Sovremennye vozmozhnosti profilaktiki i lecheniya venoznoy nedostatochnosti vo vremya beremennosti

Abstract

Наиболее часто в качестве проявления хронической венозной недостаточности (ХВН) рассматривают варикозную болезнь вен нижних конечностей. Однако, ХВН развивается значительно раньше появления варикозного расширения вен. Принимая во внимание, что заболеваемость ХВН у женщин более высока и достигает 40%, несложно представить высокую частоту скрытых проблем и высокий риск осложнений, связанных с данной патологией у женщин. Кроме того, у женщин, особенно во время беременности, возникают дополнительные факторы риска развития венозной недостаточности. К ним относят более широкий таз с большим перегибом вен конечностей при впадении их в тазовые вены, переполнение тазовых вен кровью во время беременности. Тонкостенные вены у женщин имеют «слабую опору» со стороны окружающих мягких тканей. Венозная система нижних конечностей испытывает максимальную нагрузку во время беременности. Ведущими факторами являются изменение гормонального фона, увеличение объема циркулирующей жидкости, сдавление вен маткой, повышение массы тела.

Full Text

Наиболее часто в качестве проявления хронической венозной недостаточности (ХВН) рассматривают варикозную болезнь вен нижних конечностей. Однако, ХВН развивается значительно раньше появления варикозного расширения вен. Принимая во внимание, что заболеваемость ХВН у женщин более высока и достигает 40%, несложно представить высокую частоту скрытых проблем и высокий риск осложнений, связанных с данной патологией у женщин. Кроме того, у женщин, особенно во время беременности, возникают дополнительные факторы риска развития венозной недостаточности. К ним относят более широкий таз с большим перегибом вен конечностей при впадении их в тазовые вены, переполнение тазовых вен кровью во время беременности. Тонкостенные вены у женщин имеют «слабую опору» со стороны окружающих мягких тканей. Венозная система нижних конечностей испытывает максимальную нагрузку во время беременности. Ведущими факторами являются изменение гормонального фона, увеличение объема циркулирующей жидкости, сдавление вен маткой, повышение массы тела. 1. Изменения гормонального фона Физиологическая гиперэстрогения, формирующаяся во время беременности, приводит к стимуляции выработки в печени витамин К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X), снижает количество антитромбина III, т.е. оказывает прокоагулянтное действие. Увеличивающееся во время беременности содержание прогестерона приводит к стимуляции дегенеративно-дистрофических изменений коллагеновых и эластических волокон. Происходит снижение тонуса вен и расширение их просвета, которое усугубляется развитие артериоло-венулярного шунтирования. 2. Увеличение объема циркулирующей крови После завершения плацентации на всем протяжении гестационного периода происходит значительное увеличение объема циркулирующей крови. Нарастание застоя в системе нижней полой и подвздошных вен приводит к повышению интравенозного давления в 1,5–2 раза. Развивающееся одновременно снижение венозного тонуса приводит к дилатации вен, относительной несостоятельности клапанов и значительному замедлению кровотока. 3. Компрессия нижней полой вены и подвздошных вен беременной маткой Механическое действие размеров матки на диаметр просвета вен брюшной полости имеет прямую зависимость со сроком гестации, т.е. сдавление вен прогрессивно нарастает. 4. Повышение массы тела В связи с увеличением массы тела возрастает нагрузка на клапанный аппарат вен нижних конечностей, приводящая к снижению венозной перфузии, застою крови и уменьшению венозного возврата к сердцу, с последующим развитием тканевой гипоксии и замыканием "порочного круга". Клинические проявления ХВН существенно разнятся, так как зависят от причин ее возникновения, локализации венозного рефлюкса, индивидуальных особенностей венозной системы нижних конечностей и ее компенсаторных возможностей. К сожалению, такие клинические проявления венозной недостаточности, как: • нерезкие боли в нижней конечности, возникающие при длительном стоянии на ногах и физических нагрузках и исчезающие, как и преходящие дистальные отеки, за время ночного отдыха; • мышечная утомляемость и признаки ишемии; • дистрофические изменения мягких тканей конечности в виде индурации, гиперпигментации, гемосидероза, дерматитов, экзем (при отсутствии трофических язв); • нарушение лимфооттока конечности и повышение проницаемости сосудистого русла; • судорожные сокращения мышц голеней и различные парестезии у беременных редко приводят к адекватной диагностике ХВН и часто рассматриваются как проявления гестоза. Типичной ошибкой является однозначное отождествление венозной недостаточности и варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей. Дело в том, что варикозный синдром является хотя и частым (более 70% пациентов), но далеко не единственным. Один из самых ранних признаков ХВН – это синдром "тяжелых ног". Его характеризует чувство тяжести в икроножных мышцах, появляющееся к концу дня и исчезающее при ходьбе или во время отдыха в горизонтальном положении. Более чем у трети больных ХВН проявляется отечным синдромом. Пациенты обычно отмечают тесноту обуви к концу дня, обнаруживают глубокие отпечатки на коже от резинок носков или гольфов. В отличие от сердечных и почечных отеков при ХВН они локализуются на стопе и голени и сопровождаются выраженными суточными колебаниями – значительным уменьшением или полным исчезновением после ночного отдыха. Поздние стадии прогрессирующей ХВН характеризует развитие варикозного, болевого и судорожного синдромов. Судороги в икроножных мышцах чаще появляются во время ночного отдыха. Хроническая венозная недостаточность и варикозная болезнь вен нижних конечностей у женщин развиваются почти в 2,5 раза чаще, чем у мужчин. Частота варикозной болезни вен нижних конечностей у женщин выше (до 73%) по сравнению с мужчинами (до 56%). При этом варикозное поражение вен в 50–70% случаев носит двусторонний характер. Наиболее высокая частота обращаемости в связи с заболеваемостью ХВН и варикозной болезнью вен отмечается в репродуктивном периоде. Если совсем недавно пик заболеваемости ХВН приходился на возрастную группу 55–65 лет, то в настоящее время больше всего больных отмечено в возрасте 40–45 лет. Впервые симптомы проявляются у 60% больных в возрасте до 30 лет. Более чем у половины женщин ХВН манифестирует во время беременности. Диагностика ХВН основана на сборе анамнеза, физикальном исследовании, ультразвуковой допплерографии и данных рентгеноконтрастной флебографии. В настоящее время, кроме данных осмотра, в диагностический алгоритм входит только дуплексное сканирование вен. Основными целями лечения ХВН является повышение венозного тонуса, стимуляция лимфооттока, устранение микроциркуляторных расстройств. Существующие способы лечения варикозного расширения вен нижних конечностей можно разделить на четыре группы: консервативные, склерозирующие (инъекционные), хирургические и комбинированные. В амбулаторной и общеклинической практике консервативная терапия по-прежнему является основным методом оказания помощи больным с ХВН. В настоящее время наряду с компрессионным и хирургическим лечением ХВН активно применяется фармакотерапия. Она может являться самостоятельным видом лечения или применяться при подготовке больного к операции, а также служить методом профилактики рецидива заболевания в послеоперационном периоде. Фармакологическая терапия ХВН основывается на применении лекарственных средств, действие которых направлено на стабилизацию структурных компонентов венозной стенки, повышение ее тонуса и улучшение микроциркуляции. С начала XX века в лечении хронической венозной недостаточности стал применяться гепарин. В 1928 г. были подробно описаны свойства и химический состав этого препарата, без которого немыслима современная сосудистая хирургия. В 1935 г. Д. Мюррей провел клинические испытания гепарина, применив его для лечения 700 больных. Эти и более поздние исследования определили место гепаринотерапии в лечении заболеваний вен. Основным препаратом этой группы является гепарин – естественный антикоагулянт, который вырабатывается в организме тучными клетками и депонируется в печени и легких. Это полисахарид, имеющий отрицательный заряд, чем и объясняется его способность взаимодействовать с положительно заряженными факторами свертывания крови. По механизму действия гепарин относится к антикоагулянтам быстрого прямого действия. Антикоагулянты прямого действия инактивируют находящиеся в крови факторы свертывания крови. Гепарин – универсальный антикоагулянт, действует почти на все фазы свертывания крови: инактивирует тромбопластин, задерживает образование и снижает активность тромбина, активирует антитромбин; все это тормозит переход фибриногена в фибрин. Кроме того, он повышает активность фибринолизина и препятствует агрегации тромбоцитов. Гепарин тормозит образование тромбов в основном в венах. Назначается для снижения свертывания крови с целью профилактики и лечения тромбозов и эмболий. Наряду с антикоагулянтным эффектом, гепарин обладает и другими видами биологической активности. Он уплотняет сосудистую стенку, уменьшая активность гиалуронидазы, освобождает липопротеинлипазу, понижает содержание холестерина в крови, умеренно расширяет сосуды, повышает сопротивляемость организма, оказывает иммуносупрессивное действие, подавляя кооперативное взаимодействие Ти В-лимфоцитов. Поэтому препараты, содержащие гепарин, можно использовать для профилактики атеросклероза, в комплексной терапии аутоиммунных заболеваний и т.д. При местном применении гепарин оказывает противовоспалительное, противоотечное действие, улучшает трофику тканей. Так, например, гепариновая мазь успешно используется для лечения поверхностных тромбофлебитов, трофических язв голени, ожогов, отморожений, воспалительных процессов на коже и слизистых оболочках. Лекарственные средства местного действия (топические) пользуются большой популярностью как у врачей, так и у пациентов. Это обусловлено относительно оптимальным соотношением удобства применения, эффективности и стоимости. Местные лекарственные средства, применяемые во флебологической практике, по основному действующему веществу можно разделить на четыре основные группы. 1. Содержащие гепарин. Их целесообразно использовать в лечении и профилактике острого тромбофлебита, а также для быстрого рассасывания гематом, возникающих после удаления варикозных вен или после их склерозирования. Предпочтение следует отдавать гелям с высокой концентрацией гепарина (1000 ME в 1 г). Обычный режим дозирования – 3–4 раза в сутки. Важным аспектом является глубина проникновения гепарина в ткани благодаря гелевой основе. При беременности эти препараты показаны всем женщинам с явлениями венозного застоя. Топические формы гепарина с высокой концентрацией действующего вещества при наличии симптомов флебопатии во время беременности и в послеродовом периоде уменьшают риск развития варикозной деформации вен нижних конечностей, тромбофлебитов поверхностных вен. Доказано, что повышение концентрации гепарина до 1000 МЕ/г увеличивает его уровень в тканях в 8 раз. Одним из препаратов, содержащих наиболее высокую концентрацию гепарина, быстро всасывающимся, является Лиотон“ 1000 гель. Положительные результаты топических гепариносодержащих препаратов связаны не только с антикоагулянтным, но и с другими биологическими эффектами, действующими на различные этапы патогенеза ХВН. Так, антикоагулянтное действие Лиотона“ 1000 геля (действующее вещество – гепарин натрий, 1000 МЕ/г) обусловлено связыванием гепарина с антитромбином III, что вызывает конформационные изменения в его молекуле и ускоряет комплексирование антитромбина III с серинпротеазами системы коагуляции. В результате блокируется тромбин, ферментативная активность активированных факторов IX, X, XI, XII, плазмина и калликреина. Входяший в состав Лиотона“ 1000 геля гепарин электростатически связывает тромбин, что и обеспечивает в основном его антикоагуляционную активность. Образование комплекса гепарин–антитромбин III (АТ-III) значительно ускоряется за счет прямого связывания гепарина гамма-аминолизиловыми частями молекулы АТ-III и вследствие взаимодействия тромбина (через серин) и комплекса гепарин–АТ-III (через аргинин). После завершения реакции торможения тромбина гепарин высвобождается из комплекса гепарин–АТ-III и может снова использоваться организмом, а остающиеся комплексы удаляются эндотелиальной системой; снижает вязкость крови, уменьшает проницаемость сосудов, стимулированную брадикинином, гистамином и другими эндогенными факторами и препятствует, таким образом, развитию стаза. 2. Мази и гели на основе неспецифических противовоспалительных препаратов во флебологической практике, как правило, используют для лечения варикотромбофлебита и различных вторичных воспалений мягких тканей (индуративный целлюлит, послеоперационные инфильтраты и др.). 3. Местные глюкокортикоиды являются важным компонентом лечения ХВН, осложненной венозной экземой, бурым и пластинчатым дерматитами. В качестве препарата первой очереди следует использовать 1% гидрокортизон. При его недостаточной эффективности к терапии можно подключить 0,1% бетаметазон или 0,1% триамцинолон. Во время беременности профилактика и лечение ХВН и варикозной болезни вен имеет ряд принципиальных особенностей: 1. В период гестации противопоказано применение склерозирующих и эндовазальных технологий. 2. Развитие осложнений (тромбофлебит, кровотечение и тромботические осложнения) требует проведения оперативного лечения. 3. Консервативная медикаментозная терапия ограничена использованием препаратов, не проникающих через плацентарный барьер и минимально влияющих на свертывающую систему крови. 4. Основным лечебно-профилактическим методом является назначение флеботропных препаратов в сочетании с длительной компрессионной терапией. 5. В послеродовом периоде и на фоне лактации прием пероральных лекарственных средств нежелателен. Поэтому основой профилактики и лечения становятся местные препараты (Лиотон“ 1000 гель) в сочетании с компрессионной терапией. При отсутствии декомпенсации и дополнительных осложнений хирургическое лечение варикозной болезни проводят после завершения лактации и восстановления менструального цикла. При этом предпочтение отдают современным малоинвазивным технологиями: эндовазальной лазерной коагуляции, микрофлебэктомии, эндовенозной foam-form склерооблитерации. В последнее время многие исследователи считают предпочтительными консервативные, а не оперативные методы лечения варикозной болезни во время беременности и в течение 1 года после родов. Кроме того, безопасность любой медикаментозной терапии у беременных является вопросом первостепенной важности. Сочетание топической профилактики гепарином с компрессионной терапией во время беременности не только уменьшает явления венозной недостаточности, предупреждает тромбоз, но и способствует восстановлению среды обитания клеток, купирует повреждения эндотелия, обеспечивает адекватное поступление пластических и энергетических веществ. Показаниями для применения препарата Лиотон“ 1000 гель являются профилактика и симптоматическое лечение ХВН (в сочетании с варикозным расширением вен), включая отеки нижних конечностей, ощущение тяжести и усталости в нижних конечностях, чувство напряжения, парестезии и боль. Нами проведена оценка клинической эффективности и переносимости препарата Лиотон“ 1000 у беременных и родильниц с ХВН. В отличие от препаратов системного применения Лиотон“ 1000 гель выгодно отличает высокая безопасность у беременных и отсутствие системного действия на коагуляционные свойства крови, не приводящее к увеличению риска кровотечений и кровопотери после родоразрешения. Кроме того, Лиотон“ 1000 гель быстро всасывается, что позволяет сочетать его с компресионным трикотажем, и обеспечивает наиболее высокую концентрацию гепарина в тканях по сравнению с другими препаратами для местного применения и, в особенности, с кремами и мазями. Прогнозируемый, контролируемый и логичный для клинициста эффект от применения Лиотон“ 1000 геля заключается в его антикоагулянтной и антитромботической активности, уменьшении отека и дополнительных фармакологических свойствах, вносящих вклад в комплексное лечебное действие: противовоспалительном действии, ослаблении активности гиалуронидазы, повышении фибринолитических свойств крови. Нами проведено обследование 84 женщин на протяжении беременности и послеродового периода, имеющие наследственные и приобретенные факторы риска варикозной болезни вен нижних конечностей или клинические формы ХВН в стадии компенсации. Сроки гестации в начале наблюдения колебались в пределах 12–14 нед. Все обследованные были разделены на 2 группы. В основную группу вошли 64 женщины, использовавшие Лиотон“ 1000 (гель наносили на кожу нижних конечностей 3 раза в день на протяжении 2 нед). Контрольную группу составили 40 пациенток, не проводивших медикаментозной профилактики. Обе группы достоверно не различались по возрасту (средний возраст в исследуемой группе составил 32,9±4,4 года, а в группе сравнения 31,7±5,2 года), анамнестическим данным, паритету родов (в среднем повторнородящие составляли 64%). Частота кесарева сечения в основной группе составила 26,6%, а в контрольной группе – 22,5%. Средний объем кровопотери после родов через естественные родовые пути не превышал физиологической, а после кесарева сечения в обеих группах колебался в пределах 600–700 мл. Всего родилось 108 живых детей, оценка состояния которых по шкале Апгар составляла 7–9 баллов. Всем женщинам прозводили общеклиническое обследование, осмотр конечностей, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей с использованием цветного допплеровского картирования и измерением скоростей кровотока (дуплексное сканирование). Оценивали субъективную симптоматику с помощью специально разработанной анкеты, в которую были включены следующие вопросы: возникновение спонтанных болей, болезненность при пальпации по ходу вен, наличие отека, ограничение функции конечности, ощущение тяжести в пораженной конечности, парестезии и судороги, наличие эритемы, общее состояние кожных покровов, кожный зуд. Каждый параметр оценивали по 10-балльной шкале, всем женщинам выполняли в динамике клинический анализ крови и гемостазиограмму. В результате проведенного исследования показано (рис. 1), что женщины, применявшие гель Лиотон“ 1000 гель, отмечали отсутствие или уменьшение спонтанных болей в конечностях (75% по сравнению с 25% в контрольной группе), практически отсутствовала болезненность при пальпации и эритематозное покраснение по ходу вен (81,3 и 60% соответственно). На фоне использования Лиотон“ 1000 геля в 2,4 раза быстрее уменьшились отеки конечностей, частота ощущения "тяжести" в ногах после применения Лиотон“ 1000 геля снизилась на 35%, парестезий – на 37,4%. Пациентки отмечали улучшение общего состояния кожных покровов нижних конечностей, отсутствие сухости кожи (82,8%), уменьшение или отсутствие зуда (92,2%). В целом, субъективно улучшение состояния отметили все женщины, применявшие гель Лиотон“ 1000, и лишь 27,5% контрольной группы. На фоне применения геля Лиотон“ 1000 отмечено снятие усталости, ощущения тяжести и болей в ногах, указанные жалобы не возобновлялись в течение всего периода использования геля. Таким образом, у всех беременных с проявлениями ХВН (100% обследованных) был достигнут положительный клинический эффект применения геля Лиотон“ 1000 (рис. 2). В группе женщин, применявших Лиотон“ 1000 гель, не отмечено осложнений, связанных с варикозной болезнью вен. Послеродовый период осложнился послеродовым тромбофлебитом у 1 пациентки из группы женщин, не получавших топическую профилактику (2,5%). Достоверных изменений результатов лабораторных исследований не выявлено между женщинами обеих групп, в том числе не менялись показатели и гемостазиограммы. Нами отмечена высокая комплаентность использования Лиотон“ 1000 геля: за все время проведения исследования (более 8 мес) не было зарегистрировано немотивированных отказов от применения Лиотона“, аллергических реакций. Таким образом, гель Лиотон“ 1000 является высокоэффективным и безопасным препаратом для профилактики и лечения варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных. К преимуществам использования Лиотон“ 1000 геля для профилактики и лечения варикозной болезни вен у беременных следует отнести: • комплексное патогенетическое воздействие; • венотонизирующее; • обезболивающее; • противовоспалительное; • Лиотон“ 1000 гель является препаратом для топического воздействия, содержащим максимальное количество гепарина и легко проникающим в ткани; • наличие высокой клинической эффективности, переносимости и безопасности у беременных. Воздействие препарата на основные звенья патогенеза в развитии ХВН позволяет говорить о патогенетическом характере проводимой терапии. Положительные результаты исследования позволяют рекомендовать применение Лиотон“ 1000 геля у беременных и родильниц с компенсированной ХВН даже в амбулаторной практике. Профилактическое назначение геля Лиотон“ 1000 показано всем женщинам из группы риска и особенно беременным. На фоне использования Лиотон“ 1000 геля удалось избежать развития тромбофлебита. Гель Лиотон“ 1000 хорошо переносится и не имеет противопоказаний для применения во время беременности и в послеродовом периоде.