Neopredelennyy kolit: sovremennoe sostoyanie problemy

Abstract

Болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК) относятся к большой гетерогенной группе воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Их дифференциальная диагностика может быть затруднена из-за нехватки единственного отличительного признака, так называемого золотого стандарта. Проблемы возникают наиболее остро тогда, когда воспаление ограничено толстой кишкой, где проявления этих двух заболеваний частично совпадают (перекрываются).Даже в опытных центрах точный диагноз ЯК и БК не может быть установлен приблизительно в 5–10% случаев при заболевании, ограниченном толстой кишкой. В этих случаях клиницисты (чаще) и патоморфологи (реже) обычно используют термин неопределенный колит. Таким образом, пациенты с диагнозом "неопределенный колит" могут представлять собой гетерогенную группу. Некоторые из них страдают колитом, который, несмотря на исследования, проводимые гастроэнтерологами, эндоскопистами, патоморфологами и хирургами, не может быть отнесен к ЯК или БК (поэтому называется неопределенным колитом). Другие, которым диагноз "неопределенный колит" был поставлен в менее специализированных центрах, могут вполне иметь ЯК или БК, если исследования будут проведены более опытными специалистами.

Full Text

Введение Болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК) относятся к большой гетерогенной группе воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Их дифференциальная диагностика может быть затруднена из-за нехватки единственного отличительного признака, так называемого золотого стандарта. Проблемы возникают наиболее остро тогда, когда воспаление ограничено толстой кишкой, где проявления этих двух заболеваний частично совпадают (перекрываются). ЯК – хроническое воспалительное заболевание, вызывающее непрерывное воспаление слизистой оболочки толстой кишки без гранулем в биопсиях, с поражением прямой кишки и с разным по протяженности непрерывным поражением толстой кишки [1]. Колит при болезни Крона не является непрерывным или симметричным поражением, и оно необязательно затрагивает прямую кишку [2]. Необходимость в точном диагнозе продиктована отличием естественного течения этих заболеваний, антагонистическим влиянием курения табака на тяжесть заболевания, разным ответом на терапию, включая особенности в выборе лечения и объеме оперативного вмешательства (проведение частичной или полной колэктомии), развитием характерных для каждого из этих заболеваний осложнений, различиями в прогнозе и обязательности длительного наблюдения. Наконец, для гастроэнтерологов и хирургов верификация ЯК или БК обычно определяет возможность формирования илеоанального резервуарного анастомоза. При отсутствии взвешенного подхода наложение анастомоза связано с риском возникновения рецидивов воспаления и развития осложнений. Диагностика БК и ЯК основывается на комбинации клинических, гистологических, эндоскопических и рентгенологических данных. Клиническая картина колита изменчива. Начало симптомов может быть постепенным или острым; у пациентов может быть только понос или кровотечение, понос с кровотечением, понос с болью в животе и резким уменьшением массы тела, с лихорадкой или без нее; также возможно наличие или отсутствие внекишечных (системных) проявлений. Результаты микробиологических исследований кала часто отрицательные, однако приблизительно у 20% пациентов с ВЗК они положительные [3]. Точность эндоскопии в диагностике ЯК и БК высока, но некоторые кишечные инфекции могут имитировать эндоскопическую картину ВЗК [4]. Достоверность колоноскопии составляет 89% (4% ошибок и с 7% неопределенности) [5]. Характерные для ВЗК гистологические признаки могут отсутствовать в период его манифестации. Микроскопический анализ множественных колоректальных биопсий позволяет поставить достоверный диагноз БК в 64%, а ЯК в 74% случаев [6]. Если БК ограничена толстой кишкой, диагностическая точность рентгенологического исследования может достигать лишь 40% [7]. Даже в опытных центрах точный диагноз ЯК и БК не может быть установлен приблизительно в 5–10% случаев при заболевании, ограниченном толстой кишкой. В этих случаях клиницисты (чаще) и патоморфологи (реже) обычно используют термин неопределенный колит. Таким образом, пациенты с диагнозом "неопределенный колит" могут представлять собой гетерогенную группу. Некоторые из них страдают колитом, который, несмотря на исследования, проводимые гастроэнтерологами, эндоскопистами, патоморфологами и хирургами, не может быть отнесен к ЯК или БК (поэтому называется неопределенным колитом). Другие, которым диагноз "неопределенный колит" был поставлен в менее специализированных центрах, могут вполне иметь ЯК или БК, если исследования будут проведены более опытными специалистами. Неопределенный и неклассифицированный колит: терминология Morson предложил термин неклассифицированный колит для описания операционного материала пациентов с молниеносным колитом, прооперированных с подозрением на ЯК или БК. При этом результаты морфологического исследования были сомнительны. Такой операционный материал составлял 5–15% от всех случаев прооперированных пациентов с ВЗК [8]. Kent использовал термин неопределенный колит в тех случаях, когда были неадекватными клинические данные или при гистологическом исследовании материала биопсий наблюдались некоторые признаки БК и изменения, присущие ЯК [9]. Price применял тот же термин неопределенный колит, но для операционного материала пациентов, прооперированных с подозрением на ЯК или БК, с неясной гистологией и перекрывающимися признаками при макрои микроскопическом исследовании, предпочитая его термину неклассифицированный колит [10]. Приблизительно половина случаев неопределенного колита, описанных Price [10], имела различный характер заболевания, который сузился до двух моделей. Обе, как правило, смещались в сторону БК. В подгруппе с относительным отсутствием воспаления в прямой кишке при гистологическом исследовании ректальная слизистая оболочка была описана как "незначительно поврежденная" во всех 7 случаях. У 3 больных было отмечено нарушение архитектоники желез, в остальных случаях воспаление было определено как умеренное, без конкретной ссылки на наличие или отсутствие увеличения числа базальных плазмоцитов или нарушения архитектоники желез. Пациенты с неопределенным колитом 2-й подгруппы имели интермиттирующее изъязвление, которое внешне напоминало сегментарное поражение при БК. Идиопатические гранулемы отсутствовали. Типичные для БК щелевидные изъязвления (главным образом одиночные и узкие) обнаруживались в 13% случаев, но другие гистологические признаки в этих случаях были настолько атипичны, что диагноз БК не мог быть поставлен. Вторая форма щелевидных изъязвлений – V-образные трещины, обычно множественные – присутствовали в 60% случаев, и, возможно, представляли собой особенность любой формы молниеносного колита. Трансмуральные лимфатические скопления – отличительный признак, считающийся очень важным при диагностике БК, – присутствовали в 6% случаев, но были представлены недостаточно, так как были связаны только с областью тяжелого изъязвления. Железы слизистой оболочки (их структура/архитектоника) и популяция гоблетовских клеток были скрыты или видоизменены обширными изъязвлениями. Островки уцелевшей слизистой оболочки имели лишь легкое воспаление с правильным строением желез и сохраненными гоблетовскими клетками – признаки, свойственные БК или поражению слизистой оболочки, которая ранее не была затронута патологическим процессом, в том числе не исключающие молниеносный инфекционный колит. Однако эти признаки присутствовали в тех случаях, когда общая клиническая картина заболевания была неопределенной, и при последующем наблюдении Price у 2/3 пациентов оказался ЯК [11]. Lee обнаружил неопределенный колит в 16% полученных образцов колэктомий [12]. Некоторые гистологические признаки были похожи на описанные Price: нормальная или минимально измененная слизистая оболочка толстой кишки, прилежащая язвам или расположенная между ними, и отсутствие гранулем. При неопределенном колите им описаны глубокие, наподобие продольных разрезов, щелевидные изъязвления, но не были обнаружены конкретно V-образные язвы, напоминающие трещины, замеченные Price (возможно, они по-разному называли один и тот же признак). Lee также подчеркнул важность использования термина "трансмуральное воспаление" при описании БК и необходимость точного определения этого признака, что устраняло бы большую часть трудностей при дифференциальном диагнозе ВЗК. Им было дано определение трансмурального воспаления как агрегации лимфоцитов во всех слоях толстой кишки, включая серозную оболочку. Наличие рассеянных мононуклеарных воспалительных клеток в мышечной оболочке собственной пластинки, смежной с изъязвлением, было расценено им как неопределенная реакция, а не отличительный признак БК. Описываемые им случаи неопределенного колита содержали рассеянные (без агрегации) воспалительные клетки, занимающие всю толщину стенки кишки, но только в местах глубоких изъязвлений. В отличие от наблюдений Price у всех его пациентов было острое начало заболевания и им требовалась срочная колэктомия после короткого периода неудачного медикаментозного лечения [12]. Во многих исследованиях, основывающихся на операционном материале, большинство пациентов с неопределенным колитом демонстрируют клинические и гистологические признаки молниеносного колита [13, 14]. Warren и Shepherd полагают, что термин неопределенный колит является целесообразным только в случае его применения к материалу резекции. Они считают, что этот термин не следует использовать по отношению к эндоскопическому биопсийному материалу. Случаи, сомнительные в отношении ЯК и БК по материалу биопсии, нужно рассматривать как неклассифицированное ВЗК. Таким образом, они опять вводят термин "неклассифицированный колит" [15]. Согласно Odze неопределенный колит не является самостоятельным заболеванием. Это временный описательный термин, который использует патоморфолог в тех случаях, когда не способен поставить конкретный диагноз БК или ЯК по информации, доступной во время исследования операционного материала. Очевидно, что этот автор также предлагает ограничить использование термина неопределенный колит операционным материалом. Некоторые из отличительных признаков, например трансмуральные лимфоидные скопления, могут, действительно, быть оценены только в операционном материале. Если диагноз "неопределенный колит" используется в качестве гистопатологического, он ставится на основе макроскопического и микроскопического исследования материала колэктомий (с адекватной клинической информацией или без нее) [16]. Таким образом, термин неопределенный колит был введен патоморфологами при верификации макроскопических и микроскопических особенностей в операционных препаратах, полученных при колэктомии, подчеркивавших наличие перекреста в этих препаратах признаков ЯК и БК. Некоторые авторы, главным образом патоморфологи, еще используют данный термин, основываясь на его первоначальном определении. Для них неопределенный колит – это гистопатологический диагноз, который базируется на исследовании операционного материала. Другие авторы, преимущественно клиницисты, изменили концепцию и стали использовать результаты других исследований, что привело к путанице в терминологии. Они стали применять термин "неопределенный колит" более широко, включая все случаи с эндоскопическими, рентгенологическими и гистологическими признаками ВЗК, ограниченного толстой кишкой, но без патогномоничных признаков ЯК и БК [17, 18]. В этих случаях неопределенный колит перестал быть чисто патологическим диагнозом, он рассматривался авторами как клинико-морфологический диагноз, который основывался прежде всего на данных эндоскопии (макроскопии) и гистологическом исследовании множественных колоректальных биопсий. Результаты гистологии демонстрировали признаки ВЗК, но поставить конкретный диагноз ЯК или БК было невозможно. Главным отличием этого определения было то, что гистологическое исследование ограничивалось слизистой оболочкой (и подслизистой основой), потому что анализу был доступен только биопсийный материал, взятый во время эндоскопического исследования. Более широкое использование термина неопределенный колит представлялось логичным в отношении пациентов, которые еще не подвергались хирургическому вмешательству. При этом имелось в виду, что диагноз ВЗК ставился после исключения других известных форм колита, включая те, которые могли имитировать ВЗК. НПВП-ассоциированный или ассоциированный с дивертикулярной болезнью колит, радиационный или ишемический колит, а также инфекционный колит могут действительно интерпретироваться как "неопределенный колит" [19]. Кроме того, авторы стремились верифицировать конкретный диагноз ЯК или БК, обязательно применяя комбинацию всех доступных методов диагностики. Таким образом, диагноз "неопределенный колит" не должен был ставиться, когда имелась недостаточная клиническая или рентгенологическая информация. Вариабельность сообщений о распространенности неопределенного колита легко объяснялась диагностическими трудностями. Это разногласие, несомненно, имело большое значение, так как при отсутствии общепринятого определения неудивительным было отличие критериев для постановки данного диагноза в разных исследованиях [20, 21]. Пытаясь преодолеть разногласия в терминологии, Европейское общество Крона и колита (European Crohn\'s and Colitis Organisation – ECCO) в опубликованном Консенсусе по ЯК предложило использовать на практике следующие определения. Неопределенный колит – термин, фиксированный для патоморфологов, используется для описания препарата колэктомии, в котором присутствуют перекрывающиеся признаки ЯК и БК [22, 23]. Неклассифицированный колит – термин, которому лучше всего удовлетворяет меньшинство случаев, когда после изучения истории болезни, анализа эндоскопических проявлений, гистологического иследования множественных биопсий слизистой оболочки и адекватного рентгенологического исследования не может быть сделано точное различие между ЯК, БК, болезнью Крона или колитом, обусловленным другой причиной [22, 24]. Таким образом, наиболее частыми причинами для постановки диагноза "неклассифицированный колит" являются молниеносный колит (разной этиологии), недостаточная клиническая или рентгенологическая информация, неспособность распознать необычные варианты ЯК и БК, наличие дополнительного заболевания, например псевдомембранозного колита и отсутствие жестких критериев БК. Как и во всем мире, в России специалисты по-разному используют термин "неопределенный колит". Наша повседневная практика показывает, что точка зрения, которой мы придерживаемся, совпадает с мнением Консенсуса ECCO. Мы не используем термин "неопределенный колит", когда сталкиваемся с трудностями в классификации ВЗК в материале биопсий, применяем его для образцов колэктомии, рассматривая данные исследований операционного материала как основание для окончательного решения при гистологической классификации ВЗК толстой кишки. Мы согласны, что диагноз "неопределенный колит" в образцах колэктомии у конкретного пациента может быть рабочим клиническим диагнозом, который может измениться на ЯК или БК, когда станут доступными дополнительные данные, характерные для одного из этих заболеваний. Терминология, используемая при диагностике биопсий, должна отражать степень уверенности патоморфолога в диагнозе относительно того, является ли основное заболевание ВЗК, БК или ЯК. Когда тип ВЗК по образцам биопсии является сомнительным или сомнительно наличие самого ВЗК, лучше использовать термин "неклассифицированный колит". Мы предпочитаем использовать этот термин, когда сталкиваемся с трудностью в классификации ВЗК по результатам биопсии. Он оставляет возможность для гистологической верификации ВЗК при повторных или будущих эндоскопических исследованиях. Вероятно, все еще отсутствует авторитетное мнение относительно того, является ли неопределенный колит отдельным заболеванием ("третьим" типом ВЗК) или это одна из форм ЯК или БК. Данные, полученные при исследованиях серологических маркеров (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody – pANCA и anti-Saccharomyces cerevisiae – ASCA), свидетельствуют о том, что, возможно, пациенты, которым поставлен диагноз "неопределенный колит", могут быть отнесены к отдельной подгруппе. Ее идентификация основана на отличии профилей ASCA и рANCA у этих больных. Приблизительно 50% пациентов с неопределенным колитом в исследованиях Joossens [25] не имели ASCA или рANCA. Большинство этих пациентов сохранили диагноз "неопределенный колит" в течение последующего наблюдения, что возможно, отражает их особый клинико-серологический статус. Оценка ASCA и pANCA была предложена в качестве метода дифференциальной диагностики ВЗК, но его чувствительность составляет лишь 40–60%, что ограничивает применение данного метода в повседневной практике. Выводы Диагноз "неопределенный колит" основывается на макроскопических и микроскопических признаках в операционном материале колэктомий, которые не укладываются в рамки конкретного диагноза ЯК или БК. Не следует использовать термин "неопределенный колит", если возникают проблемы при постановке диагноза БК или ЯК на материале биопсий. Целесообразнее использовать термин "неклассифицированный колит". Серологические маркеры ASCA и рANCA обладают низкой чувствительностью, что ограничивает их клиническую значимость.