Lokal'naya terapiya epikondilita

Full Text

Эпикондилит – одно из наиболее распространенных заболеваний мягких околосуставных тканей, в основе которого лежит комплекс патологических изменений дегенеративного и воспалительного характера в области надмыщелков плечевой кости. В патологический процесс при этом включаются энтезисы, сухожилия, волокна мышц, прикрепляющихся к наружному или внутреннему надмыщелкам плечевой кости [2, 3]. В зависимости от локализации различают латеральный (наружный) и медиальный (внутренний) эпикондилит. При латеральном эпикондилите поражаются сухожилия и энтезисы мышц, прикрепляющихся к латеральному надмыщелку плечевой кости – длинного и короткого лучевых разгибателей запястья, плечелучевой мышцы, выполняющих функцию разгибания и супинации кисти [4]. В связи с этим развитию латерального эпикондилита предшествует длительная нагрузка на данные группы мышц, связанная с частыми разгибательными движениями кисти, что приводит к постоянной микротравматизации разных отделов сухожилий и энтезисов с развитием вторичного локального воспаления. Моделью, воспроизводящей развитие наружного эпикондилита, является игра в большой теннис: при ударе слева происходит напряжение разгибателей пальцев кисти, из-за чего данное заболевание называют «локоть теннисиста». Следует помнить также, что эпикондилит может развиваться и без явной связи с физической нагрузкой, например, у лиц с гипермобильностью суставов или на фоне дегенеративно-дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата. Диагностировать латеральный эпикондилит несложно. Боль хорошо локализована по латеральной поверхности локтевого сустава с возможной иррадиацией дистальнее или в область нижней трети плеча и воспроизводится при простой пальпации латерального надмыщелка плечевой кости. Для подтверждения диагноза можно провести тест резистивного активного разгибания: при разгибании кисти против сопротивления возникает боль. При медиальном эпикондилите поражаются сухожильные структуры мышц, прикрепляющихся к медиальному надмыщелку плечевой кости: круглого пронатора, лучевого и локтевого сгибателей запястья, длинной ладонной. Развитию заболевания предшествуют работа или занятие спортом, связанные с многократным сгибанием и пронацией кисти, например игра в гольф. Боль локализована в области медиального надмыщелка плечевой кости с иррадиацией вниз по сгибательной поверхности предплечья до кисти. Для воспроизведения боли можно воспользоваться тестом резистивного активного сгибания: активное сгибание кисти против сопротивления при супинированной руке вызывает боль [4]. Степень выраженности болевого синдрома при эпикондилите может варьировать от незначительной, когда пациент ощущает боль только при нагрузке на пораженные структуры, до выраженной, упорной, длительной боли, торпидной к лечению. Усугубляет прогноз при эпикондилите наличие системной соединительно-тканной патологии – гипермобильности суставов, сопутствующего астенодепрессивного синдрома. Лечебные мероприятия при эпикондилите следует начинать с рекомендации ограничить физическую нагрузку на пораженную конечность. В легких случаях эпикондилита для уменьшения болевого синдрома достаточно не совершать вызывающие боль движения, временно прекратить спортивные тренировки. Целесообразно также применить иммобилизацию пораженной руки с использованием лонгеты. Основным методом лечения при эпикондилите является противовоспалительная терапия, причем системное применение противовоспалительных препаратов (НПВП) не оправдано ввиду ограниченности локализации воспаления небольшой зоной. Оптимальным мероприятием при эпикондилите является местное применение противовоспалительных средств в виде мазей и локального введения глюкокортикоидов. Смесь глюкокортикоида (как правило, бетаметазона дипропионата) и анестетика вводится в точку максимальной болезненности, которая, как правило, расположена в центре надмыщелка [1, 2]. В большинстве случаев достаточно одной инъекции для полного купирования болевого синдрома, иногда требуется повторная инъекция через 7–10 дней. Положительный эффект оказывают также физические методы воздействия на пораженную область: ультразвуковая терапия, магнитотерапия, тепловые процедуры. С успехом применяются при эпикондилите НПВП в виде мазей и гелей. Поверхностная локализация зоны воспаления позволяет ожидать непосредственного воздействия противовоспалительного препарата на пораженные структуры. Мазевые формы НПВП более безопасны по сравнению с таблетированными. При этом значительно уменьшается поступление препарата в общий кровоток и, следовательно, уменьшается его накопление в органах, чувствительных к отрицательному воздействию НПВП. Местное применение современных мазей, гелей и кремов, содержащих НПВП, обеспечивает достаточно выраженный обезболивающий и противовоспалительный эффект. Противовоспалительные мази содержат в качестве основного действующего вещества один из НПВП в комбинации с другими ингредиентами. Широко распространены мази и гели, содержащие диклофенак в качестве основного действующего вещества. Эффективность диклофенака диэтиламина в лечении эпикондилита была продемонстрирована в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, проведенном D.Schapira и соавт. [5]. Исследование проведено на 32 пациентах с латеральным эпикондилитом, не получавших ранее локальную или системную терапию глюкокортикоидами, а в случае предшествующего приема пероральных НПВП производилась «отмывка» в течение недели. Все пациенты в течение 14 дней получали в качестве единственного средства лечения мазь, содержащую диклофенака диэтиламин или плацебо, которую следовало наносить на пораженную область 4 раза в день. Комплексная оценка состояния пациентов производилась на 1, 4, 8 и 14-й день лечения. Она включала такие параметры, как боль в покое, боль при активном и пассивном движении, боль при надавливании на надмыщелок, боль при сопротивлении дорсофлексии кисти, сила сжатия кисти и функциональная способность пораженной руки, а также суммарная оценка состояния пациентом и врачом. В результате исследования оказалось, что пациенты, получавшие диклофенак, демонстрировали достоверно более низкие уровни всех видов боли, достоверно большую силу сжатия кисти и лучшую функциональную способность руки в сравнении с группой плацебо, причем к 14-му дню лечения разница в показателях увеличивалась, что свидетельствует о некотором накопительном эффекте препарата. Нежелательных явлений в ходе исследования отмечено не было. Лекарственная форма диклофенака для местного применения – Вольтарен Эмульгель – содержит 1,16% диклофенака диэтиламина, жировые мицеллы и водно-спиртовой компонент. Благодаря водно-спиртовой основе препарат быстро впитывается в кожу, оказывает охлаждающее и местно-аналгезирующее действие, а после испарения спирта диклофенак концентрируется в жировых мицеллах, что облегчает его трансдермальное проникновение к очагу боли и воспаления. При нанесении на область поражения количество резорбирующегося через кожу диклофенака пропорционально времени контакта и площади, на которую нанесен препарат. После аппликации на поверхность кожи площадью 500 см2 2,5 г диклофенака диэтиламина абсорбция препарата составляет примерно 6%. Максимальная концентрация препарата в крови в 100 раз ниже, чем при приеме внутрь. Количество применяемого препарата зависит от размера болезненной зоны. Для нанесения на область площадью 400–800 см2 достаточно 2–4 г препарата. Возможно нанесение препарата 3–4 раза в сутки. Нежелательные явления при лечении диклофенака диэтиламином развиваются нечасто. Обычно это кожный зуд, эритема, редко – генерализованная кожная сыпь. Системные побочные эффекты, свойственные НПВП, могут развиваться лишь при длительном применении и нанесении на обширные участки кожи. Таким образом, диклофенака диэтиламин с успехом может применяться для изолированного и комплексного лечения такого распространенного заболевания, как эпикондилит.

About the authors

A. A Godzenko

References

Supplementary files