Современное органосохраняющее лечение миомы матки

Аннотация

Подходы к органосохраняющему лечению миомы матки стали разрабатывать параллельно с созданием радикальных методов лечения этого заболевания, однако это направление всегда несколько отставало и имело мало сторонников. В настоящее время органосохраняющее лечение миомы матки становится одним из приоритетных направлений. В целом это вполне закономерный процесс, обусловленный как развитием современных лечебных технологий, так и возрастающей потребностью женщин в решении репродуктивных проблем.

Полный текст

Подходы к органосохраняющему лечению миомы матки стали разрабатывать параллельно с созданием радикальных методов лечения этого заболевания, однако это направление всегда несколько отставало и имело мало сторонников. В настоящее время органосохраняющее лечение миомы матки становится одним из приоритетных направлений. В целом это вполне закономерный процесс, обусловленный как развитием современных лечебных технологий, так и возрастающей потребностью женщин в решении репродуктивных проблем. С чем это связано? С одной стороны, наметилась стойкая тенденция беременеть в позднем репродуктивном возрасте, с другой – все чаще миома матки стала диагностироваться у молодых, нерожавших женщин. Кроме того, важное значение имеет развитие средств массовой информации и Интернета, которые в свою очередь стали больше уделять внимания вопросам здоровья и медицины, освещая новые медицинские технологии. Эффективное органосохраняющее лечение миомы матки невозможно без полноценного осознания этого заболевания. В понятие «миома матки» входит гетерогенная группа состояний, характеризующая патологическое изменение матки. Миомой матки врач может называть единичный узел в матке размером 1 см, не имеющий никакого клинического проявления, и множественную миому матки, соответствующую 25 нед беременности и более, проявляющуюся кровотечениями и компрессией смежных органов. Подход к лечению данного заболевания во многом зависит от правильной клинической оценки. Существующие классификации (гистологическая и по локализации) неприемлемы в практической гинекологии и фактически не несут никакой тактической информации. Широко применяющиеся в настоящее время показания к гистерэктомии на практике позволяют наблюдать больных до увеличения миомы, соответствующей 12 нед беременности, т.е. допускают пассивность в отношении пациенток с меньшим размером миомы. Таким образом, необходима классификация, объединяющая такие характеристики, как размер, количество узлов, локализацию и репродуктивные планы пациентки, т.е. нужна классификация, позволяющая врачу сразу же определять тактику лечения. В настоящий момент можно выделить четыре подхода к лечению миомы матки. 1. Радикальный: гистерэктомия. Наиболее простой метод с точки зрений технического исполнения. Лечение по принципу «нет органа – нет проблемы». Этот метод неприемлем для женщин, желающих сохранить матку и реализовать репродуктивную функцию. В современной классификации лечебных подходов гистерэктомия должна быть рекомендована только при наличии гигантских миом и невозможности использования других методов лечения. 2. Консервативно-пластический: миомэктомии. Целью этого лечения является восстановление репродуктивной функции. Ограничением к использованию данного метода является отсутствие технической возможности выполнить подобную операцию (большое количество узлов, неудачное расположение). В ряде случаев этот метод комбинируется с эмболизацией маточных артерий, которая используется в качестве подготовительного этапа. 3. Временно-регрессионный: агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГНРГ), блокаторы рецепторов прогестерона. Их роль существенна при лечении маленьких миоматозных узлов в составе двухэтапной схемы, у части больных перименопазуального возраста, а также в качестве профилактики рецидивов после консервативной миом-эктомии. 4. Стабильно-регрессионный: эмболизация маточных артерий (ЭМА), лапароскопическая окклюзия маточных артерий. Эти методы позволяют нивелировать симптомы заболевания, уменьшить размер миоматозных узлов, в ряде случаев вызвать их экспульсию из матки. Их можно использовать у женщин, имеющих репродуктивные планы. Высокочастотное фокусированное ультразвуковое воздействие, к сожалению, имеет слишком много ограничений (особенно в отношении локализации, множественности и размеров узлов) для его широкого применения. Таким образом, современный спектр лечебных подходов к миоме матки при правильном выборе позволяет в большинстве случаев лечить миому матки с сохранением органа. Современное лечение миомы матки опирается на несколько понятий, которые имеют важное значение при выборе рационального метода лечения. Каждый миоматозный узел условно состоит из двух частей: стабильного ядра и регрессируемой части. Стабильное ядро – это тот объем узла, который остается после любого регрессионного метода лечения, а регрессируемая часть – это, соответственно, тот объем узла, на который он уменьшается. Следующей характеристикой миоматозного узла, определяющей тактику лечения, является понятие о «клинически незначимом размере». Миоматозный узел не может полностью исчезнуть из матки даже при полном прекращении его кровоснабжения. Его предельно минимальный размер определяется стабильным ядром. Для определения тактики лечения необходимо понять, какой размер миоматозного узла не будет иметь клинического значения. Определение клинического значения узла зависит от его локализации. Так, для субмукозного узла клинически незначимого размера не существует, так как узел любого размера может обусловливать наличие клинических проявлений, в то время как субсерозный узел, в 2 раза превышающий размер матки, может не давать никаких клинических признаков. Для узлов таких крайних локализаций существует отдельный подход к лечению, о котором мы будем говорить ниже. Определение клинического значения узла необходимо для миоматозных узлов, расположенных интрамурально, а также интрамуральных узлов центрипетального или центробежного характера роста. На основании своих клинических наблюдений мы пришли к выводу, что клинически незначимыми миоматозными узлами обозначенной локализации являются узлы, размер которых не превышает 15 мм. Эта величина не является абсолютной границей, разделяющей узлы на клинически значимые и клинически незначимые, это усредненный ориентир, определяющий такой размер узла, наличие которого в матке не сопровождается никакими клиническими проявлениями. Понятие о клинически незначимом размере необходимо для того, чтобы разграничить группы больных миомой матки в отношении эффективности планируемого лечения. Как уже отмечалось, эффективное органосохраняющее лечение миомы матки зависит от правильного выбора метода лечения. Мы неоднократно сталкиваемся с ситуацией, когда пациенткам назначается лечение, которое априори будет неэффективным, избыточным или недостаточным. Далее мы подробнее разберем показания и противопоказания к использованию имеющихся лечебных подходов. Радикальный подход Можно ли полностью обойтись без гистерэктомии при лечении больных миомой матки? В настоящий момент нет. Удалять матку в ряде случаев необходимо. Ниже мы рассмотрим ситуации, при которых все-таки приходится расставаться с органом. Ситуация 1. У больной, помимо миомы матки, есть сопутствующие злокачественные или предраковые заболевания половых органов. Ситуация 2. Миома матки гигантских размеров. Сразу же возникает вопрос: что считать "гигантским"? Однозначно ответить сложно, эта оценка все-таки слишком субъективная. Мы попробуем описать наши субъективные критерии. Миома матки гигантских размеров должна быть обязательно множественной (т.е. в матке нет фрагментов неизмененного миометрия), с узлами разного размера и локализации, с плохо визуализирующимся эндометрием и деформированной полостью. При пальпации узлы "каменные", при допплеровском исследовании кровоток в них не определяется или незначителен. Такие миомы матки можно называть "гигантскими". Создавать ложное представление о гигантских миомах могут единичные крупные субсерозные узлы (10–20 см в диаметре). Тщательное ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография позволяют в таких случаях обнаружить фактически не измененную матку, из которой исходит такой узел. В таких ситуациях возможно успешное проведение консервативной миомэктомии. Консервативно-пластический подход к лечению Основной целью этого метода лечения является восстановление репродуктивной функции женщины. До появления ЭМА консервативная миомэктомия была фактически единственным эффективным методом органосохраняющего лечения больных с миомой матки. За десятилетия использования этого метода зафиксированы случаи успешного проведения данной операции при наличии нескольких десятков миоматозных узлов. Таким образом, техническая возможность выполнения консервативной миомэктомии существует у большинства пациенток с миомой матки, но многое также зависит от подготовленности хирурга и целесообразности проведения подобной операции в современных условиях. Появление ЭМА обусловило возможность лечить часть больных с использованием этого менее травматичного метода, а накопленный опыт ведения беременностей на фоне миомы матки позволил в ряде случаев снимать показания к проведению консервативной миомэктомии у женщин, желающих забеременеть. Когда решается вопрос о необходимости проведения консервативной миомэктомии у женщины, планирующей беременность, очень важно четко определить соотношение пользы и риска от хирургического вмешательства. Удаление миоматозных узлов хотя и восстанавливает целостность и функциональность органа, но в то же время сопряжено с известными осложнениями и последствиями для репродуктивной системы. Основным осложнением в современных условиях хирургии является спаечный процесс, который в свою очередь может стать причиной бесплодия. Попытка удаления большого количества узлов также может быть нецелесообразной, так как швы на матке могут оказать более отрицательный эффект на последующую реализацию репродуктивной функции, чем узлы. Существуют объективные показания к проведению консервативной миомэктомии у женщин, планирующих беременность. 1. Привычное невынашивание беременности. 2. Большие межмышечные миоматозные узлы с выраженным центрипетальным ростом. 3. Наличие миомы как предполагаемая причина бесплодия. 4. Поздний репродуктивный возраст (мало времени на реализацию попыток беременностей). Безусловно, каждую конкретную ситуацию врач рассматривает индивидуально, но должна существовать клиническая целесообразность в назначении хирургического вмешательства. Если у женщины имеются небольшие субсерозные узлы и еще не было попыток беременности, то у нее должен быть шанс забеременеть без предварительного хирургического вмешательства. Нужно четко осознавать, какой результат будет получен после проведенной консервативной миомэктомии и насколько этот результат улучшит репродуктивные возможности пациентки. Если у женщины нет репродуктивных планов, то следует определить, имеется ли клиническая целесообразность выполнения консервативной миомэктомии, когда существует возможность проведения эмболизации маточных артерий – процедуры, сопряженной с существенно меньшим риском для здоровья в целом. Еще один аспект целесообразности проведения консервативной миомэктомии у женщин, планирующих беременность, касается подготовки к операции. В ряде случаев мы сталкиваемся с множественной миомой матки, при которой имеются разнокалиберные узлы и трудно отдать предпочтение тому или иному методу лечения: для консервативной миомэктомии узлов слишком много, что предполагает многочисленные разрезы и швы и, соответственно, большую кровопотерю (хотя нами разработан и внедрен метод временной атравматичной управляемой интероперационной вазокомпрессии, резко снижающий кровопотерю и не требующий гемотрансфузии; рис. 1), а ЭМА явно не уменьшит крупные узлы до незначительных размеров. В такой ситуации следует отдать предпочтение двухэтапному подходу: в начале выполняется ЭМА и через 6 мес решается вопрос о проведении консервативной миомэктомии. При таком подходе мелкие миоматозные узлы исчезают, а крупные становятся более доступными для аккуратного проведения консервативной миомэктомии. Эффект каждой консервативной миомэктомии должен быть закреплен. Для этого после операции на 6 мес назначают агонисты ГНРГ. Этот курс необходим как для полноценного формирования рубцов на матке, так и для профилактики рецидивов. Использовать агонисты ГНРГ за несколько месяцев до операции, как это принято в ряде клиник, нерационально, поскольку до операции уменьшенные мелкие миоматозные узлы становятся незаметными во время операции и их пропускают. В последующем именно из этих неудаленных узлов нередко возникают рецидивы. Таким образом, консервативно-пластический метод лечения миомы матки направлен на восстановление репродуктивной функции женщин. Однако его использование должно быть клинически целесообразным, т.е. эффект от его использования не должен ухудшать уже имеющуюся ситуацию. Временно-регрессионный подход С помощью этого метода лечения миомы матки возможно добиться временной регрессии размеров миоматозных узлов и матки, а также нивелировать симптомы заболевания. Индукторами временной регрессии являются две группы препаратов: агонисты ГНРГ и блокаторы рецепторов прогестерона. Временно-регрессионный метод с использованием агонистов ГНРГ целесообразно применять только в отношении маленьких миоматозных узлов и преимущественно у женщин в перименопаузе. Суть метода заключается в уменьшении миоматозных узлов до клинически незначимых размеров с последующим стабилизационным этапом или наступлением естественной менопаузы. Так как в среднем индукторы регрессии уменьшают размер узлов максимум до 50%, то нецелесообразно их применять при узлах более 3–4 см в диаметре. После 6-месячного курса лечения агонистами ГНРГ у женщин в перименопаузе может начаться естественная менопауза, что закрепляет и усиливает достигнутый эффект. Если менопауза не наступила, то обязательно должен следовать стабилизационный этап в виде приема низкодозированных оральных контрацептивов или введения внутриматочной гормональной рилизинг-системы (ВГС). С появлением ЭМА использование временно-регрессионного метода лечения у молодых женщин стало клинически нецелесообразным. Это по большей части обусловлено тем, что стабилизационный этап у молодых женщин будет ощутимо долгим и за этот период может возобновиться рост узлов. Кроме того, не все пациентки могут быть эмоционально настроены на длительный прием контрацептива или введение ВГС. ЭМА может серьезно конкурировать с временно-регрессионым методом именно у пациенток молодого возраста за счет того, что эмболизация фактически решает проблему пациентки за 1 день и в дальнейшем не требуется дополнительного лечения. Однако ЭМА пока существенно проигрывает тем же агонистам ГНРГ доступностью метода и стоимостью. Кроме того, применение агонистов ГНРГ в перименопаузе особенно показано при сочетании миомы матки с эндометриозом, простой гиперплазией эндометрия или удаленными полипами. В этом случае эффект оказывается не только на миому матки, но и на сопутствующую патологию. Временно-регрессионный метод появился до ЭМА и помог многим женщинам избежать гистерэктомии. Его применение позволяет женщинам не подвергаться хирургическому лечению, но возрастающая доступность эмболизации или появление простого, сходного с эмболизацией метода лечения может вскоре свести применение гормонального метода к минимуму. Таким образом, временно-регрессионный метод лечения может использоваться у больных с маленькими миоматозными узлами, должен комбинироваться со вторым, стабилизационным, этапом (если не наступила естественная менопауза) и особенно показан женщинам в перименопаузе при сочетании миомы матки с сопутствующей доброкачественной патологией. Стабильно-регрессионный подход Ишемия – ахиллесова пята миомы матки. При прекращении кровоснабжения миоматозных узлов любым методом (ЭМА, трансвагинальная окклюзия, лапароскопическое или лапаротомическое лигирование маточных артерий) в них происходят дегенеративные процессы, приводящие к необратимому уменьшению их размеров. На микроскопическом уровне миоматозные узлы подвергаются дегидратации, коагуляционному некрозу, гиалинозу и в дальнейшем кальцифицируются, четко отграничиваясь от окружающего миометрия. В настоящее время наиболее распространенным ишемизационным методом органосохраняющего лечения миомы матки является ЭМА. Как известно, доступ к маточным артериям осуществляется посредством пункции правой бедренной артерии по стандартной методике Сельдингера. Перед непосредственным введением эмболизата производится селективная ангиография маточной артерии слева и справа (рис. 2, а, б), с помощью которой должна быть выявлена аномально сформированная сосудистая сеть, состоящая из штопорообразно извитых сосудов, обильно васкуляризирующих ткань миомы. Ее конфигурация по сути определяется этой аномальной сосудистой сетью (рис. 3, а, б). При этом целью эмболизации является полная окклюзия сосудистого русла миоматозных узлов, что достигается введением эмболизата. Двигаясь с током крови, эмболизат заклинивает просвет сосудов миомы (рис. 4). После эмболизации кровоток по тонким и извитым сосудам миомы прекращается, что видно на контрольных ангиограммах (рис. 5), появляется ретроградный ток во внутреннюю подвздошную артерию. В маточных артериях остается медленный остаточный кровоток. Однако результаты наших исследований свидетельствуют о том, что сосудистый рисунок ряда миоматозных узлов с обильным кровообращением, по данным предоперационной допплерометрии, не всегда удается зарегистрировать при селективной двусторонней ангиографии маточных артерий, что может резко снижать клиническую эффективность проведенного вмешательства. В таких наблюдениях, поднимаясь выше по аорте, через яичниковую артерию мы проводим селективную двустороннюю ангиографию проксимальных отделов яичниковых ветвей восходящих отделов маточных артерий (рис. 6, а, б), что позволяет визуализировать и селективно эмболизировать не контрастируемые стандартным доступом сосудистые бассейны таких миоматозных узлов (рис. 7). Это не только позволяет справиться подчас с неразрешимой задачей при кровоснабжении узлов только из ветвей яичниковых артерий, но и значительно повышает эффективность проводимого ангиографического лечения миомы матки при ассоциированном их кровоснабжении. По этой причине уже давно в своей клинической практике мы используем термин "эмболизация миомы матки" и исключительно ценим стопроцентный консенсус гинеколога и интервенциального хирурга-радиолога. Наиболее часто для эмболизации используют частицы из поливинилалкоголя (ПВА). Размер ПВА-частиц, используемых для ЭМА, составляет от 355 до 710 мкм. Также для эмболизации могут быть использованы микросферы "Embosphere", золотые шарики и др. Нормальные миометриальные ветви маточных артерий остаются проходимыми. Процедура занимает от 20 до 60 мин (в среднем 35 мин), ее длительность определяется особенностью ангиоархитектоники сосудов малого таза, а также квалифицированностью врача, выполняющего данное вмешательство. Доза облучения, которую получают яичники во время ЭМА, по данным ряда исследований, не оказывает значимого отрицательного воздействия как на организм в целом, так и на фертильную функцию женщины. В результате ЭМА происходит инфаркт миоматозных узлов, при этом ткань миометрия страдает в значительно меньшей степени. Это связано с тем, что артерии, питающие миоматозные узлы, – концевые, а в миометрии имеется богатое коллатеральное кровоснабжение. Технически выполнить эмболизацию можно при любом виде миомы матки, но накопленный за последние годы опыт показывает, что у этого метода существует ниша, обусловленная клинической целесообразностью. Выше мы уже описывали ситуации, в которых ЭМА показана пациенткам. Это, как правило, множественная миома матки (хотя возможно проведение ЭМА и при наличии одного узла), а также подготовка к консервативной миомэктомии при комбинации крупных и мелких миоматозных узлов. Добавим уникальный эффект ЭМА на субмукозные и перешеечные узлы, которые в последующем экспульсируются из матки. Однако более подробно хотелось бы остановиться на ситуациях, когда ЭМА проводить не рекомендуется. В первую очередь это гигантские миомы матки, размеры которых соответствуют более 20–25 нед беременности, с множеством разнокалиберных узлов, практически полным отсутствием неизмененного миометрия. Эффект от такой эмболизации будет недостаточным, матка в целом существенно не уменьшится. ЭМА не следует проводить при наличии единичных субсерозных узлов на тонком основании – эти узлы уменьшатся, но в будущем пациентку могут беспокоить периодически возникающие боли от оставшихся узлов. Такие узлы лучше всего оперировать. Итрамуральные, но не субмукозные узлы, размер которых приближается к 10 см и более, при эмболизации уменьшаются несущественно, поэтому эмболизировать такие узлы можно либо перед консервативной миомэктомией, либо при настойчивом желании пациентки избежать полостной операции (лапаротомической или лапароскопической). Любые пограничные и злокачественные процессы в гениталиях, очевидно, также являются противопоказанием для ЭМА, за исключением ургентной остановки маточного кровотечения в качестве подготовительного этапа к последующему основному или паллиативному лечению у онколога. Недостаточный эффект дает эмболизация при изначально плохом кровоснабжении миоматозных узлов, поэтому допплерометрия является важнейшим методом обследования перед решением вопроса о проведении ЭМА. В том случае, если пациентка имеет непереносимость йода, себестоимость ЭМА резко увеличивается, так как для проведения этой процедуры не используется стандартный йодсодержащий контраст. В отличие от большой хирургии ЭМА не закрывает путь к использованию всех остальных методов лечения миомы матки. ЭМА может применяться у женщин, имеющих репродуктивные планы. Накопленный опыт показывает, что существенных нарушений в протекании беременности у женщин, перенесших ЭМА, нет. Таким образом, органосохраняющее лечение больных миомой матки – задача вполне выполнимая и ее осуществление возможно практически при любой ситуации, если: 1) нет сопутствующей патологии, при которой необходимо удалять матку; 2) есть хотя бы теоретическая возможность ее сохранить; 3) есть желание пациентки; 4) отсутствует давление со стороны врача, склоняющего пациентку к гистерэктомии; 5) есть оборудование, умение и желание врача помочь, больной, провести лечение, как хочется пациентке, а не так, как удобно врачу.