Sindrom khronicheskoy tazovoy boli u muzhchin (obzor literatury)
- Authors: Mazo E.B1, Shkol'nikov M.E1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 10, No 4 (2008)
- Pages: 49-51
- Section: Articles
- URL: https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/92620
- ID: 92620
Cite item
Full Text
Abstract
Простатит – это общее понятие, используемое для обозначения, как правило, воспалительных нарушений в предстательной железе, которые могут сопровождаться большим разнообразием симптомов, включая симптомы нижних мочевых путей и нарушения сексуальной функции. Это наиболее частое урологическое заболевание мужчин моложе 50 лет. Важность проблемы простатита объясняется тем фактом, что около 30% всех мужчин хотя бы раз в жизни отмечали его симптомы [1]. В 1995 г. рабочая группа по хроническому простатиту Национального института здоровья США (National Institute of Health, NIH) утвердила современную классификацию простатита [2]. Согласно этой классификации I и II категории простатита соответствуют острому и хроническому бактериальному простатиту. III категория – хронический абактериальный простатит, или синдром хронической тазовой боли (СХТБ), – разделена на две подкатегории: IIIA соответствует воспалительному СХТБ, при котором в секрете предстательной железы выявляют повышенное содержание лейкоцитов (более 10 в поле зрения), а IIIБ соответствует невоспалительному СХТБ, при котором воспалительных изменений в выделенном секрете нет. Кроме того, классификация включает IV категорию асимптоматического простатита. III категория простатита является наиболее распространенной среди всех форм (90%) и сопряжена с наибольшими трудностями при выявлении причин имеющихся симптомов и, соответственно, их лечении. В связи с этим в настоящем обзоре литературы собраны данные, характеризующие именно эту, III категорию простатита.
Full Text
Простатит – это общее понятие, используемое для обозначения, как правило, воспалительных нарушений в предстательной железе, которые могут сопровождаться большим разнообразием симптомов, включая симптомы нижних мочевых путей и нарушения сексуальной функции. Это наиболее частое урологическое заболевание мужчин моложе 50 лет. Важность проблемы простатита объясняется тем фактом, что около 30% всех мужчин хотя бы раз в жизни отмечали его симптомы [1]. В 1995 г. рабочая группа по хроническому простатиту Национального института здоровья США (National Institute of Health, NIH) утвердила современную классификацию простатита [2]. Согласно этой классификации I и II категории простатита соответствуют острому и хроническому бактериальному простатиту. III категория – хронический абактериальный простатит, или синдром хронической тазовой боли (СХТБ), – разделена на две подкатегории: IIIA соответствует воспалительному СХТБ, при котором в секрете предстательной железы выявляют повышенное содержание лейкоцитов (более 10 в поле зрения), а IIIБ соответствует невоспалительному СХТБ, при котором воспалительных изменений в выделенном секрете нет. Кроме того, классификация включает IV категорию асимптоматического простатита. III категория простатита является наиболее распространенной среди всех форм (90%) и сопряжена с наибольшими трудностями при выявлении причин имеющихся симптомов и, соответственно, их лечении. В связи с этим в настоящем обзоре литературы собраны данные, характеризующие именно эту, III категорию простатита. В общей популяции частота простатита составляет от 5 до 16% [3]. СХТБ встречается в 8 раз чаще по сравнению с бактериальной формой заболевания, которая составляет около 10% от всех случаев [4]. Недавние эпидемиологические исследования указывают на одинаковую распространенность простатита в Европе и Азии [5]. Вопрос этиологии СХТБ окончательно не решен. Существует большое количество теорий, которые включают нанобактерии, повышенное внутрипростатическое давление, нарушения уродинамики в виде отсутствия расслабления шейки мочевого пузыря или наружного сфинктера уретры, приводящие к внутрипростатическому рефлюксу мочи, интерстициальный цистит, фибромиалгия тазового дна, функциональный соматический синдром и расстройства эмоционального статуса. Как уже было отмечено, в основе разделения III категории простатита на воспалительный IIIA и невоспалительный IIIБ лежит наличие или отсутствие лейкоцитов в секрете предстательной железы. Однако сегодня такое разделение в большей степени имеет историческое значение, поскольку количество лейкоцитов в секрете предстательной железы не коррелирует ни с клиническими симптомами, ни с наличием или отсутствием бактериального агента [6]. Более того, значение увеличенного числа лейкоцитов в секрете предстательной железы представляется сомнительным, учитывая наличие этого факта у больных с IV категорией – асимптоматическим простатитом. Так, в одном из исследований среди 122 мужчин, не имевших симптомов простатита, обследованных по поводу увеличенного простатического специфического антигена (ПСА), увеличенное число лейкоцитов в секрете предстательной железы выявлено у 42% [7]. В исследованиях не удалось получить корреляций между воспалительными признаками в предстательной железе и клиническими симптомами. Вероятность выявления гистологических воспалительных признаков в предстательной железе значительно увеличивается с возрастом и может достигать 90%. При трансректальной биопсии предстательной железы (по поводу увеличения ПСА) у мужчин с отсутствием симптомов хронического простатита воспалительные признаки были выявлены в 50% случаев [7]. С другой стороны, при обследовании мужчин с установленным диагнозом абактериального простатита/СХТБ гистологические признаки воспаления в предстательной железе выявлены лишь у 5% [8]. Результаты этих исследований еще раз подчеркивают необходимость поиска иных причин симптомов, не связанных с инфекцией предстательной железы. Более того, в микробиологических исследованиях также не найдено подтверждений инфекционной этиологии СХТБ. Нет корреляции между выраженностью симптомов и результатами бактериологического локализационного теста Meares-Stamey [9]. Имеются данные, что у здоровых мужчин, как и у больных СХТБ, можно выявить культуры бактерий с одинаковой частотой – 8% [10]. В одном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании лечение левофлоксацином в течение 6 нед мужчин с СХТБ не имело никаких преимуществ перед плацебо [11], а в другом исследовании аналогичные результаты получены при сравнении плацебо с монотерапией ципрофлоксацином, a-блокатором тамсулозином и их комбинацией [12]. По данным Nickel и соавт., наблюдавшими в течение 1 года за 100 мужчинами с СХТБ, которым последовательно проводили лечение антибиотиками, a-блокаторами и антиандрогенами, умеренное улучшение симптомов отмечено у 33% больных и лишь у 19% – значительное улучшение симптомов [13]. Отсюда можно сделать вывод, что указанные группы препаратов, действие которых в основном направлено на предстательную железу, эффективны лишь у небольшой доли больных, что является еще одним основанием предполагать о внепростатических основных причинах СХТБ. Клиническая картина СХТБ характеризуется четырьмя симптомокомплексами: 1) боль; 2) дизурия; 3) сексуальная дисфункция и 4) общие симптомы. Основным симптомом является боль разного характера, которая может локализоваться в промежности, заднем проходе, внизу живота, мошонке, половом члене и паховой области. Дизурия включает как симптомы нарушения накопления (учащенное мочеиспускание, ургентность), так и симптомы нарушения опорожнения мочевого пузыря (снижение скорости потока мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря). К сексуальным нарушениям относится болезненная эякуляция (у 56% больных) [14], эректильная дисфункция (42%), недостаточное сексуальное возбуждение (36%), преждевременная эякуляция (48%) [15]. К общим симптомам относится боль в спине, конечностях, шее, головная боль, усталость, утомление, сонливость [15]. В основе такого разнообразия симптомов лежат особенности иннервации органов и структур таза. Основным центром, иннервирующим эту зону, является подчревное нервное сплетение, которое объединяет сенсорную иннервацию всех тазовых органов. Поэтому афферентные импульсы от одного из органов могут переключаться в подчревном сплетении и модулировать активность и ноцицептивную чувствительность других органов таза [16]. Обследование и диагностика больных с подозрением на СХТБ должны быть направлены на исключение каких-либо очевидных заболеваний мочеполовых органов, кишечника, нервной системы и др., способных вызвать имеющуюся боль. В первую очередь необходимо проводить дифференциальную диагностику с бактериальным простатитом, используя 4-стаканный тест Meares-Stamey [17] или его 2-стаканную модификацию [18]. Клиническое исследование включает стандартный сбор жалоб и уточнение анамнеза, с обращением внимания на ранее перенесенные или рецидивирующие инфекции мочевых путей, заболевания, передаваемые половым путем, и т.д. Также необходимо учитывать имеющиеся сопутствующие заболевания, способные повлиять на возникновение СХТБ (сахарный диабет, нарушения иммунного статуса и т.д.). Клиническое обследование должно включать осмотр и пальпацию наружных половых органов, промежности, паховой области, нижних отделов живота и пальцевое ректальное исследование для оценки не только предстательной железы, но и мышц тазового дна [19]. Общий анализ мочи производят с целью скрининга инфекции мочевых путей и гематурии. Также в диагностический комплекс рекомендуют включать исследование мочи на атипические клетки, позволяющее заподозрить рак in situ [20]. Различные тазовые болевые синдромы также описывают как миофасциальные болевые синдромы. Кроме того, СХТБ может быть одним из проявлений системных миофасциальных заболеваний. При этом на мышцах определяют миофасциальные триггерные точки, обладающие повышенной болезненностью, затруднена мышечная релаксация, мышцы находятся в спастическом ригидном состоянии. У некоторых больных такое состояние может сочетаться с различными вегетативными расстройствами. При обследовании опытный специалист может заметить напряженные мышечные пучки, болезненные узелки и подергивания в пораженных группах мышц [21, 22]. Уродинамическое исследование необязательно проводить всем больным СХТБ, однако при наличии симптомов нарушения мочеиспускания рекомендуют определение объема остаточной мочи и урофлоуметрию. В случае подозрения, по данным урофлоуметрии, инфравезикальной обструкции или дисфункционального мочеиспускания больным показано проведение комплексного уродинамического исследования, включающего исследование давление/поток с одновременной регистрацией активности поперечно-полосатого сфинктера уретры, и профиль внутриуретрального давления, при которых возможно выявление детрузорно-сфинктерной псевдодиссинергии, проявляющейся отсутствием расслабления наружного сфинктера уретры во время мочеиспускания [23]. Для оценки симптомов хронического простатита в настоящее время используют шкалу NIH-CPPS (National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index) [24], включающую 9 вопросов, касающихся всех аспектов СХТБ: боль, нарушение мочеиспускания и влияние на качество жизни. Высокая достоверность шкалы NIH-CPSI была подтверждена в практике первичной медицинской помощи [25] и в эпидемиологических и клинических исследованиях [11]. Шкала NIH-CPSI переведена на ряд иностранных языков, на которых также подтверждены ее практичность и надежность. Поскольку точных причин СХТБ на сегодняшний день установить не удается, быстрое и эффективное излечение большинства больных СХТБ является нереальным, поэтому, как правило, терапевтические подходы направлены лишь на улучшение качества жизни больного [26]. При лечении больных СХТБ необходимо отметить особенность, заключающуюся в значительной роли плацебо-эффекта, который может достигать 30% улучшения симптомов. Поэтому простое наблюдение таких больных, иногда без лечения, может значительно улучшить их состояние [11]. Учитывая слабую взаимосвязь инфекции и симптомов СХТБ, можно провести пробные курсы антибиотикотерапии, и в случае положительного эффекта лечение продлить на 4–6 нед. Относительно позитивные результаты получены при применении фторхинолонов [27]. Возможно применение коротких курсов нестероидных противовоспалительных средств. Данных о преимуществах какого-либо препарата из этой группы не существует. Также нет четкой ясности об эффективности a-блокаторов, что позволяет их рекомендовать в качестве эмпирической терапии. Согласно систематическому обзору 6 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований a-блокаторов, объединившему данные 386 больных хроническим абактериальным простатитом, 4 исследования свидетельствуют о статистически значимом улучшении по шкале симптомов и 2 указывают на отсутствие значимого изменения показателей качества жизни больных [28]. Авторы обзора отмечают, что в исследованиях использовали разные a-блокаторы и не было четких данных о методике оценки достоверности различий. Учитывая механизм действия современных a-блокаторов, их положительный эффект может быть реализован не за счет действия на предстательную железу и шейку мочевого пузыря, а на уровне детрузора или спинного мозга. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов возможно их улучшение при использовании ингибиторов 5a-редуктазы, антихолинергических препаратов, фитотерапии и пентосанполисульфата. Кроме того, у некоторых больных положительный эффект может быть достигнут при использовании трансректальной гипертермии и трансуретральной термотерапии [27]. По данным ретроспективного исследования мужчин с СХТБ, выявлено, что 45% из них имели психологические нарушения и 65% соответствовали критериям функциональных соматических синдромов, таких как фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника, синдром хронической усталости [29]. При этом в общей популяции у людей соответствующих возрастных групп распространенность функциональных соматических синдромов значительно ниже (4%) [30]. Поэтому, рассматривая СХТБ как состояние, не связанное с заболеванием предстательной железы, целесообразно проводить коррекцию других имеющихся синдромов, нейромышечных нарушений и психоэмоциональных аспектов. По данным R. Anderson и соавт., применение рилизинга триггерных точек и методики парадоксальной релаксации привело к улучшению симптомов у 72% больных СХТБ [31]. Иным подходом для расслабления спастически сокращенных мышц тазового дна является применение инъекций ботулинического токсина. D.Zermann и соавт. использовали трансуретральное введение 200 Ед Ботокса в мышцы, окружающие наружный сфинктер уретры, и 9 из 11 больных отметили субъективное улучшение симптомов [32]. Несмотря на недостатки этого пилотного исследования в виде отсутствия объективной оценки болевых симптомов и плацебо-контроля, такие результаты можно считать перспективными, однако необходимы дальнейшие исследования для уточнения механизма анальгетического эффекта ботулинического токсина, методики введения, дозы препарата. Таким образом, СХТБ является слабо изученным и далеким от нашего понимания состоянием, о чем свидетельствуют десятки теорий и гипотез его возникновения. Для осознания лежащих в основе этого синдрома причин необходим глобальный взгляд на больного, охватывающий целиком патофизиологические процессы, происходящие в организме, ограниченные не только предстательной железой или тазовыми органами. До тех пор, пока наше понимание СХТБ не достигло такого уровня, усилить потенциал терапевтического воздействия можно при мультидисциплинарном подходе, объединяющем усилия уролога, невролога, психолога, физиотерапевта и специалистов других областей.×
References
- Weidner W, Schiefer H.G., Krauss H et al. Chronic prostatitis: a thorough search for etiologically involved microorganisms in 1,461 patients. Infection 1991; 19 (Suppl. 3): 119–25.
- Krieger J.N., Nyberg L.Jr, Nickel J.C. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 1999; 282: 236–7.
- Krieger J.N., Ross S.O., Penson D.F., Riley D.E. Symptoms and inflammation in chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urology 2002; 60: 959–63.
- de la Rosette J.J., Hubregtse M.R., Meuleman E.J. et al. Diagnosis and treatment of 409 patients with prostatitis syndrome. Urology 1993; 41: 301–7.
- Krieger J.N., Riley D.E., Cheah P..Y et al. Epidemiology of prostatitis: new evidence for a world - wide problem. World J Urol 2003; 21: 70–4.
- Krieger J.N., Ross S.O.., Riley D.E. Chronic prostatitis: epidemiology and role of infection. Urology 2002; 60 (6 Suppl.): 8–12; discussion 13.
- Potts J.M. Prospective identification of National Institutes of Health category IV prostatitis in men with elevated prostate specific antigen. J Urol 2000; 164: 1550–3.
- True L.D., Berger R.E., Rothman I et al. Prostate histopathology and the chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a prospective biopsy study. J Urol 1999; 162: 2014–8.
- Schaeffer A.J., Knauss J.S., Landis J.R. et al. Leukocyte and bacterial counts do not correlate with severity of symptoms in men with chronic prostatitis: the National Institutes of Health Chronic Prostatitis Cohort Study. J Urol 2002; 168: 1048–53.
- Nickel J.C., Alexander R.B., Schaeffer A.J. et al. Leukocytes and bacteria in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome compared to asymptomatic controls. J Urol 2003; 170: 818–22.
- Nickel J.C., Downey J, Clark J et al. Levofloxacin for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in men: a randomized placebocontrolled multicenter trial. Urology 2003; 62: 614–7.
- Alexander R.B., Propert K.J., Schaeffer A.J. et al. Ciprofloxacin or tamsulosin in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, double - blind trial. Ann Intern Med 2004; 141: 581–9.
- Nickel J.C., Downey J, Ardern D et al. Failure of a monotherapy strategy for difficult chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2004; 172: 551–4.
- Anderson .R.U, Wise D, Sawyer T, Chan C.A. Sexual dysfunction in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: improvement after trigger point release and paradoxical relaxation training. J Urol 2006; 176 (4 Pt 1): 1534–8.
- Schneider H, Wilbrandt K, Ludwig M et al. Prostate - related pain in patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. BJU Int 2005; 95 (2): 238–43.
- Wesselmann U, Burnett A.L., Heinbe L.J. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain 1997; 73: 269.
- Meares E.M., Stamey T.A. Bacteriological localization pattems in bacteral proslatilis and urethritis. Invest Urol 1968; 5: 492.
- Nickel J.C. The pre and post massage test (PPMT): a simple screen for prostatitis. Tech Urol 1997; 3: 38–43.
- Alexander R.B. Evaluation of the patient. In: Textbook of prostatitis, p. 179–86. Ed: Nickel J.C., Isis Medical Media, Oxford, 1999.
- Nickel J.C., Ardern D and Downey J. Cytologic evaluation of urine is important in evaluation of chronic prostatitis. Urology 2002; 60: 225–7.
- Zermann D-H, Ishigooka M, Doggweiler R, Schmidt R.A. Chronic prostatitis: a myofascial pain syndrome? Infect Urol 1999; 12: 84–92.
- Berger R.E., Ciol M..A, Rothman I, Turner J.A. Pelvic tenderness is not limited to the prostate in chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CPPS) type IIIA and IIIB: comparison of men with and without CP/CPPS. BMC Urol 2007; 7: 17.
- Kaplan S.A., Ikeguchi E.F., Santarosa R.P. et al. Etiology of voiding dysfunction in men less than 50 years of age. Urology 1996; 47: 836–9.
- Litwin M.S., Mc Naughton-Collins M, Fowler F.J. Jr et al. The National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of a new outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. Urol 1999; 162: 369–75.
- Turner J.A., Ciol M.A., von Korff M, Berger R. Validity and responsiveness of the National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index. J Urol 2003; 169: 580–3.
- Nickel J.C. Prostatitis: evolving management strategies. Urol Clin North Am 1999; 26 (4): 737–51.
- Fall M, Baranowski A.P., Fowler C.J. et al. Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Assoc Urol 2007.
- Mishra V.C., Browne J, Emberton M. Role of alpha - blockers in type III prostatitis: a systematic review of the literature. J Urol 2007; 177: 25–30.
- Potts J.M., Moritz N, Everson D et al. Chronic abacterial prostatitis: a functional somatic syndrome? [abstract] Presented at: Annual Meeting of the American Urological Association; June 2, 2001; Anaheim, CA. Abstract 2005126.
- Bass C, May S. Chronic multiple functional somatic symptoms. BMJ 2002; 325: 323–6.
- Anderson R.U., Wise D, Sawyer T, Chan C. Integration of myofascial trigger point release and paradoxical relaxation training treatment of chronic pelvic pain in men. J Urol 2005; 174: 155–60.
- Zermann D.H., Ishigooka M, Schubert J et al. Periprostatic injection of botulinum toxin type A. Eur Urol 2000; 38: 393–9.