Osobennosti klinicheskogo techeniya i lekarstvennoy terapii yazvennoy bolezni u pozhilykh bol'nykh

Full Text

Несмотря на предложенные многочисленные программы профилактики и лечения язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) с применением новых эффективных лекарственных препаратов, сохраняется тенденция к увеличению роста заболеваемости ЯБЖ и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) по сравнению с ЯБДПК среди пожилого населения [1–6, 7–9]. ЯБЖ и ЯБДПК у пожилых больных и лиц старших возрастных групп отличаются рядом особенностей. Это касается не только клинических и морфофункциональных, но и патогенетических аспектов. Констатируя наличие язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки (СОДПК) у пожилых больных, объяснить его возникновение с позиций общеизвестных и достаточно изученных патогенетических механизмов не всегда возможно. Возрастные и инволютивные процессы слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), наличие сопутствующих конкурирующих заболеваний, ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонической болезни, хронической болезни органов пищеварения меняют не только клиническое течение язвенной болезни, но и расстановку этиологических акцентов в возникновении эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у пожилых больных. Ряд исследователей считают, что язвы и эрозии у больных старших возрастных групп связаны с нарушением кровообращения в СОЖ и основными факторами агрессии являются гипоксия, связанные с ней трофические нарушения в СОЖ и СОДПК, изменения в сосудах микроциркуляторного русла и метаболические нарушения [4–6, 10, 11]. Кислотно-пептический фактор и пилорический хеликобактер (НР) имеют второстепенное значение [2, 4, 6]. Так, в ходе ретроспективного анализа биопсий у пожилых больных за 2000–2005 гг., проведенного в ЦНИИГ, получены следующие результаты морфологических изменений СОЖ. НР(–) – 176 биопсий. Терапия: ингибиторы протонной помпы (ИПП). • хроническая язва желудка – 39 больных (рецидив); • хронический неактивный умеренно выраженный гастрит – 132 больных (без динамики в течение 1 года); • фовеолярная гиперплазия – 63 больных (рис. 1); • эрозии – 54 больных (рецидив); • гиперплазиогенные полипы с изъязвлением хронической эрозии – 53 больных (рис. 2); • кишечная метаплазия 1-го типа – 26 больных; • кишечная метаплазия 2-го типа – 18 больных; • эзофагит – 44 больных; • тубулярная ворсинчатая аденома – 5 больных (рис. 3); • аденокарцинома (митозы, полиморфия клеток) – 5 больных (рис. 4). Основная терапия – ИПП 20 мг/сут от 3 до 5 лет – проводилась у 113 человек. НР (–) – 89 биопсий. Терапия: блокаторы Н2-рецепторов гистамина + периодически ИПП. • хроническая язва желудка – 18 больных (рецидив); • хронический неактивный умеренно выраженный гастрит – 76 больных; • фовеолярная гиперплазия – 10 больных; • эрозии – 23 больных (рецидив); • гиперплазиогенные полипы – 4 больных; • кишечная метаплазия 1-го типа – 11 больных; • кишечная метаплазия 2-го типа – 8 больных; • эзофагит – 12 больных (рецидив в течение 1 года); • ЯБДПК – 8 больных (рецидив в течение 1 года); • рак желудка – 2 больных (выявлен в течение года). Отмечено, что на фоне длительного приема ИПП у больных пожилого возраста в СОЖ значительно чаще наблюдается возникновение фовеолярной гиперплазии, характеризующейся удлинением желудочных ямок и образованием высоких валиков поверхностного эпителия, а в ряде случаев – формированием гиперплазиогенных полипов. Скорее всего, причину развития этих гиперпластических процессов следует искать в механизмах регуляции постоянства клеточного состава СОЖ, связанных с регуляцией кислой секреции. Эти механизмы представлены контурами обратной связи, построенными по принципам паракринной регуляции. В них принимают участие такие известные кишечные гормоны, как гастрин, соматостатин, гистамин. Активность гастринпродуцирующих G-клеток желудка, расположенных в антральном отделе, регулируется уровнем кислотности желудочного сока. Повышение кислотности подавляет синтез и высвобождение гастрина, а снижение кислотности желудочного сока ведет к стимуляции продукции гастрина. С одной стороны, гастрин является активатором желудочной секреции, а с другой – оказывает трофическое воздействие на эпителий ЖКТ. Длительное подавление кислоты в желудке ведет к постоянному росту секреции гастрина, и этот факт хорошо известен [1]. В результате усиливается трофическое воздействие гастрина на эпителий желудка, что приводит к развитию в нем гиперпластических процессов. В научной литературе имеются данные о возникновении полипов СОЖ на фоне длительной поддерживающей терапии омепразолом [12]. Причем при отсутствии НР они развиваются достоверно чаще, чем у инфицированных [13, 14]. Считается, что эти процессы не обладают предраковым потенциалом [14], однако в дальнейшем требуют динамического наблюдения. Настоящее исследование подтверждает патогенетическую и клиническую неоднородность язвенной болезни у пожилых больных, обязывает клинициста выделять основные патогенетические механизмы возникновения ЯБЖ или ЯБДПК, определять дифференцированный подход к лекарственной терапии [6, 8, 10–15]. Учитывая вышеизложенные аспекты, целью настоящего исследования было изучение клинического течения ЯБЖ и ЯБДПК у пожилых больных. Материалы и методы Обследованы 60 больных с ЯБЖ и ЯБДПК в возрасте от 54 до 73 лет. Дизайн исследования. 1) детализация жалоб, анамнеза, стратификация факторов риска, выявление сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз, атеросклероз сосудов, хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения); 2) объективное обследование больного; 3) исследование клинических и биохимических анализов крови, показателей вязкости венозной, артериальной и плазмы крови [2–5, 7–9, 11]; 4) ЭГДС с биопсией СОЖ или СОДПК, их оценка в динамике; 5) гистологическое исследование СОЖ, выявление НР (уреазный тест, дыхательный водородный тест); 6) рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК); 7) исследование кислотообразующей функции желудка: дебит/ч соляной кислоты (Д/ч НСI) + 24-часовая рН-метрия; 8) холтеровское ЭКГ-мониторирование; 9) морфофункциональная оценка СОЖ и СОДПК при терапии Н2-блокаторами рецепторов гистамина, ИПП, а также висмута трикалия дицитратом (препарат Де-Нол). Результаты и обсуждение У пожилых больных чаще выявляли ЯБЖ (73%), ЯБДПК – 27%. Мужчины болеют в 3,5 раза чаще. Отмечена наклонность к частым и длительным обострениям – 76%; атипичный болевой синдром или его отсутствие – в 46% случаев. Манифестация заболевания в виде желудочного кровотечения выявлена у 52% больных. Сезонность обострений отсутствует у 82% больных; роль Helicobacter pylori (НР) как разрешающего фактора возникновения язвенной болезни доказана лишь у 22% больных. У 63% больных отмечен синдром перехлеста симптомов заболевания за счет ИБС, которая выявлялась у 68% больных, а у 27% больных – ГЭРБ. В биоптатах СОЖ и СОДПК выявлялись в 80–85% случаев дистрофические и атрофические изменения, изменения сосудов микроциркуляторного русла при нерезко выраженной воспалительной реакции в области язвы (рис. 5–8). Указанные изменения объясняют низкое качество репаративных процессов при заживлении язв. Качество заживления язв у пожилых больных является неполноценным, не происходит полноценного морфофункционального восстановления СОЖ и СОДПК [1, 2, 4, 6, 12, 14]. У большинства пожилых больных ЯБЖ протекала на фоне ИБС (68%). Болевой синдром был атипичен, боли чаще локализовались в левой половине грудной клетки или за грудиной, что требовало проведения дифференциальной диагностики с приступом стенокардии. У 30% больных с ИБС и ЯБЖ приступы стенокардии протекали также атипично, и возникала необходимость в холтеровском мониторировании с целью уточнения генеза болевого синдрома (табл. 1). Характеристика жалоб у больных с ЯБЖ представлена в табл. 2. Явления язвенной диспепсии встречались у 83% больных. Неязвенная диспепсия встречалась у пожилых больных в 64% случаев. У этих больных неязвенная диспепсия объясняется, по-видимому, снижением моторной и кислотообразующей функции желудка. При рентгенологическом исследовании у большинства больных выявлялась недостаточность кардии (51% случаев), наличие ГЭРБ – у 27% больных, у 34% – снижение моторно-эвакуаторной функции желудка. У 79% больных методом внутрижелудочной рН-метрии выявлено снижение кислотообразующей функции желудка (табл. 3). Наличие НР у пожилых больных представлено на рис. 9. У пожилых больных при обострении ЯБЖ НР выявляется в 22% случаев (I степень обсемененности), у 58% в период обострения ЯБЖ НР не выявлялся. Обострение ЯБЖ у этой категории больных не всегда совпадало с наличием НР-инфекции. У 20% больных выявлен НР вне обострения ЯБЖ и ЯБДПК. При исследовании реологических свойств крови у пожилых больных отмечалось повышение вязкости артериальной, венозной крови и плазмы (табл. 4). При выявлении НР у пожилых больных с ЯБЖ терапия проводилась согласно рекомендациям, предложенным Маастрихтскими соглашениями (табл. 5). Кроме того, проводилось лечение конкурирующих заболеваний (п. III). На фоне проводимой терапии отмечалась положительная клиническая и эндоскопическая динамика. Однако морфологические изменения СОЖ и СОДПК у пожилых больных при лечении блокаторами Н2-рецепторов гистамина и ИПП значительно отличались. Наиболее выраженные изменения СОЖ отмечались при длительном приеме ингибиторов ИПП. Кроме того, у 60% больных на фоне приема ИПП отмечались побочные эффекты – диарейный синдром, выраженный метеоризм, тошнота, головные боли, нарушения слуха, – что требовало отмены препарата или назначения дополнительных лекарственных средств, устраняющих эти симптомы. Учитывая патогенетическую неоднородность язвенной болезни у пожилых больных, преобладание микроциркуляторных нарушений, обусловленных снижением кровотока в СОЖ, низким качеством реэпителизации, высоким процентом побочных явлений при терапии ИПП, оценивалась эффективность висмута трикалия дицитрата в противоязвенной терапии. В то время, когда еще не было известно о важной роли пилорического хеликобактера в патогенезе язвенной болезни, J.Koo, M.Moshal (1979, 1982 гг.) обратили внимание на высокую эффективность препаратов, содержащих висмут (висмута трикалия дицитрат), при лечении язвенной болезни. Доказано (Л.И.Аруин, 2006 г.; Т.И.Лапина, 2006 г.), что висмута трикалия дицитрат улучшает цитопротекцию, увеличивает секрецию бикарбонатов, восстанавливает слизистый барьер, увеличивает синтез простагландинов, улучшает кровоток в СОЖ, улучшает качество эпителизации язв желудка и ДПК. Качество заживления язв желудка и ДПК считается более физиологически и морфологически полноценным при так называемой стадии белого рубца (S2), что положительно отражается на уменьшении частоты рецидивов язвенной болезни и кровотечений у пожилых больных [1] (рис. 10). Висмута трикалия дицитрат оказывает положительное влияние практически на все основные звенья патогенеза язвенной болезни у пожилых больных. На рис. 11 представлена сравнительная характеристика (клинико-морфологическое сопоставление противоязвенной терапии язвенной болезни у пожилых больных в трех группах). В 1-й группе (20 человек) больные получали терапию омепрозолом, кларитромицином и амоксициллином в стандартных дозах; во 2-й группе (20 больных) – вместо омепразола блокаторы Н2-рецепторов гистамина; в 3-й (20 больных) – висмута трикалия дицитрат (120 мг і 3 раза и 120 мг на ночь) и один из прокинетиков. В 1-й и 2-й группах на фоне антихеликобактериальной терапии и ИПП нередко возникали побочные эффекты (диарея, тошнота, изжога, отрыжка, выраженный метеоризм и др.), что ухудшало качество жизни больных. По опроснику (SF-36), качество жизни больных 1-й и 2-й групп оценивалось в 20–30 баллов, а больных 3-й группы – в 40 баллов. Эндоскопическая характеристика свидетельствовала о рубцевании язв с образованием красного рубца (S1) у больных 3-й группы всего в 18% случаев, а у больных 1-й и 2-й групп – в 73–75% случаев. По данным Л.И.Аруина (2006 г.), выявлена связь между видом рубца и частотой рецидивов язвенной болезни. Так, в результате динамического наблюдения установлено, что примерно у 50% больных 1-й и 2-й групп отмечался рецидив язвенной болезни через 18 нед, а в 3-й группе – лишь у 1 пациента. Морфологическая характеристика СОЖ и качество эпителизации язв у больных 1-й группы свидетельствовали о развитии гиперпластических процессов при эпителизации язвы (табл. 6) с развитием фовеолярной гиперплазии, появлением гиперплазиогенных полипов, гиперплазии D-клеток (рис. 12). Нередко на фоне гиперплазиогенных полипов у пожилых больных при длительном и бесконтрольном приеме ИПП выявлялись морфологические изменения, характерные для тубулярной аденомы (рис. 13). Таким образом, язва желудка у пожилых больных характеризуется патогенетической и клинической неоднородностью, часто рецидивирует, имеет высокий процент осложнений. У 50% больных манифестация рецидива язвенной болезни протекает в виде желудочного кровотечения. Рецидивы язвенной болезни возникают, как правило, на месте бывших язв или эрозий (у 80% больных), что объясняется выраженными микроциркуляторными изменениями в СОЖ у пожилых пациентов, низким качеством эпителизации язвенного дефекта. Терапия язвенной болезни у пожилых больных требует индивидуального подхода. Несмотря на применение эффективных препаратов при лечении язвенной болезни у пожилых больных, редко удается добиться длительной ремиссии заболевания. Длительная терапия язвенной болезни у пожилых больных ИПП должна проводиться с учетом разрешающих этиологических факторов, под контролем гастроэнтеролога и эндоскописта при проведении гистологической оценки состояния СОЖ не реже 1 раза в год. Висмута трикалия дицитрат (препарат Де-Нол) является препаратом выбора при лечении эрозивно-язвенных заболеваний гастродуоденальной зоны у пожилых больных, так как, не влияя на и без того сниженную у большинства пациентов кислотность, способствует более качественному заживлению гастродуоденальных язв и препятствует тем самым последующим рецидивам. Индекс лекарственных препаратов Висмута трикалия дицитрат: ДЕ-НОЛ (Астеллас)

About the authors

L. A Zvenigorodskaya

References

Supplementary files