанный протез, 380–440 – РПС, 630 – операция протезирования пораженного нативного сердечного клапана, 740 – перенесенный ИЭ, 2160 – протезирование инфицированного клапанного протеза. Поскольку эти данные отражают колебания значений в крупных популяциях, они мало приемлемы для расчета индивидуального риска развития ИЭ у конкретного больного. Отчасти ситуация осложняется и тем, что каждая в отдельности взятая фоновая сердечная патология характеризуется широким спектром клинических проявлений (от минимальных до выраженных), что несомненно оказывает влияние на величину риска. Для ВПС также характерен значительный анатомический и клинический полиморфизм, что осложняет точную оценку риска развития ИЭ. Таким образом, имеющихся исследований недостаточно, чтобы: • определить риск развития ИЭ у конкретного больного с фоновой сердечной патологией; • взвесить соотношение "польза–риск" при назначении антибиотикотерапии в каждом конкретном случае; • оценить возможный судебно-медицинский риск в случаях, когда врач не назначил антибиотикопрофилактику. Сердечные заболевания, сопровождающиеся максимальным риском неблагоприятного исхода ИЭ При ИЭ нативных клапанов, вызванном S. viridans или энтерококками, картина болезни может варьировать от относительно доброкачественного течения до развития выраженной клапанной деструкции, застойной сердечной недостаточности, множественных эмболий и смерти. При этом высокий риск летального исхода всегда ассоциируется с фоновыми заболеваниями, представленными в табл. 1, Например, среди больных со S. viridans-ИЭ клапанных протезов показатели летальности превышают 20%, в то время как при поражении этим же возбудителем нативных (естественных) клапанов смертность составляет ≤5%. Аналогичная картина наблюдается и при энтерококковом ИЭ. Кроме того, у больных ИЭ клапанных протезов значительно чаще развивается сердечная недостаточность, перивальвулярное распространение инфекции, необходимость хирургической замены инфицированного протеза и другие осложнения. Для больных с рецидивирующим или повторным ИЭ также характерны значительный риск развития сердечной недостаточности, большая потребность в хирургическом лечении и высокая летальность. По данным ретроспективных исследований, больные со сложными "синими" ВПС, а также послеоперационными паллиативными шунтами, каналами или протезами имеют как высокий риск развития ИЭ на протяжении жизни, так и весьма существенную вероятность летального исхода в случае заболевания. Следует ли рекомендовать профилактику больным с самым высоким риском развития ИЭ или больным с максимальным риском неблагоприятного исхода заболевания? В отличие от предыдущих документов АКА, Комитет больше не рекомендует ИЭ-профилактику, основанную лишь на более высоком риске развития болезни. Это же касается и больных с ПМК – наиболее частым фоновым заболеванием, предрасполагающим к ИЭ в развитых странах. Однако для всей популяции пациентов с ПМК частота ИЭ крайне низка и в случае развития заболевания имеет более благоприятный прогноз по сравнению с категориями больных, представленными в табл. 1. Комитет полагает, что такое ограничение позволит снизить частоту применения антибиотиков и тем самым уменьшить резистентность к ним со стороны основных возбудителей болезни. Схемы антибиотикопрофилактики Антибиотикопрофилактика ИЭ является приемлемой для пациентов с фоновыми сердечными заболеваниями (см. табл. 1) при выполнении любых стоматологических манипуляций с вовлечением десневых тканей, периапикальной области зубов или нарушением целостности слизистой оболочки полости рта (табл. 2). Амоксициллин по-прежнему остается средством выбора для антибиотикопрофилактики ИЭ при стоматологических манипуляциях (табл. 3). Этот препарат хорошо абсорбируется в ЖКТ и обеспечивает высокие и длительные сывороточные концентрации. При аллергии к пенициллинам назначают цефалоспорины I или II поколения (с осторожностью! – см. табл. 3), клиндамицин или макролиды. Эти же схемы приемлемы у указанных выше категорий больных при выполнении инвазивных манипуляций с иссечением или биопсией слизистой оболочки верхних дыхательных путей (тонзиллэктомия, аденотомия). Комитет отмечает, что в литературе отсутствуют публикации, подтверждающие взаимосвязь манипуляций на ЖКТ и УГТ и развитием ИЭ, а также свидетельствующие об эффективности превентивного назначения антибиотиков при указанных вмешательствах. Также обращается внимание на высокую распространенность полирезистентных штаммов энтерококков. С учетом изложенного Комитет не рекомендует антибиотикопрофилактику ИЭ при различных медицинских манипуляциях на ЖКТ и УГТ. В случаях верифицированной инфекции ЖКТ и УГТ у больных с состояниями, представленными в табл. 1, эксперты Комитета перед выполнением манипуляций рекомендуют провести курс антимикробной терапии, направленной против энтерококков. При вмешательствах на инфицированных мягких тканях (кожа, кожные структуры, мышцы) больным из группы риска (см. табл. 1) целесообразно назначение с профилактической целью антибиотиков, активных по отношению к стафилококкам и b-гемолитическим стрептококкам (оксациллин или цефалоспорины I–II поколения, при непереносимости b-лактамов – ванкомицин). В клинической практике возможны ситуации, когда больные из групп риска уже получают антибактериальные препараты (по каким-либо иным показаниям), которые используются для профилактики ИЭ. В подобных случаях целесообразно не увеличивать дозу применяемого препарата, а назначать антибиотик другой группы. Если позволяют обстоятельства, предполагаемую (в частности, стоматологическую) процедуру желательно провести через 9–14 дней после окончания антибиотикотерапии, что дает возможность восстановления обычной микрофлоры полости рта. Следует особо подчеркнуть, что схема приема антибиотиков, назначаемых с целью профилактики рецидивов острой ревматической лихорадки, не соответствует таковой для предупреждения ИЭ. Кроме того, у этих больных, особенно при длительном пероральном приеме пенициллиновых препаратов, существует высокая вероятность носительства зеленящих стрептококков, являющихся относительно устойчивыми к антибиотикам этой группы. В подобных ситуациях для профилактики ИЭ рекомендуется назначать макролиды (азитромицин, кларитромицин) или клиндамицин. Учитывая спектр потенциальных возбудителей ИЭ при операциях на открытом сердце (S. aureus, коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), в профилактических целях обычно применяют цефалоспорины I поколения. Однако большое влияние на выбор препарата оказывают данные по антибиотикорезистентности в конкретном стационаре. При высокой распространенности метициллин-резистентных стафилококков для периоперационной профилактики рекомендуется использовать ванкомицин. Основные отличия настоящих АКА-рекомендаций от предыдущего варианта [2] представлены в табл. 4. Взгляд в будущее Для точной оценки эффективности антибиотикопрофилактики ИЭ необходимы проспективные плацебо-контролируемые двойные слепые исследования с участием больных, подвергаемых манипуляциям, связанным с бактериемией. С этой же целью необходимы проспективные исследования "случай–контроль". Данные исследования должны быть спланированы с учетом настоящих рекомендаций и незамедлительно начаты с тем, чтобы любые изменения (если таковые будут) в частоте ИЭ были зафиксированы как можно раньше. Комитет подчеркивает, что последующие рекомендации АКА по профилактике ИЭ будут базироваться на результатах упомянутых исследований. Краткий комментарий: "лучшее – враг хорошего" Как видно из изложенного, рекомендации АКА претерпели существенные изменения. На наш взгляд, этот вариант рекомендаций вызывает значительно больше вопросов, чем дает ответов на них. 1. Группы риска. Как указывалось, Комитет не рекомендует профилактику ИЭ, основанную только лишь на более высоком риске развития болезни, в частности, у больных с приобретенными пороками сердца и ПМК. В то же время, по данным российских исследователей, частота встречаемости вторичных форм ИЭ, развившихся на фоне РПС, варьирует от 40 до 66%. Показано, что ИЭ как причина смерти в подавляющем большинстве случаев имел место у мужчин молодого возраста с хронической ревматической болезнью сердца. Весьма неубедительно звучит тезис и о том, что при развитии ИЭ на фоне ПМК заболевание протекает более благополучно. Каких-либо исследований по этому поводу не проводилось. Специфические клинические, лабораторные и инструментальные стигматы, позволяющие прогнозировать более благоприятный исход болезни, отсутствуют. Даже при стрептококковой этиологии заболевания в 5–8% случаев развиваются осложнения, заканчивающиеся летально. Более того, пациент с ПМК отнюдь не застрахован от развития стафилококкового ИЭ, о доброкачественности течения которого говорить не приходится. 2. Антибиотикорезистент-ность. В качестве одного из доводов, сужающих контингент пациентов, подлежащих профилактике, приводится повсеместно нарастающая резистентность зеленящих стрептококков к антибиотикам. Однако ни в одном исследовании, включающем больных S. viridans-ИЭ, этот факт не подтверждается. Кроме того, по мнению экспертов ВОЗ, помимо биологических причин возникновения устойчивости патологических микроорганизмов к существующим лекарствам, не менее важными факторами являются нерациональная антибиотикотерапия из-за недостаточной образованности врачей и безответственного отношения больных, в первую очередь при респираторных вирусных заболеваниях.

About the authors

B. S Belov

References

Supplementary files