Antimikrobnaya terapiya pri khronicheskom tsistite

Full Text

Введение Острый цистит наряду с доброкачественной гиперплазией и хроническим воспалением предстательной железы входит в тройку лидеров среди причин обращений к амбулаторным урологам. За рубежом каждый эпизод внезапно возникшей дизурии, сопровождаемой лейкоцитурией и бактериурией, рассматривается как новое заболевание острым циститом, само существование хронического цистита отрицается [1]. В России признается диагноз "хронический цистит", и мы согласны с этим, так как находим подтверждение при патоморфологическом исследовании биоптатов стенки мочевого пузыря. Граница между "острым циститом" и "обострением хронического цистита" весьма условна: считается, что процесс хронизовался в случае повторного заболевания более двух раз в течение 6 мес или трех раз в течение года [2]. Если, по мнению многих исследователей, в структуре хронического воспаления предстательной железы на долю абактериальной формы приходится до 80%, то острый цистит (обострение хронического), – безусловно, инфекционное заболевание; наличие небольшого процента больных без бактериурии объясняется развитием у них L-форм микроорганизмов или наличием нераспознанного специфического воспаления. Это является веским доводом для того, чтобы во главу угла при комплексном лечении больных острым/обострением хронического цистита поставить антибактериальную терапию, правильный выбор которой обусловливает эффективность лечения. В проведенных в России в 1999–2001 гг. основополагающих исследованиях UTIAP-I и UTIAP-2 установлено, что наименьшая частота развития резистентности возбудителя отмечается к гентамицину, нитрофурантоину, норфлоксацину и ципрофлоксацину [3]. От применения гентамицина мы отказались из-за низкой комплаентности и потенциальной нефротоксичности; среди препаратов нитрофуранового ряда хорошо себя зарекомендовал фурамаг [4]. В данном исследовании мы оценивали эффективность норфлоксацина и ципрофлоксацина (препараты Нолицин и Ципринол соответственно). Материал и методы Первоначально в исследование были включены 102 пациентки от 17 до 68 лет, обратившиеся за помощью в связи с болезненным учащенным мочеиспусканием. У 4 из них при расспросе был выявлен контакт с больными туберкулезом, причем 2 ранее перенесли туберкулез (1 – туберкулез легких и 1 – костно-суставной туберкулез). Этим пациенткам назначили фуразидин и фосфомицин и направили в противотуберкулезный диспансер для исключения рецидива туберкулеза. На территориях, неблагополучных по туберкулезу, к которым в Российской Федерации относятся Урал, Западная и Восточная Сибирь, Дальний Восток, всегда следует иметь в виду возможный туберкулез мочеполовой системы. В Резолюции XI съезда урологов РОУ, прошедшего в Москве в ноябре 2007 г., сказано: "Все случаи инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы следует рассматривать как потенциально туберкулезной этиологии. Недопустимо назначение недообследованному больному препаратов, действующих на микобактерию туберкулеза (МБТ)". Фторхинолоны оказывают бактериостатический или преимущественно бактерицидный эффект в отношении МБТ – норфлоксацин в меньшей, ципрофлоксацин в большей степени. По этой причине данные препараты должны назначаться только больным, у которых туберкулез мочеполовой системы исключен или по крайней мере выполнены минимальные диагностические манипуляции, направленные на его исключение. К таким относятся микроскопия осадка мочи, окрашенного по методу Циля–Нильсена, полимеразная цепная реакция (ПЦР) мочи на МБТ, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек (так как туберкулез мочевого пузыря – осложнение нефротуберкулеза, а не самостоятельное заболевание, деструктивно-ретенционные изменения чашечно-лоханочной системы могут свидетельствовать о специфическом воспалении в почках). Желательно также выполнить посев мочи на МБТ, но это не всегда представляется возможным, поэтому из исследования также были исключены 3 пациентки, обратившиеся в пятницу, – необходимое обследование, позволяющее исключить туберкулез, не могло быть выполнено, вследствие чего им была назначена комбинация фуразидина с фосфомицином. Остальные 95 пациенток были разделены на две группы. В 1-ю группу (51 больная) вошли молодые небеременные сексуально активные женщины, имевшие в анамнезе от 1 до 5 эпизодов острого цистита (в среднем 2,7±0,8). Эти пациентки получали в качестве этиотропной терапии норфлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. Поскольку у 6 их них методом ПЦР были обнаружены возбудители, передаваемые половым путем (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы), эти пациентки также были исключены из исследования, и дальнейший анализ проводился на основании оставшихся 45 больных. Во 2-ю группу (44 пациентки) вошли женщины среднего и старшего возраста, в преди постменопаузе. Они имели более длительный анамнез заболевания – от 7 до 18 эпизодов цистита (в среднем 12,4±3,7), поэтому для них был выбран более сильный препарат – ципрофлоксацин (по 250 мг 2 раза в сутки) – и курс лечения составил 10 дней. Из числа этих женщин 4 были исключены из исследования в связи с обнаружением внутриклеточных возбудителей (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы), таким образом, в данной группе остались 40 пациенток. Всем больным проводили развернутое клинико-лабораторное и бактериологическое обследование с определением чувствительности выявленного возбудителя, урофлоуметрия, УЗИ почек и мочевого пузыря. Эффективность лечения оценивали по прекращении бактериурии, санации мочи, исчезновению жалоб. Контрольные тесты выполняли еженедельно в течение 1 мес. Отдаленные результаты прослеживали у 62 больных в течение 3 мес, у 31 – 6 мес и у 18 – в течение 9 мес. Большинство пациенток наряду с этиотропной терапией получали патогенетическую терапию: в 10-й группе свечи "Витапрост", во 2-й – таблетки "Эстровэл". Результаты Характерным признаком воспаления мочевого пузыря в острой фазе является дизурия в разных проявлениях: рези при мочеиспускании, частые позывы с тенезмами (странгурия), поллакиурия, ноктурия, терминальная гематурия, чувство неполного опорожнения, дискомфорт после уринации. В нашем исследовании основной жалобой было учащенное болезненное мочеиспускание со средней частотой микций в дневное время 17,6±5,9 и ночью – 4,7±1,2. Рези во время и в конце мочеиспускания отмечали 39 (86,7%) пациенток 1-й группы и 35 (87,5%) 2-й, ложные позывы на мочеиспускание – 16 (35,5%) женщин 1-й группы и 15 (37,5%) 2-й, 38 и 34 (84,4 и 85%) соответственно жаловались на чувство дискомфорта после мочеиспускания. Также все женщины были вынуждены отказаться во время болезни от половой жизни. Терминальная гематурия отмечалась у каждой 3-й больной в обеих группах. При бактериологическом исследовании была высеяна неспецифическая микрофлора преимущественно кишечной группы со степенью бактериурии не менее 104 КОЕ/мл у 42 (93,3%) пациенток 1-й группы и у 36 (90,0%) 2-й. Мы установили умеренное различие в микробном пейзаже у пациенток обеих групп: во 2-й группе несколько чаще регистрировались ассоциации микроорганизмов и отсутствие роста (см. рисунок). Ежедневный прием норфлоксацина в течение 7 дней способствовал эрадикации возбудителя у 40 (95,2%) пациенток 1-й группы; у 1 сохранялся рост протея и еще у 1 – рост энтеробактера в существенно меньшей степени (103 КОЕ). К 14-му дню рост микрофлоры прекратился у всех больных. Во 2-й группе через 7 дней терапии ципрофлоксацином бактериурия исчезла у 33 (91,7%) больных, еще у 2 – через 14 дней, а через 3 нед рост микрофлоры в моче не отмечался ни у одной больной. В ближайшем и отдаленном периоде наблюдения (до 9 мес) достигнутый результат сохранялся, ни в одном случае не было зарегистрировано рецидива заболевания. Во всех случаях эмпирическая этиотропная терапия оказалась оптимальной: ни у одного штамма не было первичной, "дикой" устойчивости к выбранным антибиотикам. Также ни в одном случае не развилась резистентность микроорганизмов в процессе терапии. Сопоставление общей эффективности лечения, основанной на динамике трех основных симптомов цистита (лейкоцитурия, дизурия, бактериурия) представлено в таблице. В целом "отличный результат" был получен к окончанию лечения у 86,7% больных, получавших нолицин, и в 85% случаев в более тяжелой группе, в которой этиотропным препаратом был ципрофлоксацин. Отмечена очень хорошая переносимость норфлоксацина и ципрофлоксацина: только у 2 больных в 1-й группе отмечались слабо выраженные диспепcические явления, а 1 пациентка во 2-й группе отмечала кратковременную самопроходящую головную боль после приема ципрофлоксацина. Заключение Инфекции мочевыводящих путей остаются актуальной проблемой, и разработка высокоэффективных и безопасных методов лечения крайне важна. В условиях наблюдающегося снижения чувствительности микробной флоры этот выбор особенно важен: следует подбирать оптимальное соотношение чувствительность/безопасность. Резистентность E. coli, выделенной у пациентов с амбулаторными инфекциями мочевыводящих путей, по данным исследований UTIAP-1 и UTIAP-2, не превышала по отношению к норфлоксацину 4,3% [3]. При сопоставлении эффективности основных фторхинолонов при остром цистите на основе анализа результатов 11 рандомизированных исследований, не было выявлено достоверных различий между офлоксацином, норфлоксацином, ципрофлоксацином, спарфлоксацином и др. Однако по уровню безопасности изученные фторхинолоны распределились следующим образом: норфлоксацин = ципрофлоксацин > офлоксацин > спарфлоксацин, норфлоксацин = ципрофлоксацин > ломефлоксацин, левофлоксацин > офлоксацин. Таким образом, наиболее безопасными при равной эффективности являются норфлоксацин, ципрофлоксацин и левофлоксацин [5]. Причем если при неосложненном остром цистите достаточно 3–5-дневного курса антибиотиков, то при хроническом продолжительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 7–10 дней для полной эрадикации возбудителя [5]. Именно этими соображениями был обусловлен выбор антибиотиков – норфлоксацина и ципрофлоксацина (Нолицин и Ципринол фирмы "КРКА", Словения), и продолжительность антибактериальной терапии. Выводы Эффективность комплексной терапии на основе норфлоксацина у женщин репродуктивного возраста, страдающих острым/обострением хронического цистита при недлительном анамнезе составляет 86,7% к окончанию курса лечения. Пациентки более старшего возраста и с большей длительностью заболевания, принимавшие ципрофлоксацин, были излечены в 85% через 14 дней. Оба препарата – норфлоксацин и ципрофлоксацин – хорошо переносятся, имеют высокий комплаенс и должны рассматриваться как препараты выбора у больных острым/обострением хронического цистита.

About the authors

E. V Kul'chavenya

E. V Brizhatyuk

A. A Breusov

References

Supplementary files