Infektsii mochevykh putey u beremennykh: oshibki diagnostiki i lecheniya

Full Text

В первом русском руководстве по акушерству, составленном Н.М.Максимовичем-Амбодиком, "Искусство повивания, или наука о бабичьем деле" (1784 г.) имелись указания на тесные анатомические связи между половыми и мочевыми органами у женщин. "Взгляд, что к ведению гинекологов относятся только половые органы женщины, все же находящиеся рядом, над и под ними, не подлежат их компетенции, несомненно ошибочен", – писал еще в 1909 г. Г.Е.Рейн, и далее: "...если гинекологи возьмут на себя труд изучения мочевой системы женщин и ее лечение, то для них явится возможность лечить не болезнь, а излечить больную, которая не знает, кто ее должен лечить, и, переходя от одного специалиста к другому, не получает благоприятных результатов от лечения". Беременность является фактором риска развития как неосложненных (в 4–10% случаев), так и осложненных инфекций мочевых путей (ИМП). ИМП у беременных могут проявляться в виде бессимптомной бактериурии, неосложненных инфекций нижних мочевых путей (острый цистит, рецидивирующий цистит) и инфекций верхних мочевых путей (острый пиелонефрит). Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже – у 1–2,5%. Однако у 20–40% беременных с бессимптомной бактериурией во II и III триместрах развивается острый пиелонефрит (Wright и соавт., 1993). По данным Cunningham и соавт. (1973 г.), острый пиелонефрит развивается в III триместре в 60–75% случаев. Примерно у 1/3 больных, страдающих хроническим пиелонефритом, во время беременности отмечается обострение (Gilstrap и соавт.,1981). ИМП могут быть причиной ряда серьезных осложнений беременности и родов: анемия, гипертензия, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела (<2500 г), что в свою очередь приводит к повышению перинатальной смертности в 3 раза (А.П.Никонов, 2007). Характеристика изменений в организме женщины при нормально протекающей беременности (М.И.Петричко, Г.В.Чижова, 2002) Гормональные изменения: Увеличение содержания в крови гормонов: • прогестерона, пролактина, эстрогенов; • хориогонического гонадотропина; • плацентарного лактогена; • минералокортикоидов; • кальциотонина; • ренина, ангиотензина, альдостерона, вазопрессина; • простагландинов; • натрийуретического гормона. Гомеостатические изменения: • увеличение количества натрия в организме до 900 ммоль; • рост объема межклеточной жидкости до 4–6 л; • повышение объема плазмы крови на 30–50%; • повышение объема воды в организме до 6–8 л. Иммунологические изменения: • снижение общих защитных сил (иммунодепрессия); • уменьшение местных защитных свойств слизистой оболочки влагалища, уретры, мочевого пузыря. Анатомические изменения: • увеличение размера почек более 1 см в длину; • смещение матки вправо и кзади; • деформация мочевого пузыря, укорочение уретры; • формирование пузырно-мочеточниковых рефлюксов; • сдавление маткой мочеточников (II–III триместр); • расширение чашечно-лоханочной системы почек и мочеточников; • ослабление связочного аппарата почек. Функциональные изменения: • увеличение объема сердечного выброса; • повышение кровотока в почках, печени, мозге, матке; • повышение скорости клубочковой фильтрации; • рост экскреции с мочой глюкозы, протеина, аминокислот; • снижение внутрипочечного сосудистого сопротивления; • ослабление тонуса чашечно-лоханочной системы и мочеточников; • ухудшение уродинамики нижних мочевых путей. Высокая распространенность ИМП у беременных объясняется следующими факторами: короткой широкой уретрой, близостью ее к естественным резервуарам инфекции (влагалище, анус), механическим сдавлением мочеточников маткой, снижением тонуса мочевых путей, глюкозурией, иммуносупрессией, изменением рН мочи и т.д. Чаще всего этиологическим фактором развития ИМП у беременных является кишечная палочка. Данные представлены на рис. 1. Однако в своей работе, посвященной инфекциям мочевых путей во время беременности, А.П.Никонов (2007 г.) приводит более высокие цифры встречаемости E. coli как возбудителя ИМП – до 80%. Диагностика Согласно методическим рекомендациям Европейской ассоциации урологов от 2001 г. выраженная бактериурия у взрослых: 1) ≥103 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром неосложненном цистите у женщин; 2) ≥104 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром неосложненном пиелонефрите у женщин; 3) ≥105 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи у мужчин (или в моче, взятой у женщин прямым катетером) с осложненной ИМП; 4) в пробе мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий свидетельствует о бактериурии. Бессимптомная бактериурия беременных – это микробиологический диагноз, который основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки, что позволяет в наибольшей степени ограничить рост бактерий. Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен при выявлении 105 КОЕ/мл одного штамма бактерий в двух пробах мочи, взятых с промежутком более 24 ч при отсутствии клинических проявлений инфекций мочевых путей. Учитывая высокую вероятность развития восходящей ИМП у беременных с бессимптомной бактериурией, возможность развития осложнений во время беременности с риском летального исхода для матери и плода, всем пациенткам показано проведение скринингового обследования и лечения бессимптомной бактериурии беременных. Алгоритм представлен на рис. 2. Клиническая симптоматика острого цистита у беременных проявляется дизурией, частыми императивными позывами к мочеиспусканию, болями над лоном. При проведении лабораторных исследований выявляется пиурия (10 лейкоцитов и более в 1 мкл центрифугированной мочи) и бактериурия: 102 КОЕ/мл для колиформных микроорганизмов и 105 КОЕ/мл для других уропатогенов. Особое внимание следует уделять диагностике часто рецидивирующих циститов, так как они могут протекать на фоне урогенитальных инфекций, и в таких случаях ни в посеве мочи, ни в клиническом анализе мочи изменений может быть не выявлено. Таким больным необходимо проводить обследование, направленное на исключение инфекций, передаваемых половым путем (ИППП): соскоб из уретры на ИППП методом ПЦР, ИФА, при необходимости применение серологических методов диагностики. При остром пиелонефрите появляются лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области. Сохраняется пиурия и бактериурия более 104 КОЕ/мл. При этом в 75% поражается правая почка, в 10–15% – левая почка, в 10–15% имеет место двусторонний процесс (А.П.Никонов). Алгоритм диагностики ИМП у беременных представлен в табл. 2. Ошибки диагностики ИМП Ошибки диагностики бессимптомной бактериурии беременных 1. Несвоевременное назначение бактериологического исследования мочи (не при первом обращении беременной). 2. Забор мочи для бактериологического исследования с помощью катетеризации мочевого пузыря. 3. Однократный забор мочи для бактериологического исследования при выявлении возбудителя в первом посеве. 4. Повторное бактериологическое исследование мочи с интервалом менее 24 ч. 5. Оценка результатов посева мочи без учета степени бактериурии. Ошибки диагностики острого и рецидивирующего цистита беременной 1. Отсутствие назначения общего анализа мочи до начала лечения при клинической картине острого цистита и после проведения курса антибактериальной терапии. 2. При рецидивирующем цистите ошибкой является невыполнение бактериологического исследования мочи. Ошибки диагностики острого пиелонефрита беременной 1. Недооценка жалоб больной на наличие потрясающих ознобов, что является одним из признаков гнойно-деструктивного процесса в почке; характера болей в поясничной области – интенсивных, приступообразных, свидетельствующих об остро возникшей обструкции мочевых путей. 2. Отсутствие тщательного сбора анамнеза с учетом длительности заболевания, наличия урологических заболеваний или ИППП; заболеваний, предшествующих развитию острого пиелонефрита беременной, – воспалительные процессы (инфицированные раны, фурункулы кожи, вирусные инфекции), позволяющие предположить путь распространения инфекции и возбудителя. 3. Неправильная интерпретация результатов лабораторных исследований – отсутствие лейкоцитурии не исключает наличие острого пиелонефрита (при обструктивном пиелонефрите или преимущественном поражении межуточной ткани почки). Недооценка наличия и степени бактериурии. 4. Оценка данных ультразвукового исследования без учета клинической картины и результатов лабораторных исследований, в первую очередь – общего анализа крови, выполненного в динамике, что может привести к серьезным диагностическим ошибкам. Лечение При выборе антимикробного препарата (АМП) для лечения ИМП беременных кроме микробиологической активности, уровня резистентности, фармакокинетического профиля, доказанной эффективности препарата необходимо учитывать его безопасность и переносимость. Рациональное и эффективное применение антимикробных препаратов во время беременности предполагает выполнение следующих условий: • необходимо использовать лекарственные средства (ЛС) только с установленной безопасностью при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA); • при назначении препаратов следует учитывать срок беременности – ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, то необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробного препарата до 5-го месяца беременности; • в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода. Если нет объективной информации, подтверждающей безопасность применения ЛС, включая АМП, при беременности или грудном вскармливании, назначать их данным категориям пациентов не следует. Согласно Рекомендациям Европейской и Американской урологических ассоциаций 2007 г. для лечения неосложненных ИМП беременных возможно применение следующих групп препаратов: • Аминопенициллины/BLI • Цефалоспорины II–III поколения • Фосфомицина трометамол Во всем мире широко пользуются следующими категориями риска применения ЛС при беременности, разработанными Американской администрацией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами (FDA – Food and Drug Administration): A – в результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместре беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах). B – изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено. C – изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск. D – имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск. Лечение бессимптомной бактериурии на ранних сроках беременности позволяет снизить риск развития острого пиелонефрита на поздних сроках с 28% до уровня ниже 3% (Sweek, 1977). Учитывая, что беременность является фактором риска развития осложненных ИМП, применение короткими курсами АМП для лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита является неэффективным. Исключением является применение фосфомицина трометамола в стандартной дозировке 3 г однократно, так как в концентрациях, близких к среднему и максимальному уровню, фосфомицин приводит к гибели всех патогенов, вызывающих острый цистит в течение 5 ч, активность препарата против E. coli превосходит активность норфлоксацина и ко-тримоксазола (Sege и соавт., 2002.). Кроме того, концентрация препарата в моче в дозах, превышающих минимальную подавляющую концентрацию, поддерживается в течение 24–80 ч. Фосфомицин трометамол является идеальным препаратом первой линии в лечении острого цистита беременных. Он обладает необходимым спектром антимикробной активности, минимальной резистентностью первичных уропатогенов, резистентные клоны микробов повреждаются. Он преодолевает приобретенную резистентность к антибактериальным препаратам других групп, обладает бактерицидной активностью. По данным Zinner, при применении фосфомицина трометамола (n=153) 3 г однократно процент излеченности бессимптомной бактериурии через 1 мес составлял 93%. Таким образом, для лечения инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной бактериурии беременных показано применение монодозной терапии – фосфомицина трометамола в дозе 3 г; цефалоспоринов – в течение 3 дней – цефуроксима аксетила 250–500 мг 2–3 раза в сутки; аминопенициллинов/BLI – в течение 7–10 дней (амоксициллина/клавуланата 375–625 мг 2–3 раза в сутки); нитрофуранов – нитрофурантоин 100 мг 4 раза в сутки – 7 дней (только II триместр). В России проведено исследование по изучению применения различных АМП для лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей у беременных, данные представлены в табл. 4. При этом частота неправильных назначений составляла 48%! В табл. 5 представлены основные нежелательные явления при назначении ряда препаратов во время беременности. При выявлении атипичных возбудителей (уреамикоплазменной инфекции, хламидийной инфекции) у больных с часто рецидивирующим циститом, показано применение макролидов (джозамицин, азитромицин в стандартных дозировках) во II–III триместре беременности. Больным острым пиелонефритом показана экстренная госпитализация. В комплекс лабораторно-диагностических методов необходимо включить: общий анализ мочи, крови, бактериологическое исследование мочи; УЗИ почек, мочевого пузыря. Проводить мониторинг жизненно важных функций. "Краеугольным камнем" лечения больных гестационным пиелонефритом является решение вопроса о необходимости дренирования мочевых путей и выборе метода дренирования. Показанием к дренированию мочевых путей во время беременности является наличие у больной острого пиелонефрита на фоне нарушенной уродинамики. Выбор метода дренирования мочевых путей во время беременности зависит от: причин нарушения уродинамики (мочекаменная болезнь, снижение тонуса мочевых путей, сдавление маткой, рефлюкс); сроков беременности; стадии пиелонефрита (серозный, гнойный). В табл. 6 приведены методы дренирования мочевых путей в зависимости от стадии пиелонефрита. Антибактериальная терапия проводится только парентерально с контролем эффективности лечения через 48–72 ч. Коррекция антибактериальной терапии осуществляется по результатам бактериологического исследования. Длительность терапии серозной стадии воспаления составляет 14 дней: 5 дней парентерально, далее переход на пероральный режим. К препаратам, разрешенным к применению у беременных для лечения острого пиелонефрита, относятся: • Амоксициллин/клавуланат 1,2 г внутривенно 3–4 раза в сутки; • Цефуроксим натрия 0,75–1,5 г внутривенно 3 раза в сутки; • Цефтриаксон 1–2 г внутривенно 1 раз в сутки; • Цефотаксим 1–2 г внутривенно 3–4 раза в сутки. Преимущества применения амоксициллина/клавуланата заключаются в его высокой активности в отношении ключевого возбудителя ИМП – E. coli (уровень резистентности ниже, чем к фторхинолонам), препарат обладает доказанной эффективностью при неосложненных и осложненных ИМП, а также является препаратом выбора при лечении инфекций мочевых путей у детей и беременных. Следует подчеркнуть, что амоксициллин/клавуланат не увеличивает риск возникновения врожденных аномалий и уродств: 1,8% – контрольная группа против 1,9% пациенток, получавших препарат, p=0,49 (M.Berkovitch, 2004), что делает возможным его применение в I триместре беременности. Подобное исследование применения АМП проведено по поводу лечения больных острым пиелонефритом во время беременности и выявлено, что частота неправильных назначений АМП составила 78% (табл. 7). В России выявлен высокий уровень резистентности кишечной палочки к ампициллину, амоксициллину и ко-тримоксазолу, в связи с чем применять эти препараты не целесообразно. Данные по уровню резистентности кишечной палочки в России представлены в табл. 8. Ошибки антибактериальной терапии ИМП 1. Назначение антибактериальной терапии без подтверждения наличия инфекции бактериальной природы. 2. Выбор антибиотика без учета результатов бактериологического исследования при проведении этиотропной терапии или наиболее вероятного возбудителя при эмпирической терапии. 3. Выбор антибиотика без учета срока беременности и безопасности препарата для плода. 4. Выбор антибиотика без учета фармакокинетики препарата – назначение препаратов, не накапливающихся в паренхиме почек. 5. Начало антибактериальной терапии до адекватного восстановления уродинамики. 6. Назначение при остром пиелонефрите беременной цефалоспоринов I поколения или полусинтетических пенициллинов в виде монотерапии (без сочетания с блокаторами b-лактамаз). 7. Назначение коротких курсов антибактериальной терапии у беременных. 8. Оценка эффективности проводимой терапии только по клиническим данным (нормализация клинической картины) без учета результатов бактериологических исследований (элиминация возбудителя). Лечение острого пиелонефрита беременных должно проводиться в урологическом стационаре, всегда быть комплексным, в основе его лежит правильный выбор метода лечения – консервативное лечение (антибактериальная терапия), применение адекватного дренирования мочевых путей или открытое оперативное вмешательство. В настоящее время инфекционные заболевания мочеполовой системы у женщин отличаются полиэтиологичностью, стертой клинической картиной, высокой частотой микстинфекции и склонностью к рецидивированию, что требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Решению проблемы антибактериальной терапии в акушерстве и гинекологии могут способствовать: создание государственных стандартов и строгое их соблюдение; создание экспертного совета по пересмотру стандартов; осознание врачами принципов доказательной медицины (А.П.Никонов).

About the authors

L. A Sinyakova

I. V Kosova

References

Supplementary files