Gribkovye infektsii predstatel'noy zhelezy (obzor literatury)

Full Text

Введение В последние годы отмечается рост числа инфекций, вызванных возбудителями с низким потенциалом патогенности или условно-патогенными микроорганизмами. Это связывают с увеличением числа больных с факторами риска данных инфекций, а также с формированием резистентных штаммов микроорганизмов к антимикробным препаратам [1]. В этиологической структуре нозокомиальных инфекций все большее значение приобретают грибковые патогены. Увеличение количеста грибковых инфекций предстательной железы может быть связано с широким применением антибиотиков, иммуносупрессоров, противоопухолевых препаратов, увеличением продолжительности жизни больных с тяжелыми заболеваниями, а также с распространением синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Грибковые инфекции предстательной железы редки и часто не диагностируются вплоть до случайного их обнаружения при культивировании или гистологическом исследовании биопсийного и аутопсийного материалов [2]. Клинические проявления грибковой инфекции предстательной железы неспецифичны. Грибковый простатит может сопровождаться симптомами нижних мочевых путей, симулировать рак простаты, быть предвестником системной инфекции, а также переходить в диссеминированную форму у больных с нарушением иммунного статуса. Во всех случаях диссеминированной формы грибковой инфекции простаты необходимо проведение системной противогрибковой терапии [3]. Грибковые инфекции предстательной железы наиболее часто вызываются представителями рода Candida, но могут быть обусловлены и Cryptococcus, Aspergillus, возбудителями эндемичных микозов [4]. За последние десятилетия значительно возросла роль грибов рода Candida в развитии внутрибольничных инфекций. Данные грибы входят в состав микрофлоры кишечника, кожных покровов, и в результате снижения иммунитета, а также подавления микробного пейзажа создаются условия для усиления колонизации грибами Candida и развития кандидоза [4]. Грибы Aspergillus и Cryptococcus встречаются в окружающей среде и являются возбудителями оппортунистических инфекций у больных с нарушениями иммунитета: после трансплантации органов, при ВИЧ-инфекции и др. Возбудители эндемичных микозов (кокцидиомикоз, гистоплазмоз и бластомикоз) обнаруживаются в окружающей среде ряда климатических зон и могут вызывать инфекции у больных как с сохраненным, так и с нарушенным иммунитетом [3]. Частоту поражения предстательной железы различными грибковыми патогенами демонстрирует табл. 1. В настоящее время грибковая инфекция предстательной железы является мало изученной, что определяет актуальность анализа данных литературы по проблеме. Кандидоз предстательной железы Грибы рода Candida выявляют в большинстве случаев внутрибольничной грибковой инфекции [1]. Candida albicans является наиболее распространенным возбудителем кандидоза. В настоящее время увеличивается частота обнаружения других видов Candida, в том числе Candida glabrata и Сandida krusei, устойчивых к флуконазолу – препарату выбора в лечении грибковой инфекции мочевых путей и мужских половых органов [1, 3, 4]. Видовой состав грибковых патогенов и их чувствительность к флуконазолу представлены в табл. 2. Изменения видового соотношения грибов могут быть связаны с нерациональным применением флуконазола и увеличением числа больных с нарушенным иммунитетом [1, 3]. Случаи выявления кандидоза предстательной железы являются крайне редкими и возникают в основном при остром диссеминированном кандидозе у больных с декомпенсированным сахарным диабетом, после антибактериальной терапии и оперативных вмешательств на нижних мочевых путях и с инфравезикальной обструкцией [3]. Течение кандидозного простатита может быть как бессимптомным, так и иметь клинические проявления, сходные с бактериальной инфекцией простаты. Наиболее частыми симптомами кандидозной инфекции простаты являются лихорадка, дизурия и боль в тазовой области [3]. Кандидозный простатит можно заподозрить при наличии симптомов нижних мочевых путей и положительном результате микологического исследования секрета простаты, эякулята или биопсийного материала [2]. При помощи трансректального ультразвукового исследования и компьютерной томографии выявляют такое осложнение кандидозного простатита, как абсцесс простаты. Пункционная биопсия или трансуретральное вскрытие абсцесса подтверждает диагноз кандидоза простаты [3]. Во всех случаях кандидоза предстательной железы необходимо проведение системной противогрибковой терапии с учетом выявленного вида Candida. В настоящее время в лечении кандидозного простатита используют флуконазол, кетоконазол и амфотерицин В [3]. Флуконазол является одним из наиболее предпочтительных препаратов в лечении кандидозного простатита. При кандидозном простатите флуконазол назначают в дозе 200 мг/сут в течение 2–6 нед. В некоторых случаях целесообразна комбинированная терапия флуконазолом и амфотерицином В в первые 4 дня лечения. В случаях выявления штаммов Candida, устойчивых к флуконазолу, назначают системную терапию амфотерицином В и кетоконазолом. Амфотерицин В назначают в дозе 0,6–1 мг/кг в сутки, а кетоконазол – 200 мг/сут в течение 10–14 дней [3]. В случае развития абсцесса простаты необходимо оперативное лечение – вскрытие и дренирование абсцесса. В большинстве случаев комплексная терапия кандидозного простатита является эффективной, несмотря на тяжесть данного заболевания [3]. Некандидозные грибковые инфекции предстательной железы Аспергиллез. К основным внелегочным локализациям аспергиллеза относят: кожные покровы, слизистые оболочки носа и век. По данным литературы описано 6 случаев аспергиллезной инфекции простаты с тяжелыми клиническими проявлениями [6]. Предрасполагающими факторами аспергиллезного простатита у этих больных являлись: длительное применение антибиотиков и кортикостероидов, сахарный диабет, метастатический рак толстой кишки, а также наличие постоянного уретрального катетера [6, 7]. У 3 больных аспергиллезным простатитом улучшение состояния наступило только после оперативного вмешательства (трансуретральная резекция или простатэктомия), в то время как у 4-го больного уменьшение симптомов инфекции наблюдали после трансуретральной резекции простаты и 3-месячной системной терапии амфотерицином В (общая доза 2000 мг). Другие авторы наблюдали больного со СПИДом, у которого развился простатит, обусловленный Aspergillus fumigatus [3]. Несмотря на лечение флуконазолом (по 200 мг 2 раза в сутки) и флуцитозином (по 1000 мг 4 раза в сутки) per os, а также внутривенным введением амфотерицина В 0,5 мг/кг в сутки (общая доза 240 мг) и липосомальной формы амфотерицина В (5000 мг), у больного развился двусторонний эпидидимоорхит. Оперативное лечение в виде орхэктомии и пероральная терапия итраконазолом по 600 мг/сут в течение 5 нед привели к выздоровлению и исчезновению инфекции [3]. Аспергиллезная инфекция простаты может протекать латентно и выявляться только после ее трансуретральной резекции. Диагноз аспергиллезного простатита диктует необходимость комплексного обследования органов грудной полости. При мультифокальном процессе необходимо назначение системной противогрибковой терапии, а при изолированном аспергиллезе простаты показано проведение трансуретральной резекции простаты. Амфотерицин В является основным препаратом для лечения аспергиллезного простатита [6–8]. Криптококкоз. С 1946 по 2005 г. описано 29 случаев криптококкового поражения простаты. Первоначально криптококковый простатит обнаруживали только при гистологическом исследовании аутопсийного материала. Впоследствии это заболевание стали диагностировать у больных с симптомами простатита при помощи культурального исследования мочи, крови, спинно-мозговой жидкости или ткани простаты [3]. К факторам риска развития криптококкового простатита относят сахарный диабет, иммуносупрессию, хронические заболевания, злокачественные опухоли и алкоголизм [4, 9]. Лихорадка и клинические проявления со стороны легких, центральной нервной системы позволяют заподозрить криптококкоз. Данные осмотра неспецифичны [4]. При пальцевом ректальном исследовании простата может быть увеличенной, болезненной или уплотненной, что позволяет подозревать злокачественное новообразование. При трансректальном ультразвуковом исследовании могут выявляться гипоэхогенные участки. При лабораторном исследовании криптококковый полисахарид может быть выявлен при латекс-агглютинации в сыворотке крови, спинно-мозговой жидкости и моче. Для лечения криптококкового простатита необходима системная противогрибковая терапия. S.Bozzette и соавт. наблюдали 14 больных с криптококковой инфекцией простаты. При анализе эффективности терапии был отмечен положительный ответ на лечение у 7 больных через 4 нед терапии флуконазолом в дозе от 200 до 600 мг/сут. У остальных 7 больных сохранялась криптококкурия, причем у 2 из них развился менингит [10]. У больных со СПИДом предстательная железа в некоторых случаях может быть резервуаром криптококковой инфекции [3, 4]. Особый интерес представляют наблюдения 49 больных со СПИДом, которым после адекватной терапии менингита проводили микробиологические исследования мочи. У 9 больных без симптомов нижних мочевых путей, после завершения основного курса лечения в моче обнаружили рост Cryptococcus neoformans. У 4 из них в секрете простаты выделили данные грибы. Один больной криптококковым простатитом отказался от дальнейшего лечения, и через 5 нед у него наблюдали клинические проявления криптококкемии. Трое больных с персистирующей фунгурией получали амфотерицин В, при этом впоследствии у них не было рецидивов системного криптококкоза. Из 6 больных, принимавших флуконазол, у 2 отметили рецидив системной инфекции, а у 4 терапия оказалась эффективной. Повторное выделение Cryptococcus neoformans после адекватной терапии менингита заставляет думать о том, что простата является своеобразным секвестрированным резервуаром криптококковой инфекции [10]. Криптококкоз простаты может сопровождаться проявлениями, сходными с аденокарциномой. J.Adams и соавт. наблюдали больного 55 лет со СПИДом с плотными узлами в простате, позволявшими заподозрить рак. При ультразвуковом исследовании у этого больного выявили гипоэхогенные участки в периферической зоне простаты, а при биопсии были обнаружены криптококки [11]. У другого больного криптококковым простатитом отмечали повышение простатического специфического антигена (ПСА) в крови. Данный больной получал флуконазол в дозе 400 мг/сут ежедневно в течение 5 мес, после чего уровень ПСА в крови нормализовался. Криптококковую инфекцию простаты также можно обнаружить у больных без СПИДа. Так, например, 59-летнему мужчине с симптомами простатита и без сопутствующих заболеваний была выполнена трансуретральная простатэктомия в связи с инфравезикальной обструкцией. При гистологическом исследовании ткани простаты у этого больного выявили острый и хронический простатит с гранулематозными очагами, в которых обнаружили безкапсульные формы криптококка. Этот больной получал терапию кетоконазолом, в течение всего курса лечения его состояние оставалось удовлетворительным и никаких проявлений системной или местной инфекции через 22 мес не наблюдали [3]. Оперативное вмешательство на простате, инфицированной криптококками, может привести к диссеминации процесса. Так, например, через 10 дней после трансуретральной резекции простаты, выполненной на фоне острой задержки мочеиспускания, у 63-летнего мужчины из Австралии развилась диссеминированная криптококковая инфекция. При повторном исследовании материала простаты у этого больного был выявлен криптококковый простатит. Лечение данного больного амфотерицином В и флуцитозином оказалось эффективным [3]. Бластомикоз. Органы мочеполовой системы могут быть поражены возбудителями бластомикоза у 15–30% больных с этим системным заболеванием. Так, при исследовании 51 больного с системным бластомикозом отмечено, что у 11 (22%) из них были поражены органы мочеполовой системы. Из этих 11 больных у 10 (91%) были инфицированы придатки яичка, а у 8 (73%) – простата [3]. Простатит и эпидидимит, обусловленные бластомикозом, сопровождаются клиническими проявлениями, сходными с бактериальной инфекцией или абсцессом. У больных с бластомикозом мочеполовых путей могут наблюдаться уплотнения придатков яичек или такие симптомы, как учащенное мочеиспускание, вялая струя мочи, ноктурия, задержка мочеиспускания. Описаны также случаи системного бластомикоза с развитием абсцесса простаты [12]. M.Craig и соавт. описали случай передачи бластомикоза половым путем, когда у мужчины развилась инфекция простаты и придатков яичек после полового контакта с женщиной, страдавшей бластомикозной инфекцией эндометрия и фаллопиевых труб. Грибковые штаммы в инфицированной ткани соответствуют формам дрожжей Blastomyces с широкими шейками. В тканях простаты, удаленных в результате трансуретральной резекции, отмечают воспалительную и гранулематозную реакцию. Для лечения бластомикоза применяют кетоконазол, итраконазол и внутривенную форму амфотерицина В. В настоящее время эффективность флуконазола при бластомикозе остается недоказанной [3]. Кокцидиомикоз. Coccidioides immitis представляет собой диморфный гриб, распространенный в полузасушливых районах запада США, Мексики, а также Центральной и Южной Америки. При длительной жаркой погоде отмечают повышение частоты кокцидиомикоза. После ингаляции артроконидий в ряде случаев может развиться бессимптомная транзиторная инфекция легких [3]. У большинства больных наблюдают признаки респираторной инфекции легких, а внелегочные проявления (поражение мозговых оболочек, костей, суставов, кожи, мягких тканей) встречаются у 1% больных. У больных с повышенной пигментацией кожи, а также у лиц в возрасте до 5 лет и старше 50 лет повышен риск диссеминированной инфекции [13]. К предрасполагающим факторам кокцидиомикоза относят: применение кортикостероидов, злокачественные новообразования, ВИЧ-инфекцию. Гранулемы, характерные для Coccidioides immitis, обнаруживают в простате, семенных пузырьках и лимфатических узлах у больных после радикальной простатэктомии, выполненной по поводу аденокарциномы. Как правило, инфекция простаты является проявлением системного заболевания. Во всех случаях кокцидиомикоза показана системная терапия амфотерицином В и/или имидазолами [3]. При анализе данных литературы по проблеме кокцидиомикоза половых органов были обнаружены описания 30 мужчин, страдавших этим заболеванием: у 4 (13%) одновременно отмечали инфекцию легких, а 19 (63%) ранее перенесли первичный легочный кокцидиомикоз. Наиболее часто отмечали поражение придатка яичка – в 18 случаях, простаты – в 14 и яичка – в 6. Больные с кокцидиомикозом предстательной железы обращались к врачу с симптомами инфравезикальной обструкции и увеличенной, болезненной, с участками уплотнения простатой (по данным пальцевого ректального исследования). Большинство больных данной грибковой инфекцией придатков яичек обращались за медицинской помощью с отеком мошонки. У всех 30 больных обнаружены гистологические признаки гранулематозного воспаления с грибковыми сферулами. При микологическом исследовании мочи грибковых возбудителей выявили в 19 (63%) случаях. У 12 больных проведено консервативное и хирургическое лечение, а у 18 – только оперативное пособие. Общее состояние большинства иммунокомпетентных больных улучшалось после хирургического вмешательства. Среди больных с мультифокальными, экстрагенитальными и диссеминированным проявлениями заболеваний были описаны 6 смертельных случаев. Мочеполовой кокцидиомикоз у мужчин возникает редко, но о нем нельзя забывать при дифференциальной диагностике у больных, проживающих в эндемичных зонах, при развитии у них симптомов простатита или эпидидимита. Кокцидиомикоз, сопровождающийся симптомами, требует немедленного назначения противогрибковой терапии. Больных с минимальными поражениями тканей и без системных проявлений заболевания, обнаруженного в результате пункционной биопсии простаты, можно наблюдать в течение длительного времени. Больным с более обширным поражением простаты, выявленным в результате простатэктомии, необходимо назначать противогрибковую терапию [3]. Гистоплазмоз. Вызывается диморфными грибами и может проявляться рядом заболеваний от субклинической инфекции до прогрессирующего диссеминированного процесса. Диагноз ставят на основании визуального обнаружения дрожжей в ткани или при микробиологическом исследовании. В тяжелых случаях Histoplasma capsulatum может вызывать острое инфекционное заболевание легких, проявляющееся лихорадкой, гипоксией и возникновением легочных инфильтратов. Оппортунистический гистоплазмоз обычно развивается по одному из следующих сценариев: как хронический легочный процесс со структурным поражением легких (эмфиземой) или как диссеминированный гистоплазмоз у больных с недостаточностью иммунитета вследствие иммуносупрессии, а также при СПИДе [3]. В 2000 г. в опубликованном отчете о гистоплазмозе центральной нервной системы и предстательной железы были описаны всего 8 случаев (с 1958 по 1996 г.) простатита, вызванного Histoplasma capsulatum, у больных в возрасте от 31 до 77 лет. У 3 больных была обнаружена ВИЧ-инфекция, а в других случаях отмечали инфекцию легких, кожных покровов и надпочечников. В 1 случае при посеве крови и мочи удалось обнаружить Histoplasma capsulatum. Гистоплазмоз простаты был выявлен при аутопсии в 4 случаях, в то время как этот диагноз был ранее установлен при исследовании образцов, полученных в результате трансуретральной резекции. У 4 больных применяли терапию амфотерицином В, у 1 – кетоконазолом, а еще у 1 больного – одновременно оба указанных препарата [3]. Основные клинические проявления, особенности диагностики и лечения различных некандидозных грибковых инфекций предстательной железы представлены в табл. 3. Заключение Грибковые патогены – Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma – могут вызывать диссеминированный инфекционный процесс и развитие инфекции простаты. Наиболее часто диагноз грибкового простатита устанавливают после биопсии или удаления инфицированной простаты. Во всех случаях грибкового простатита как при диссеминированной инфекции обязательно проведение системной терапии амфотерицином В или триазолами (флуконазол или итраконазол). При развитии абсцесса простаты показано хирургическое лечение. Усовершенствование методов диагностики различных видов грибковой инфекции предстательной железы, а также внедрение в клиническую практику новых противогрибковых препаратов должны в значительной мере улучшить эффективность лечения больных данной категории.

About the authors

E. B Mazo

S. V Popov

I. Yu Shmel'kov

References

Supplementary files