Opyt primeneniya razlichnykh lekarstvennykh form diklofenaka pri lechenii porazheniya kolennogo sustava pri revmatoidnom artrite

Full Text

Болевой синдром является одним из ведущих клинических проявлений заболеваний костно-мышечной системы. Он отмечается более чем у 30% населения и имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение. Несвоевременное или неадекватное купирование его приводит к удлинению сроков лечения больных, увеличению стоимости терапии, развитию осложнений, в том числе кардиоваскулярных, а также к снижению качества жизни больных и ухудшению прогноза заболевания. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) наиболее часто используются при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, что связано с сочетанием противовоспалительных, анальгетических, жаропонижающих и антитромботических свойств. На современном этапе практической медицины используются более 20 препаратов из класса НПВП, которые различаются по химической структуре и в основном являются производными кислот. Основной механизм действия НПВП связан с подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента, который выявлен в двух изоформах: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Ингибиция ЦОГ-2 является важнейшим механизмом противовоспалительной и анальгетической активности НПВП. Лидером в группе НПВП по соотношению клинической эффективности, частоте побочных эффектов и стоимости является диклофенак – «золотой стандарт» НПВП-терапии. Диклофенак относится к короткоживущим НПВП – период его полувыведения составляет 1,5–3,5 ч. Кинетические механизмы НПВП в крови и синовиальной жидкости различны. Концентрация длительно живущих НПВП в синовиальной жидкости коррелирует с уровнем препарата в плазме крови, а при приеме короткоживущих НПВП их концентрация увеличивается и может превышать плазменную. Это объясняет сохраняющуюся длительное время клиническую эффективность короткоживущих НПВП. Диклофенак подавляет как экссудативную, так и пролиферативную фазы воспаления, что позволяет использовать его при лечении многих заболеваний костно-мышечной системы. Важным преимуществом диклофенака является то, что он существует в различных лекарственных формах выпуска, в том числе свечах и гелиевых формах. Преимуществами лекарственной формы диклофенака в виде ректальных суппозиториев и геля являются: сбалансированная активность в отношении ингибиции ЦОГ-1 и ЦОГ-2; короткий период полувыведения из плазмы (1–2 ч) без кумуляции; отсутствие негативного воздействия на хрящевую ткань; быстрое распределение и всасывание активного вещества и, соответственно, быстрое наступление обезболивающего эффекта; возможность избежать осложнений (гастропатий, мышечных некрозов, инфильтратов в местах инъекций); более длительное терапевтическое действие; дополнительное смягчающее действие на слизистую оболочку кишечника (основой является витепсол); фармакологическая индифферентность, оптимальная температура плавления, стабильность при хранении. Свечи и гель могут дополнять друг друга, что способствует более быстрому развитию анальгетического и противовоспалительного эффектов и более полной их выраженности. Материалы и методы Результаты применения различных лекарственных форм диклофенака при лечении поражения коленного сустава при ревматоидном артрите (РА) изучали на базе Тульской областной больницы в областном ревматологическом отделении (база кафедры внутренних болезней медицинского факультета Тульского государственного университета). В исследовании участвовали 60 пациентов с РА (3 группы по 20 пациентов в каждой). Критерии включения: пациенты с болью при ходьбе >40 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ); утренняя скованность >30 мин; стационарные пациенты 30–65 лет с диагнозом «гоноартрит ревматоидного генеза», соблюдающие указания врача. Критерии исключения: пациенты с болью при ходьбе <40 мм по ВАШ; утренняя скованность <30 мин; тяжелые заболевания печени, почек, крови, сердечно-сосудистой системы; обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки в течение последних 12 мес; непереносимость НПВП (в том числе «аспириновая» бронхиальная астма); сахарный диабет 1-го типа; наличие других ревматических заболеваний (в том числе системная красная волчанка, реактивный артрит и т.д.); беременность, период лактации; нарушение целостности кожных покровов над областью пораженных коленных суставов; наличие острых или обострение хронических заболеваний прямой кишки. Проводили терапию следующими лекарственными формами диклофенака натрия: в 1-й группе препаратом Вольтарен (таблетки, покрытые кишечно-растворимой оболочкой, 50 мг; по 1 таблетке 2 раза в сутки), во 2-й – Дикловит (суппозитории ректальные 50 мг; по одному суппозиторию 2 раза в сутки), в 3-й – Дикловит суппозитории ректальные (50 мг) и гель Дикловит (по 1 суппозиторию 2 раза в сутки и 2 раза в день по 5 см геля на пораженный участок). В ходе исследования были разрешены к применению следующие препараты: преднизолон или метотрексат, если лекарственный препарат и/или его доза не менялись в течение последних 3 мес, не при менялось внутрисуставное введение препарата. Не разрешалось примененять другие НПВП (все принимаемые ранее НПВП должны быть отменены за 2 мес до начала исследования). Изучаемые препараты назначали по мере включения пациентов в исследование по принципу «первый, второй, третий» (первого пациента включали в 1-ю группу, второго – во 2-ю, третьего – в 3-ю). Группы были сопоставлены по возрасту, длительности заболевания и выраженности боли по ВАШ (табл. 1). Эффективность оценивали по следующим критериям: – боль при ходьбе (по ВАШ); – боль в покое (по ВАШ); – скорость ходьбы (15 м); – продолжительность утренней скованности; – объем движения в суставе; – объем пораженного сустава; – болезненность пораженного сустава при пальпации (индекс Ричи); – картина ультразвукового исследования (УЗИ) сустава; – оценка эффективности исследователем (лучше, хуже, без изменений); – оценка эффективности больным (лучше, хуже, без изменений). УЗИ суставов проводили на ультразвуковом аппарате "Sono-Diagnost 360" ("Philips"), линейным датчиком мощностью 7,5 МГц в режиме реального времени в группах до и после лечения. Оценивали следующие признаки: – хрящ с медиальной стороны по передней поверхности; – хрящ с латеральной стороны по передней поверхности; – хрящ с медиальной стороны по задней поверхности; – хрящ с латеральной стороны по задней поверхности; – толщина синовиальной оболочки; – площадь супрапателлярного заворота; – уровень жидкости в нижнем завороте; – уровень жидкости в заднем завороте; – уровень жидкости под медиальной коллатеральной связкой; – уровень жидкости под коллатеральной латеральной связкой; – диаметр теносиновита m. semimembranosum; – наличие подколенной кисты. Скорость наступления эффекта от проводимой терапии оценивали во время каждого визита по наличию или отсутствию эффекта от лечения на основании субъективных ощущений пациента и данных медицинского осмотра ежедневно с 1-го по 14-й дни лечения. Время наступления эффекта оценивали во время каждого визита на основании субъективных ощущений пациента об уменьшении или отсутствии боли в пораженном суставе через 0,5, 1, 2, 3 ч и т.д. после применения разных лекарственных форм диклофенака натрия. Безопасность и переносимость препарата оценивали во время каждого визита на основе регистрации нежелательных явлений и сопутствующих заболеваний согласно субъективным ощущениям пациентов на фоне приема исследуемого препарата, а также данных медицинского осмотра. Выявляли три степени переносимости (хорошая, удовлетворительная, неудовлетворительная). Результаты исследования Из 20 пациентов 1-й группы завершили исследование 19. В 1 случае препарат был отменен исследователем в связи с возникшими у пациента болями в эпигастрии на 6-е сутки лечения. При выполнении фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) у больного диагностирован гастрит. Во 2-й группе завершили исследование 19 пациентов: 1 больной выбыл по причине нарушения стула (понос на 4–5-е сутки, пациент самостоятельно отказался от приема препарата). В 3-й группе также 1 пациент из 20 выбыл из исследования из-за нарушения стула (понос на 4–5-е сутки, пациент самостоятельно отказался от приема препарата). Данные, полученные при сравнительной оценке эффективности лекарственных форм диклофенака по показателю «боль при ходьбе» (по ВАШ), представлены в табл. 2. Наибольшая эффективность при ходьбе по ровной местности была достигнута в 3-й группе (39,0%). В 1й и 2-й группах выраженность боли уменьшилась на 30,9 и 34,4% соответственно. При подъеме и спуске по лестнице выраженность боли по ВАШ в группах уменьшилась на 35,7, 38,0 и 40,8% соответственно. Полученные результаты были высокодостоверными. Результаты изменения выраженности боли в покое (по ВАШ) представлены в табл. 3. Отмечена положительная динамика показателя уменьшения боли после лечения во 2-й группе и в большей степени в 3-й группе, чем в 1-й (данные достоверны). При сравнении значений показателя скорости ходьбы (15 м) по ВАШ в 3 группах после 2-го визита к врачу наиболее высокие достоверные результаты были зарегистрированы в 3-й группе, а самые низкие – в 1-й, что свидетельствует о преимуществе лечения, проведенного в 3-й группе (табл. 4). Нами был также проведен анализ значений показателя продолжительности утренней скованности. Зарегистрировано весьма существенное уменьшение значения данного параметра между 1-м и 2-м визитами к врачу: в 1-й группе на 44,2%; во 2-й – на 46,9%, в 3-й – на 54,0% (табл. 5). Динамика данного показателя свидетельствует о преимуществе терапии, проведенной в 3-й группе (рис. 1). Результаты, полученные при оценке показателя «объем движений в суставе», представлены в табл. 6. Необходимо отметить, что нормой считается сгибание до 135 о С, а разгибание до 0 о С. Согласно данным, представленным в табл. 6, более заметное улучшение отмечено в 3-й группе и менее существенное – во 2-й по сравнению с 1-й группой. Результаты во всех трех группах были достоверными. При оценке показателя «объем пораженного сустава» во всех трех группах была получена положительная динамика (табл. 7). Однако полученные результаты изменения объема пораженных суставов являются недостоверными (см. табл. 7). Наибольшая динамика значений данного показателя отмечена по верхнему краю надколенника (рис. 2). При анализе параметра «болезненность пораженного сустава при пальпации (индекс Ричи)», в 1-й группе процентное уменьшение составило 49,6%, во 2-й – 51,5%, в 3-й – 56,3%. Полученные результаты улучшения во 2-й и 3-й группах являются высоко достоверными, в 1-й группе достоверными (рис. 3). Результаты оценки времени наступления эффекта применения препаратов представлены в табл. 8. В 1-й группе значение данного показателя уменьшилось на 24,1%, во 2-й – на 24,9%, в 3-й – на 35,4%. Полученное различие было достоверно во 2-й и 3-й группах и высоко-достоверно в 1-й. Таким образом, у пациентов 3-й группы существенно быстрее наступал эффект после комбинированного применения препарата. УЗИ коленного сустава проводили во всех трех группах больных. Анализ результатов УЗИ суставов до и после лечения во всех трех группах пациентов позволил выявить достоверное улучшение показателей. Наиболее выраженным это улучшение было в 3-й группе (диклофенак суппозитории ректальные и гель). Нежелательные явления (НЯ) отмеченные в ходе исследования, представлены в табл. 9. Нельзя также не отметить, что в 1й группе (диклофенак таблетки) у завершивших исследование 19 пациентов улучшение в ходе лечения отмечено в 18 случаях, у 1 пациента изменений не отмечено. Во 2-й (диклофенак суппозитории ректальные) и 3-й (диклофенак суппозитории ректальные и гель) группах у всех завершивших исследование пациентов отмечено улучшение. Заключение 1. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой анальгетической и противовоспалительной эффективности препаратов группы НПВП – Вольтарен таблетки, Дикловит суппозитории и гель при лечении пациентов с РА коленного сустава. 2. При сравнении эффективности лечения РА коленного сустава в трех группах пациентов отмечается более высокая эффективность при комбинированном применении препаратов диклофенак суппозитрии и гель. Несколько ниже эффективность при изолированном применении суппозиториев диклофенака. Эффективность подтверждается анализом улучшения следующих показателей: боль в покое и при ходьбе (по ВАШ), скорость ходьбы (15 м; по ВАШ), продолжительность утренней скованности, объем движений в суставе, объем пораженного сустава, индекс Ричи, время наступления эффекта. 3. При оценке эффективности проведенной терапии исследователями и пациентами во всех трех группах отмечено значительное улучшение состояния, но в большей степени у больных, получавших диклофенак суппозитории (изолированно и в комплексе с гелем). 4. Переносимость проводимой терапии во всех группах была хорошая. Однако у больных, получавших диклофенак таблетки, в отличие от пациентов, леченных препаратом в виде суппозитория (изолированно и в сочетании с гелем), в 3 случаях из 20 были выявлены побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (2 случая изжоги и 1 случай гастрита, подтвержденный при ФГДС). 5. При анализе результатов УЗИ суставов до и после лечения во всех трех группах пациентов было выявлено достоверное улучшение показателей. Наиболее выраженным это улучшение было у больных, получавших сочетанную терапию препаратами диклофенак суппозитории и гель. В несколько меньшей степени улучшение было выражено в группе пациентов, получавших изолированно диклофенак суппозитории. Таким образом, в клиническом исследовании выявлена большая эффективность диклофенака в форме ректальных суппозиториев, применяемых изолированно и в комплексе с гелем, по сравнению с диклофенаком таблетированным.

About the authors

V. N Sorotskaya

T. S Sal'nikova

E. V Kuznetsova

M. Yu Seregina

D. V Seregin

G. V Petryaeva

K. B Taran

A. V Malistina

O. V Bogdanovich

Ya. V Belokon'

L. G Kholodova

References

Supplementary files