Pielonefrit v svete evropeyskikh rekomendatsiy po antibakterial'noy terapii uroinfektsiy

Full Text

Острый пиелонефрит – инфекция, которая может быть причиной потери органа или гибели пациента, причиной поражения почек, развития почечной недостаточности, образования абсцессов (апостематозный пиелонефрит, паранефрит), сепсиса и септического шока с формированием полиорганной недостаточности. Проблема пиелонефрита стоит в центре внимания современных рекомендаций по антибактериальной терапии уроинфекций (УИ) [1]. УИ в целом являются одним из наиболее частых видов инфекций, имеют важное социально-экономическое значение. В Европе отсутствуют надежные статистические данные по УИ, их влиянию на качество жизни пациентов, экономическим потерям. Такие данные имеются в США, однако их сложно экстраполировать на другие страны. Около 100 000 пациентов с УИ ежегодно госпитализируются в США, наиболее часто из-за пиелонефрита [2]. УИ составляют не менее 40% всех нозокомиальных инфекций, основной причиной которых является катетеризация мочевого пузыря [3–5]. Нозокомиальная бактериурия развивается примерно у 25% пациентов после катетеризации мочевого пузыря более 7 сут, причем ежедневно риск инфекций увеличивается на 5% [6]. Каждый эпизод нозокомиальной бактериурии добавляет около 500–1000 дол. США к прямым затратам, связанным с экстренной госпитализацией [7]. Биологические свойства возбудители нозокомиальных инфекций изменяются под воздействием антибиотиков и антисептиков, что является важнейшим фактором развития резистентности. Нозокомиальные УИ являются источником возбудителей с высоким уровнем резистентности к антибиотикам [6]. Патогенез УИ Возбудители могут проникать в органы мочевыделительной системы (МВС) гематогенно, лимфогенно или в виде восходящей инфекции из уретры. Возбудителями восходящей инфекции обычно бывают Escherichia coli или другие бактерии кишечной группы (Enterobacteriaceae). УИ развиваются чаще у женщин, у них же имеется более высокий риск возникновения инфекции после катетеризации или инструментальных манипуляций в мочевом пузыре. В 1–2% однократная катетеризация мочевого пузыря в амбулаторных условиях приводит к развитию УИ. Катетеризация с применением открытой системы для сбора мочи в течение 3–4 сут приводит к бактериурии почти в 100% случаев. Применение закрытых систем, в том числе с клапаном, препятствующим ретроградному току мочи, может задерживать возникновение инфекции, но не позволяет ее избежать. Контаминация происходит в результате миграции бактерий по пространству между уретрой и катетером и приводит к возникновению бактериурии почти у всех пациентов. Этиология гематогенных инфекции МВС соответствует флоре, выделенной из первичного очага (Staphylococcus aureus, Candida spp., Salmonella spp., Mycobacterium tuberculosis). Candida albicans может быть возбудителем УИ в результате гематогенного распространения или восходящей инфекции, особенно после катетеризации и на фоне или вскоре после окончания антибактериальной терапии. Значение вирулентности или патогенности бактерий установлено не для всех возбудителей УИ. Существенно большее значение имеют нарушения механизмов естественной резистентности (обструкция, катетеризация мочевого пузыря). Эта точка зрения подтверждена результатами экспериментальных исследований бактерий, изолированных от пациентов с осложненными УИ, у которых не были обнаружены факторы вирулентности. Концепция вирулентности также предполагает существование штаммов бактерий с определенными факторами вирулентности, например разных видов отростков (пилей), которые чаще выявляют у бактерий, колонизирующих кишечник, полость влагалища или периуретральную область. Эти бактерии способны попадать через уретру в мочевой пузырь и, что бывает существенно реже, достигать почек и быть причиной генерализованного воспаления. Микробиологические данные Возбудителями УИ могут быть разные бактерии. В 1960 г. Kass разработал концепцию "достоверной" или "клинически значимой" бактериурии (>105 колониеобразующих единиц – КОЕ) при пиелонефрите у беременных [8]. Эта концепция привела к внедрению метода количественного микробиологического исследования, актуального до настоящего времени. Сравнительно недавно стало понятно, что этот показатель бактериурии нельзя экстраполировать на все виды УИ. Клинически значимые количества бактерий составляют: >103 КОЕ уропатогенов/мл в образце средней порции мочи (СПМ) при остром неосложненном цистите у женщин; >104 КОЕ уропатогенов/мл в образце СПМ при остром неосложненном пиелонефрите у женщин; >105 КОЕ уропатогенов/мл в образце СПМ у женщин или >104 КОЕ уропатогенов/мл в образце СПМ у мужчин или из образца, взятого катетером у женщин с осложненными УИ. В образце, полученном при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий является клинически значимым, диагностической проблемой может быть только очень низкое количество бактерий. Если в образце мочи объемом 0,1 мл обнаруживают 10 колоний, необходимо помнить о том, что статистически наименее значимое количество бактерий составляет 102 КОЕ/мл. Диагноз "бессимптомная бактериурия" устанавливается в том случае, если дважды обнаруживается один и тот же штамм бактерий (в некоторых случаях можно определить только род бактерий) в образцах, забранных с промежутком более 24 ч в количестве >105 КОЕ/мл. Очевидно, что метод сбора мочи и культивирования, уровень работы лаборатория могут быть разными. По этой причине следует применять два стандарта: основной уровень необходим для рутинного обследования, более высокий – для научных исследований или определенных клинических ситуаций, например при диагностике лихорадки неясной этиологии у пациентов с иммунологическими нарушениями. При рутинном обследовании до формулирования диагноза необходимо изучить клинические данные, результаты лабораторных (крови, мочи или секрета предстательной железы) и микробиологических исследований. Необходимо помнить, что микробиологические исследования должны быть стандартизированы по применению соответствующих транспортных сред, правилам идентификации возбудителей и определения чувствительности к антибиотикам. До настоящего времени стандарты идентификации микроорганизмов варьируют в разных странах или учреждениях. Стандартные концентрации антибиотиков, необходимые для определения чувствительных и резистентных возбудителей, должны быть указаны в описании методики или ссылках на рекомендации регулирующих органов, например European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) [9–11], National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) [12]. Данные об уровне резистентности возбудителей, полученные с помощью разных методов, следует воспринимать критически и подвергать тщательной клинической оценке. При гистологических исследованиях могут выявляться признаки неспецифического воспаления. Только в некоторых случаях подобные данные (при воспалении предстательной железы у пациентов с повышенным уровнем простатического специфического антигена – ПСА) могут помочь в выборе оптимального лечения. В других случаях, когда воспаление имеет характерные признаки (туберкулез, актиномикоз), гистологическое исследование может иметь высокую диагностическую значимость. В целом гистологические исследования обычно не играют важной роли в выборе оптимального лечения. Классификация УИ и инфекций половых органов у мужчин Инфекции могут быть разделены на основе их локализации (пиелонефрит, цистит, простатит, уретрит, эпидидимит, орхит). МВС представляет замкнутую систему, поэтому бактерии, попадающие в один из сегментов, могут распространяться и на другие. С практической точки зрения эти инфекции классифицируются на основе клинических проявлений следующим образом: • неосложненные инфекции нижних отделов (цистит); • неосложненный пиелонефрит; • осложненные УИ с наличием или без признаков пиелонефрита; • уросепсис; • уретрит; • отдельные формы: воспаление предстательной железы, эпидидимит, орхит. Клинические проявления и лечение разных видов УИ могут существенно различаться в зависимости от возраста и состояния пациента, поэтому целесообразно выделять разные группы пациентов (пожилые, с сопутствующими заболеваниями, с иммунными нарушениями). Существуют критерии диагностики УИ, модифицированные в соответствии с рекомендациями Infectious Diseases Society of America (IDSA) [13] и European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) [14]. Однако до настоящего времени продолжается обсуждение проблемы повышения качества имеющихся рекомендаций [15]. Цель рекомендаций Рекомендации включают УИ, сведения об общих принципах диагностики и лечения инфекций у мужчин и женщин. Предполагается, что эти рекомендации будут полезны не только урологам, но и врачам других специальностей в их ежедневной практике. Подготовка рекомендаций Члены рабочей группы Европейской ассоциации урологов представили первый вариант рекомендаций на нескольких согласительных конференциях. Первое издание было опубликовано в 2001 г. в Женеве [16] и в сокращенном виде в 2001 г. [17]. Затем были разработаны и внесены дополнения, в частности была добавлена глава, посвященная инфекциям, связанным с катетеризацией мочевых путей. Европейские рекомендации, посвященные отдельным разделам (инфекции, передаваемые половым путем [18], урогенитальный туберкулез [19], урогенитальный шистосомоз [20]), уже были опубликованы и не вошли в данный документ. Уровень доказательности рекомендаций В рекомендациях уровень достоверности соответствует таковому опубликованных исследований (табл. 1, 2). Неосложненные УИ у взрослых Острые неосложненные УИ у здоровых взрослых могут протекать в виде эпизодов острого цистита или пиелонефрита. Эти инфекции наиболее часто возникают у женщин без факторов риска осложнений или неэффективности лечения. Неосложненные УИ верхних и нижних отделов мочевыделительного тракта вызывают одни и те же возбудители: E. coli (70–95%) и Staphylococcus saprophyticus (5–10%). Иногда выделяют микроорганизмы рода Enterobacteriaceae, такие как Proteus mirabilis и Klebsiella spp. (IIb). Рекомендации по антибактериальной терапии острого неосложненного пиелонефрита у взрослых представлены в табл. 3. Антибактериальный эффект большинства антимикробных препаратов складывается из действия как самого препарата, так и его активных метаболитов, чьи фармакологические, антибактериальные и химические свойства иногда значительно отличаются от свойств метаболизируемого соединения. Как правило, значительные количества метаболитов выводятся с мочой и являются одним из компонентов антимикробной активности препарата при лечении инфекций мочевых путей. Пефлоксацин метаболизируется с образованием активного метаболита – норфлоксацина, который выводится с мочой. УИ у пациентов с почечной недостаточностью, после трансплантации почек, больных диабетом и с иммуносупрессией При остром пиелонефрите могут наблюдаться значительные изменения со снижением перфузии некоторых областей почек, однако у пациентов с исходно нормальной функцией почечная недостаточность развивается редко. Увеличение продолжительности антибактериальной терапии острого пиелонефрита не приводит к сокращению длительности данного эпизода заболевания и не может предупреждать возникновение осложнений. Если УИ развивается у пациента с почечной недостаточностью, необходимо решать вопросы лечения и инфекции, и заболевания почек. Сахарный диабет (СД) является фактором риска гнойной инфекции и в редких случаях определенной формы инфекционной интерстициальной нефропатии. У диабетиков осложнением пиелонефрита часто является папиллярный некроз. У женщин чаще возникает бессимптомная бактериурия, чем у диабетиков-мужчин, но и те и другие имеют предрасположенность к развитию пиелонефрита в большей степени, чем лица без СД. Имеются различия в факторах риска бессимптомной бактериурии у пациентов с СД типа 1 и 2. Предполагается, что у больных СД происходит более быстрое развитие инфекции в паренхиме почек. Недостаточно изучены причины возникновения, особенности чувствительности флоры и эффективности лечения инфекций паренхимы почек, особенно у пациентов с иммуносупрессией. Escherichia coli – наиболее частый грамотрицательный возбудитель пиелонефрита. Частота инфекций, вызванных E. coli, ниже у взрослых (69%), чем у детей (80%) [27] (IIb). Вирулентные микроорганизмы, обычно колонизирующие органы малого таза, способны вызывать повреждение клеток в результате действия медиаторов воспаления. Метастатические очаги инфекции редко являются причиной инфекции почек, однако появление абсцессов в корковом веществе наблюдается только у пациентов с предрасполагающими факторами (СД, иммуносупрессия) [28]. СД увеличивает риск развития острого пиелонефрита, вызванного Enterobacteriaceae, колонизирующими нижние отделы урогенитального тракта. Отмечалась необычно высокая частота инфекций, вызванных Klebsiella (25% по сравнению с 12% у пациентов без СД). Показано, что больные СД особенно предрасположены к быстрому развитию инфекций почечной паренхимы и осложнений. Основная информация о назначении антибиотиков при почечной недостаточности представлена в табл. 4, 5. Важно обратить внимание на то, что перитонеальный диализ и гемодиализ способны выводить некоторые антибиотики. Необходимо помнить о возможности взаимодействия иммуносупрессивных препаратов и антибиотиков. Следует отметить, что некоторые представители антимикробных средств, в том числе и фторхинолов (левофлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), усиливают фагоцитарную активность макрофагов и лейкоцитов. Осложненные УИ, вызванные урологическими нарушениями Осложненными называются УИ, связанные со структурными, функциональными нарушениями или хроническими заболеваниями урогенитального тракта, которые в сочетании с нарушением механизмов защиты организма являются причиной увеличения риска инфекций или низкой эффективности их лечения [29–31]. Осложненные УИ обязательно имеют два диагностических критерия: рост возбудителя из мочи и один фактор или более, представленные в табл. 6. Возбудителями осложненных УИ могут быть E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. и энтерококки. Наиболее часто возбудителями являются бактерии кишечной группы (60–75%) [32–34], причем E. coli выделяется наиболее часто, особенно при впервые развившихся УИ. Кроме того, этиологическая структура инфекций может изменяться со временем и отличаться в разных лечебно-профилактических учреждениях. При наличии нефролитиаза обычно возбудителями инфекций оказываются Proteus spp. и Pseudomonas [35]. Неферментирующие бактерии (Pseudomonas aeruginosa) и грамположительные кокки (стафилококки и энтерококки) также играют важную роль в зависимости от вида хронической патологии. Стратегия лечения зависит от тяжести заболевания и преследует три цели: лечение урологических нарушений, антимикробную терапию и при необходимости патогенетическое лечение. Обычно требуется госпитализация. Для профилактики развития резистентности антибактериальная терапия должна быть выбрана на основании бактериологического исследования мочи. Если необходимо начать эмпирическую терапию, антибактериальные препараты должны быть активными в отношении наиболее вероятных возбудителей (A). Основными препаратами для парентерального лечения являются фторхинолоны (левофлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), комбинация b-лактамов и ингибиторов b-лактамаз, цефалоспорины II и III генерации; аминогликозиды являются альтернативными препаратами (1bB). В случае неэффективности стартового режима или тяжелого течения инфекции должны применяться препараты широкого спектра (1bB), т.е. фторхинолоны (если они не применялись в стартовой терапии), антисинегнойные цефалоспорины III генерации или карбапенемы в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами (1bB). Продолжительность терапии обычно составляет 7–14 дней (1bA), но иногда требует увеличения до 21 сут (1bA). До полного устранения факторов риска эффективное лечение без рецидивов инфекции обычно не достигается, поэтому посев мочи следует производить через 5–9 сут после завершения лечения и через 4–6 нед спустя (B). В табл. 7, 8 представлены основные группы антибактериальных препаратов для проведения эмпирической терапии осложненных УИ и пиелонефрита. УИ, связанные с катетеризацией Мочевыводящие пути – наиболее частый источник нозокомиальных инфекций, особенно при катетеризации мочевого пузыря (IIa). Возбудителем большинства УИ, связанных с катетеризацией, обычно оказывается собственная флора толстого кишечника (IIb). Основным фактором риска бактериурии, связанной с катетеризацией, является продолжительность катетеризации (IIa). У большинства пациентов бактериурия возникает к 30-м суткам; именно этот период разделяет кратковременную и продолжительную катетеризацию (IIa). В большинстве случаев бактериурия протекает бессимптомно и возбудителем является один микроорганизм (IIa). При катетеризации более 30 сут количество возбудителей увеличивается. При наличии катетера бессимптомная бактериурия не нуждается в антимикробной терапии (A). Исключение составляют пациенты с риском развития тяжелых инфекционных осложнений, после урологических операций, с имплантацией протезов, инфицированные флорой, которая является причиной бактериемии (B), при некоторых видах клинически манифестных инфекций (пиелонефрит, эпидидимит), при заболеваниях, протекающих с лихорадкой и бактериемией, предположительно в результате урологической патологии с исключением источников инфекции другой локализации. Окончательный выбор антибиотиков должен быть сделан на основании микробиологического исследования выделенной флоры и ее чувствительности к антибиотикам. По этой причине до начала применения антибактериальной терапии необходимо сделать посев мочи. Если вероятность бактериемии низкая, рекомендуется проведение короткого курса антибактериальной терапии (5–7 дней; B). При подозрении на генерализацию инфекции требуется более продолжительное лечение (B). Продолжительное назначение антибиотиков с профилактической целью почти всегда противопоказано (A). Промывание катетеров антибиотиками не имеет клинического значения (A). Периодический посев мочи у пациента с катетеризацией мочевого пузыря без клинических признаков инфекции не рекомендуется (C). Уретральный катетер может создавать условия для выключения некоторых механизмов защиты, которые в обычных условиях предохраняют или снижают взаимодействие бактерий и эпителия, образование биопленки. В биопленке, внутри мукополисахаридного вещества на твердой поверхности катетера происходит размножение микробов. В урологической практике биопленки образуются на поверхности катетеров, сборников мочи и других искусственных материалах и протезах [36]. Они также образуются в области рубцов на почках, хронических очагов инфекции (воспаление предстательной железы, эпидидимит; IIb). Биопленка состоят из трех слоев: 1) соединительной пленки, прикрепляющейся к поверхности тканей или биоматериалам, 2) основы, 3) поверхности пленки, обращенной в просвет или туда, где образуются планктонные (вне биопленки, свободные микроорганизмы, ответственные за обострение инфекции) формы микроорганизмов. Эти микробы часто выделяются из структур, растущих в базальном слое биопленки [36–39] (IIb). Эти микробы внутри биопленки хорошо защищены от тока мочи, факторов естественной резистентности и антибиотиков. Обычные лабораторные исследования способны легко выявлять планктонные, свободно плавающие бактерии в моче или, иногда, в тканях. Однако фрагменты биопленки, содержащие бактерии, обычно не растут на стандартных питательных средах [36–44] (IIa, III). В табл. 9 представлены основные виды нозокомиальных УИ. Инфекция послеоперационной раны возникает после полостной или лапароскопической операции. Фибрильные или осложненные УИ являются основной проблемой эндоскопической хирургии и применения катетеров и стентов. Они также могут наблюдаться после полостных операций на органах мочевыделительных путей. Сепсис может возникать при любых видах процедур. До настоящего времени обсуждается, что именно считать целью периоперационной профилактики в урологии. Обычно не вызывает сомнений, что основная цель – профилактика клинически манифестной фибрильной УИ, такой как пиелонефрит, воспаление предстательной железы, эпидидимит, уросепсис и тяжелые раневые инфекции (см. табл. 9). Этот подход распространяется на бессимптомную бактериурию и даже нетяжелые раневые инфекции, которые можно лечить амбулаторно. При определенных обстоятельствах даже нетяжелая раневая инфекция может приводить к тяжелым последствиям, например, при проведении имплантации. Однако бессимптомная бактериурия после трансуретральной резекции предстательной железы или других эндоурологических процедур может исчезать и обычно не имеет клинического значения. Другим вопросом является, может ли интраоперационная антибиотикопрофилактика быть эффективной в профилактике неурологических инфекций, например эндокардита или послеоперационной пневмонии. Очевидно, периоперационная профилактика в урологии должна преследовать традиционные цели, как в хирургии в целом, т.е. быть методом профилактики раневой инфекции. Учет факторов риска инфекций (табл. 10) очень важен при проведении предоперационной оценки состояния пациента. Обычно к ним относят общее состояние пациента, факторы риска эндогенного (камни, бактериурии, нарушения функции почек) или экзогенного (катетеры, уретральные стенты и имплантированные устройства) характера. Традиционная классификация хирургических операций, основанная на принципах, предложенных Cruse и Foord [13], предполагает их разделение на чистые, чистые контаминированные, контаминированные и грязные. Обычно ее применяют для полостных хирургических, но не урологических операций. Имеются определенные противоречия, считать ли чистыми или чистыми контаминированными операциями полостные урологические операции (операции на мочевом пузыре, радикальную простатэктомию, операции в забрюшинном пространстве или на мочеточниках). Классификация трансуретральных операций также противоречива, однако члены экспертной группы (EAU Expert Group) рассматривают их как чистые контаминированные из-за того, что нижние отделы урогенитального тракта всегда колонизированы микрофлорой, даже при стерильном посеве мочи [45–47]. Целью профилактического применения антибиотиков является защита пациента, но не за счет повышения резистентности бактерий вследствие неправильного применения антибиотиков. Имеются надежные доказательства того, что правильная профилактика может привести к снижению потребления антибиотиков [47, 48]. Важно индивидуализировать выбор антибиотиков для профилактики в соответствии с наличием факторов риска инфекции у конкретного пациента [49]. Строго рекомендуется проведение посева мочи до операции. Антибиотики не могут заменить другие основные меры по профилактике инфекций [50, 51]. К сожалению, польза антибиотиков для профилактики большинства современных урологических процедур пока не доказана в современных клинических исследованиях, тем не менее основные ее принципы представлены в табл. 11.

About the authors

V. B Beloborodov

References

Supplementary files