Genital'nyy gerpes i beremennost'

Full Text

Как и в большинстве случаев других заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), частота генитального герпеса значительно увеличилась в последние годы. По данным американских исследований, 30 млн взрослых в США страдают рецидивирующим генитальным герпесом, и каждый год регистрируется еще примерно 500 000 новых случаев инфицирования. Таким образом, у каждого пятого жителя США обнаружены серологические признаки предшествующей инфекции вирусу простого герпеса типа 2 (ВПГ-2). Однако только у 5% населения имеются клинические проявления, характерные для генитального герпеса, в остальных случаях он протекает субклинически или бессимптомно. В табл. 1 представлены последние сероэпидемиологические данные по распространенности ВПГ-2. В подавляющем большинстве (80%) случаев он является возбудителем генитального и неонатального герпеса; в 20% случаев причиной заболевания является ВПГ-1. Частота обнаружения ВПГ-2 значительно варьирует в зависимости от ряда факторов (возраст, характер половой жизни, социально-культурный уровень населения и т.д.). Так, у подростков моложе 15 лет серопозитивные результаты составляют менее 1%, в то время как среди пациенток клиник, специализирующихся по ЗППП, а также среди проституток они составляют 46–57%. У беременных специфические антитела к ВПГ-2, например в США, выявляются в среднем в 20–30% случаев, т.е. у каждой четвертой женщины. Обычно герпетическая инфекция, протекающая доброкачественно, может приобретать и крайне тяжелые формы, особенно если она развивается на фоне иммунодефицитного состояния, приобретенного или физиологического, как это происходит в случае с новорожденными. Именно это обстоятельство определяет особый интерес к проблеме генитального герпеса во время беременности. Инфицирование новорожденного ВПГ от матери происходит достаточно редко и, по последним данным, составляет примерно 1 (0,02%) случай на 5000 родов, т.е. сотые доли процента. Но параллельно с общим увеличением инфицированности населения ВПГ-2 идет увеличение частоты и неонатального герпеса; за последние 25 лет она увеличилась в 10–20 раз (табл. 2). Кроме того, даже несмотря на относительную редкость неонатального герпеса, тяжесть его проявлений и неблагоприятный прогноз для новорожденного делают весьма актуальной разработку рациональных подходов к диагностике, лечению и в особенности профилактике этого крайне серьезного заболевания. Здесь необходимо очень строго учитывать ряд факторов: 1) общую эпидемиологическую ситуацию; 2) форму генитального герпеса у матери, поскольку именно от нее во многом зависит риск передачи неонатальной инфекции и ее тяжесть; 3) терапевтические возможности современных антивирусных препаратов. Как известно, при определении формы генитального герпеса необходимо учитывать: 1) тип вируса; 2) был ли человек инфицирован ранее ВПГ-1 и/или ВПГ-2; 3) течение инфекции. В связи с этим выделяют первичную инфекцию, когда человек впервые сталкивается с ВПГ и не обладает антителами. Она может протекать симптомно или бессимптомно, как это происходит в большинстве (65%) случаев. Непервичная инфекция наблюдается у пациентов, уже имеющих антитела к одному из типов ВАГ. Чаще встречается вариант непервичного генитального герпеса, когда человек, уже имеющий антитела к ВПГ-1, впервые инфицируется ВПГ-2. Наконец, рецидивирующая инфекция диагностируется у пациентов, имеющих одновременно симптомы генитального герпеса и антитела к реактивированному типу вируса. Течение ее может быть и бессимптомным, и тогда постановка диагноза возможна только при использовании очень тонких культуральных или типоспецифических серологических методов исследования. Клинические проявления первичной инфекции длятся 18–22 дня, с нарастанием симптоматики в течение 1-й недели. До возникновения видимых очагов повреждения примерно у 50% пациенток отмечаются такие продромальные симптомы, как незначительная парестезия, чувство жжения в генитальной области, невралгия в ягодичной, паховой, бедренной областях, дизурия, продолжающиеся в течение 24 ч. В последующем вирусное повреждение эпителия проявляется в виде везикул на эритематозном фоне с дальнейшим характерным разрешением. Бессимптомное слущивание поврежденного вирусом эпителия наблюдается в течение следующих 2 нед. Таким образом, общая продолжительность проявлений составляет почти 6 нед. Непервичная генитальная инфекция протекает менее выражено: сокращается длительность клинических проявлений (около 15 дней), реже наблюдается бессимптомное выделение вируса, а продолжительность его уменьшается до 8 дней. Тяжесть и продолжительность клинических проявлений при рецидивах еще менее выражена, а длительность слущивания поврежденного эпителия составляет всего 4 дня. Методы лабораторной диагностики В настоящее время золотым стандартом в диагностике герпетической инфекции является выделение вируса и его типирование (табл. 3). Чувствительность этого метода – 80–100%, а специфичность – 100%, но результаты можно получить только через 2–5 дней. Обнаружение антигенов обеспечивает быстрый ответ, но не может считаться ни достаточно чувствительным (70–75%), ни специфичным (90%). То же касается и электронной микроскопии: чувствительность невысока и метод неспецифичен, так как не дифференцируется тип вируса. Обнаружение вирусного генома (ПЦР – полимеразная цепная реакция) – новейший метод быстрой диагностики генитального герпеса; он высокочувствителен (95%) и специфичен (90–100%), однако остается еще недоступным для практического применения. В отношении серологических методов необходимо помнить, что доступные коммерческие серологические тесты точно не отличают антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2 (из-за большого количества перекрестных реакций). Такая серологическая диагностика не представляет никакого интереса, за исключением двух случаев: неонатального герпеса, когда необходимо зарегистрировать увеличение IgG в двух последовательных исследованиях при наличии IgM, и выявления первичной герпетической инфекции у матери, для которой характерно отсутствие антител в острую фазу заболевания. Единственным типоспецифическим белком, имеющимся на поверхности у ВПГ-2, является гликопротеин G-2. Именно он используется в иммуноферментном анализе для обнаружения ВПГ-2-специфических IgG и IgM. Очень высокая чувствительность (95–99%) и специфичность (100%) метода была достигнута с помощью этих точных типоспецифических серологических тестов, но в настоящее время (даже на Западе) это доступно только для научно-исследовательских институтов. Таким образом, для обнаружения антител к ВПГ-2 у пациенток с предшествующей ВПГ-1-инфекцией (а таких большинство) требуются исследовательские методы; общераспространенные диагностикумы могут быть использованы только для пациентов, серонегативных к ВПГ-1 и ВПГ-2, а это встречается крайне редко. Неонатальный герпес: пути передачи инфекции Внутриутробная инфекция ВПГ-2 встречается крайне редко – примерно в 5% случаев. Обычные ее проявления – поражение кожи, хориоретинит и нарушения центральной нервной системы – ЦНС (микроили гидроцефалия). Внутриутробное инфицирование на поздних сроках беременности проявляется ранним развитием клинической картины неонатальной инфекции (1-е сутки) у детей, рожденных даже в результате кесарева сечения. Имеются предположения о том, что внутриутробная инфекция, развивающаяся чаще всего на фоне виремии при первичном генитальном герпесе во время беременности, может сопровождаться самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, задержкой внутриутробного развития плода. Однако точно установить риск развития этих осложнений на основе нескольких достоверно описанных в литературе случаев не представляется возможным. Редко наблюдается и восходящий путь инфицирования плода при преждевременном разрыве плодных оболочек. В подавляющем большинстве (85%) случаев инфицирование новорожденного происходит при его прохождении по родовому каналу, при этом передача инфекции возможна как при наличии очагов повреждения в области шейки матки и вульвы, так и при бессимптомном выделении вируса. Наконец, возможно и постнатальное инфицирование новорожденного при наличии активных герпетических проявлений у матери и медицинского персонала, хотя это встречается достаточно редко (5–10% случаев). Следует отметить, что передача инфекции и развитие неонатального герпеса зависит от ряда обстоятельств: 1) уровня материнских нейтрализующих антител, перешедших к плоду трансплацентарно, или местных антител, связывающих вирус непосредственно в генитальном тракте, 2) длительности безводного промежутка, 3) применения разных инструментов при родоразрешении, приводящих к повреждению кожи ребенка (наложение электродов на головку и т.д.). Неонатальная инфекция проявляется в трех клинических формах (табл. 4). Повреждения кожи и слизистых оболочек представляют собой наиболее частую, но и наиболее легкую форму неонатального герпеса. Однако при отсутствии лечения возможно прогрессирование заболевания с развитием тяжелых осложнений. При энцефалите, для которого характерны лихорадка, вялость, снижение аппетита, судороги, выраженные изменения в цереброспинальной жидкости, смертность при отсутствии терапии составляет более 50%. При диссеминированной форме неонатального герпеса в патологический процесс обычно вовлекается сразу несколько органов: печень, легкие, кожа, надпочечники. Смертность при этой форме крайне высока – 90%. Терапия ацикловиром позволяет значительно улучшить прогноз, но, несмотря на проводимое лечение, риск отдаленных неврологических нарушений остается достаточно высоким. Редкость неонатального герпеса в сочетании с крайне тяжелым течением заболевания ставит перед акушерами и неонатологами чрезвычайно сложную проблему. Как же все-таки вести беременных, чтобы выявить среди них пациенток с высоким риском вертикальной передачи инфекции, и как их затем родоразрешать? C этой целью предлагались разные стратегические программы, но все они не лишены недостатков. В основе первой стратегической программы лежит простое клиническое обследование вульвы и шейки матки в родах. Однако при бессимптомном течении герпеса это, естественно, ничего не дает. Второй вариант – разные лабораторные подходы, но одни методы оказались технически сложны и дороги, а потому недоступны для широкого практического использования, другие – недостаточно чувствительны и специфичны, о чем уже упоминалось. Тем не менее в результате длительных контролируемых исследований были выработаны в целом единые, общемировые рекомендации по ведению беременности у пациенток с генитальным герпесом: 1. Тщательный сбор анамнеза с целью выявления эпизодов генитального герпеса у всех беременных женщин и их партнеров. 2. Вирусологическое подтверждение герпесоподобных генитальных поражений во время хотя бы одного обострения ВПГ-инфекции у всех женщин, планирующих беременность, а также у их партнеров (предпочтительно использование культурального метода; серологические тесты не должны применяться с целью диагностики). 3. Тщательное клиническое обследование родовых путей, промежности и вульвы перед началом родов для выявления возможных герпетических очагов повреждения, о которых не знает пациентка. Однако необходимо четко представлять себе, что даже при отлично организованной акушерской помощи невозможно исключить передачу ВПГ-инфекции от матери к новорожденному. Существующие стандартные лабораторные методы диагностики недостоверно распознают ВПГ-1 и ВПГ-2. Невозможно ни клинически, ни лабораторно выявить всех женщин с бессимптомно протекающей генитальной герпесной инфекцией, в то время как большинство (70%) случаев неонатальной передачи герпес-вирусной инфекции происходит именно от матерей с бессимптомным течением генитального герпеса. Имеет смысл рассмотреть четыре конкретные и наиболее типичные клинические ситуации с точки зрения риска развития неонатальной инфекции и возможных профилактических мероприятий (табл. 5). Ситуация 1, при которой риск развития неонатального герпеса крайне высок (70%), возникает, когда беременная впервые отмечает проявления генитального герпеса незадолго до родов (этот период определяют в 1 мес, учитывая возможное длительное бессимптомное выделение вируса). Здесь речь может идти как об истинно первичной инфекции, так и о первом клиническом эпизоде непервичного генитального герпеса (и последняя форма является менее опасной для новорожденного). Но на практике распознать эти две формы достаточно сложно из-за недоступности большинства лабораторных методов диагностики. Однако это не имеет принципиального значения, так как в обоих случаях при первых клинических проявлениях генитального герпеса незадолго до родов необходимо проводить родоразрешение путем операции кесарева сечения. По возможности это следует осуществить до разрыва плодных оболочек. Однако примерно в 10% случаев этого сделать не удается, и тогда достаточно вероятна внутриутробная восходящая инфекция, при которой возможны весьма серьезные последствия. Учитывая это, некоторые исследователи с целью сокращения количества "профилактических" кесаревых сечений предлагают применение ацикловира – специфического антигерпетического препарата, представляющего собой синтетический аналог нуклеозида герпес-вирусной ДНК. Однако действительно ли снижает антивирусная химиотерапия частоту неонатального герпеса при первичной инфекции у матери, пока неизвестно. Кроме того, недостаточно изучена и безопасность применения ацикловира во время беременности. В то же время внутривенное применение ацикловира показано у новорожденных, матери которых перенесли первичный генитальный герпес незадолго до родов и которым было невозможно произвести кесарево сечение или эта операция проводилась слишком поздно (безводный промежуток более 4–6 ч). Применение ацикловира является обязательным и при диссеминированных формах генитального герпеса у матери с развитием гепатита или энцефалита. Использование в этих случаях других медикаментозных средств (разных "иммуномодуляторов", "индукторов интерфероногенеза", вакцин и т.д.) для лечения генитального герпеса и профилактики неонатальной инфекции следует считать неоправданным, так как в настоящее время не существует эффективных препаратов, альтернативных ацикловиру. Ситуация 2. На практике более часто имеет место клиническая ситуация, при которой приблизительно за 1 нед до родов возникает рецидив генитального герпеса. Здесь риск неонатальной инфекции значительно снижен (2–5%), так как имеется небольшое количество очагов поражения, короче период выделения вируса и уже существует иммунная реакция организма на инфекцию. Тем не менее и в этих случаях необходимо родоразрешение кесаревым сечением. В ситуации, когда роды по той или иной причине все же произошли через естественные родовые пути, обычно достаточно клинического и вирусологического наблюдения за новорожденным, особенно если родовые пути были предварительно дезинфицированы. Наличие дополнительных факторов риска (преждевременные роды, длительный безводный период, множественные цервиковагинальные очаги поражения и т.д.) является основанием для применения ацикловира у новорожденных, как в клинической ситуации 1. Пока было бы неразумно заменять кесарево сечение как метод профилактики неонатального герпеса на применение ацикловира в данной ситуации, не имея результатов крупных сравнительных исследований по данному вопросу. Но эти исследования крайне нужны, так как возможный риск применения ацикловира в последние дни беременности вполне сопоставим с риском хирургического вмешательства. Ситуация 3. Клиническая ситуация, с которой наиболее часто сталкиваются акушеры, – у беременной или у ее партнера в анамнезе были указания на рецидивы генитального герпеса. В таких случаях рекомендуется провести вирусологическое подтверждение инфекции, используя при начальных клинических проявлениях культуральный метод исследования. При отсутствии видимых очагов повреждения и продромальных симптомов к моменту родов риск неонатального герпеса составляет 0,1%, и при этом не требуется проведения кесарева сечения или терапии ацикловиром. Единственное, что рекомендуется в данной ситуации, – проведение культурального исследования генитального отделяемого и дезинфекция родовых путей йодонатом. У новорожденных рекомендуется взять мазки с конъюнктивы и из носоглотки через 24–36 ч после родов. Ситуация 4. Риск неонатального герпеса наиболее низок (0,01%), когда ни у женщины, ни у ее партнера в анамнезе не было проявлений генитального герпеса. В то же время такая клиническая ситуация составляет 2/3 случаев неонатального герпеса. Таким образом, в отношении риска перинатальной передачи инфекции существует некоторый парадокс: наиболее опасная ситуация для новорожденного – это первичное инфицирование матери в конце беременности, но это встречается очень редко. Напротив, 2/3 случаев инфицирования новорожденного происходит от матери с бессимптомным течением генитального герпеса. Учитывая отсутствие точных данных, невозможно сказать, являются ли случаи неонатального герпеса следствием бессимптомной первичной генитальной инфекции или следствием бессимптомных рецидивов, возникающих незадолго до родов, однако известно, что около 2/3 случаев первичной генитальной инфекции протекает без клинических проявлений. Таким женщинам в конце беременности рекомендуются обычные меры предосторожности, предупреждающие ЗППП. Это отнюдь не значит, что необходимо только избегать сексуальных контактов с другими партнерами (как для мужчины, так и для женщины); показано также и использование презервативов по крайней мере в течение последних 2 мес беременности. Дело в том, что недавние сероэпидемиологические исследования обнаружили существование сексуальных пар, в которых даже после 7 лет совместной жизни только один партнер был инфицирован ВПГ. Таким образом, если кратко суммировать изложенное, то на практике и у нас в стране, и за рубежом грамотное ведение беременных с генитальным герпесом включает два основных момента: 1) тщательный сбор анамнеза у пациентки и у ее партнера; 2) не менее тщательное клиническое обследование родового канала перед родоразрешением. В большинстве случаев этого достаточно для грамотного подбора тактики ведения беременности и родов.

About the authors

A. P Nikonov

O. R Astsaturova

References

Supplementary files