Lechenie arterial'noy gipertenzii pri menopauzal'nom metabolicheskom sindrome: ostalos' li mesto dlya b-adrenoblokatorov?

Full Text

Артериальная гипертензия (АГ) остается самым частым сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ), распространенность которого в нашей стране превышает 39% [1]. Будучи основным модифицируемым фактором риска заболеваний сердца, сосудов и почек и одним из принципиально важных триггеров сердечно-сосудистого и почечного континуумов, АГ расценивается сегодня как болезнь, определяющая величину сердечно-сосудистой и отчасти почечной смертности как в национальном, так и в мировом масштабах [2]. В последнее время объектом пристального внимания исследователей стали половые различия в заболеваемости АГ, ее течении и исходах, что необходимо учитывать как при выборе тактики лечения конкретного пациента, так и при разработке популяционных программ профилактики АГ и связанных с ней ССЗ. Половые различия в заболеваемости АГ начинают проявляться уже после наступления пубертатного периода, когда величина артериального давления (АД) у мальчиков и девочек начинает существенно различаться. К 16–18 годам у лиц женского пола систолическое АД (САД) на 10–14 мм рт. ст. ниже, чем у лиц мужского пола, а степень ночного снижения АД, наоборот, выше [3]. Для женщин репродуктивного возраста также характерны более низкие по сравнению с мужчинами значения как САД (на 6–7 мм рт. ст.), так и диастолического АД – ДАД (на 3–5 мм рт. ст.). До наступления менопаузы АГ у женщин встречается реже, чем у мужчин. В перименопаузе частота АГ возрастает и впоследствии в постменопаузе начинает превышать аналогичный показатель у мужчин-ровесников [4, 5]. Эпидемиологические исследования показывают, что распространенность АГ у женщин в постменопаузе выше, чем у женщин в пременопаузе [6–8]. Показано, что с наступлением менопаузы САД увеличивается на 4–5 мм рт. ст., причем как при офисном измерении, так и по данным суточного мониторирования АД [7]. Анализ суточного профиля АД у пожилых также выявляет половые различия: в возрасте от 60 до 79 лет нарушения циркадианного ритма преобладают среди женщин, причем для них типична большая встречаемость избыточного снижения АД в ночные часы [9]. В период постменопаузы у женщин резко возрастает заболеваемость не только АГ, но и ишемической болезнью сердца (ИБС). В конечном итоге в абсолютном исчислении число женщин, умирающих от ССЗ в пожилом возрасте, больше, чем мужчин [10]. Женщины в 2 раза чаще умирают от инсультов, чем мужчины (16 и 8% соответственно) при равной распространенности церебральных сосудистых катастроф у представителей обоих полов. Последний факт связывают с большей продолжительностью жизни и более высоким уровнем САД у женщин [11]. Кроме того, при оценке распространенности факторов риска ССЗ среди 5558 пациентов, включенных в исследование EUROASPIRE, ожирение, АГ, дислипидемия и сахарный диабет (СД) достоверно чаще отмечены среди женщин и лишь курение – среди мужчин [12]. Возрастание заболеваемости АГ в период пери-, а затем постменопаузы связывается прежде всего с развитием гормональной перестройки женского организма. Женские половые гормоны (эстрогены, прогестерон и дигидроэпиандростерона сульфат – ДГЭАС) оказывают многостороннее воздействие на сердечно-сосудистую систему (табл. 1), которое в целом расценивается как протективное. Развитие дефицита эстрогенов при естественной или хирургической менопаузе сегодня считается значимым фактором риска ССЗ. Еще в 1947 г. R.Taylor и cоавт. отметили высокую распространенность АГ у женщин в менопаузе. При этом наиболее часто АГ встречалась у женщин, перенесших тотальную овариэктомию, реже – при естественной менопаузе и еще реже – в контрольной группе [13]. Однако до настоящего времени нет однозначного мнения о влиянии эстрогенов на уровень АД. Чаще отмечается его повышение в ответ на гипоэстрогению. Так, при повторном анализе данных Фрамингемского исследования выявлен более высокий уровень АД после прекращения менструальной функции [14]. По некоторым данным, в постменопаузе по сравнению с пременопаузой САД и ДАД выше на 5–7 и 2–5 мм рт. ст. соответственно [7]. В то же время есть сведения об отсутствии достоверных различий между среднесуточным и дневным САД и ДАД у женщин до и после менопаузы. Однако в последнем случае отмечено значительное уменьшение степени ночного снижения АД [15]. Нейроэндокринная перестройка женского организма, начинающаяся в перименопаузе и наиболее ярко проявляющаяся в постменопаузе, предопределяет существенные особенности течения АГ в эти периоды жизни женщины (табл. 2)[16]. Дебют стойкого повышения АД у женщин приходится, как правило, на перименопаузу. При этом отмечается гиперкинетический тип гемодинамики, который в постменопаузе сменяется гипокинетическим [17] и постепенным ростом общего периферического сосудистого сопротивления [18]. Повышенная реактивность сосудов на норадреналин вызывает чрезмерный рост АД в ответ на психоэмоциональный стресс, а нарушение регуляции выброса катехоламинов определяет высокую вариабельность АД в течение суток [19]. Особенностями АГ у женщин в период пери- и постменопаузы являются также повышенная чувствительность к хлориду натрия и формирование так называемого менопаузального метаболического синдрома (ММС). Концепция ММС была впервые сформулирована в 1997 г. C.Spencer и соавт. [20]. Проанализировав данные о влиянии менопаузы на чувствительность к инсулину, липидный и углеводный обмен, распределение жировой ткани и систему гемостаза, а также данные о влиянии на эти параметры заместительной гормональной терапии (ЗГТ), авторы предложили выделять ММС как комплекс факторов риска ИБС, в основе которого лежит дефицит эстрогенов. Проявления ММС существенно не отличаются от проявлений «классического» метаболического синдрома (табл. 3), однако механизмы его развития, в частности формирования АГ при ММС, весьма своеобразны. По современным представлениям, в основе формирования ММС лежит прежде всего дефицит эстрогенов. Гипоэстрогения приводит к изменению типа распределения жировой ткани с глютеофеморального (свойственного женщинам в пременопаузе) на абдоминальный (висцеральный), что в дальнейшем приводит к формированию инсулинорезистентности, компенсаторной гиперинсулинемии, изменениям липидного профиля и повышению АД [21]. Согласно альтернативной гипотезе дефицит эстрогенов приводит прежде всего к снижению чувствительности тканей к инсулину [22], а последняя в дальнейшем обусловливает формирование ожирения, нарушений углеводного, липидного обмена и АГ. Механизмы развития АГ при ММС сложны и многообразны. Эстрогены играют большую роль в регуляции сосудистого тонуса и АД. Воздействуя на специфические рецепторы половых гормонов в стенке сосудов, они оказывают антипролиферативное влияние на гладкомышечные клетки сосудов, подавляют секрецию коллагена этими клетками [23]. Эстрогенам также присущи эндотелийзависимый [24] и эндотелийнезависимый [23] сосудорасширяющие эффекты, подавление тока кальция через кальциевые каналы [25, 26]. Снижая продукцию ренина, эстрогены в норме способствуют снижению АД. Эксперименты с выполнением овариэктомии у животных продемонстрировали повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) на фоне гипоэстрогении, а также повышение экспрессии АТ1-рецепторов к ангиотензину [27, 28]. Дефицит эстрогенов в постменопаузе также нарушает баланс между различными вазоактивными гормонами, пролиферацией и функционированием гладкомышечных клеток сосудов, интра- и экстрацеллюлярный электролитный баланс. В этом процессе играет роль и снижение продукции прогестерона, что, в частности, приводит к потере его антиминералокортикоидного эффекта и задержке натрия [26]. Существенный вклад вносит и дефицит ДГЭАС – гормона надпочечников, оказывающего мощный вазодилатирующий эффект и действующего подобно блокатору кальциевых каналов непосредственно на гладкомышечные клетки артериолы. Важным механизмом формирования и закрепления АГ у женщин в перименопаузе является значительное повышение активности симпатической нервной системы (СНС) вследствие гипоэстрогении. Показано, что плазменные уровни норадреналина после стимуляции выше у женщин с АГ в постменопаузальном периоде, чем в пременопаузе [29]. В ряде исследований выявлена дисфункция гипоталамических структур и ретикулярной формации мозга у женщин с АГ в пери- и постменопаузе, что сопровождается активацией СНС [26, 30]. При этом отмечено, что при лабильном течении АГ без кризов повышается в основном активность адреналового звена, а при кризовом течении АГ – активность и адреналового, и медиаторного звеньев системы. По-видимому, нарушается биосинтез катехоламинов вследствие изменения активности ферментов, катализирующих синтез и метаболизм аминов, возможны нарушения их секреции и депонирования [26]. Данные об активации СНС при АГ у женщин в пери- и постменопаузе подтверждаются результатами исследования с применением трансдермальной терапии эстрогенами. Коррекция гипоэстрогении, по данным микронейрографии, обеспечивала снижение симпатической активации [31]. Важнейшая роль активации СНС в повышении АД, формировании АГ и поражении органов-мишеней на сегодняшний день общепризнана. Помимо хорошо известных эффектов гиперсимпатикотонии как таковой, повышение активности СНС влечет за собой стимуляцию других важных нейрогуморальных систем, замыкая, таким образом, «порочный круг» формирования АГ. Известно, что СНС и РААС находятся в тесной физиологической взаимосвязи, обеспечивая тонкую регуляцию деятельности сердца и сосудов. Данная связь является двунаправленной, каждая система активирует другую при стимуляции. В частности, стимуляция b-адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата почек приводит к выбросу ренина и активации РААС. С другой стороны, ангиотензин II (АII) связывается с рецепторами симпатических нервных окончаний, способствуя выбросу норадреналина, а также действует постсинаптически, усиливая сократительный ответ на стимуляцию a-адренорецепторов. Проникая через гематоэнцефалический барьер и воздействуя на центры регуляции, АII повышает эфферентную симпатическую активность. Эти механизмы играют важнейшую роль в формировании АГ, поддержании высокого уровня АД и развитии поражения органов-мишеней. С другой стороны, снижение АД с помощью лекарственных средств в определенный момент приводит к рефлекторной активации СНС и (частично за счет снижения перфузии почек) вторичной стимуляции РААС. Это может приводить к уменьшению эффективности антигипертензивной терапии, а также способствовать повышению потребности миокарда в кислороде и приводить к развитию осложнений, особенно у пациенток, страдающих ИБС. Высокая активность СНС при АГ у женщин в перименопаузе, в том числе на фоне ММС, – веская причина для использования в качестве антигипертензивных средств b-адреноблокаторы (БАБ). Однако в последние годы позиции БАБ в лечении АГ стали предметом острой дискуссии. Хотя при наличии таких дополнительных показаний, как хроническая сердечная недостаточность (ХСН), перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), стенокардия и наджелудочковые тахиаритмии, позиции БАБ в лечении АГ остаются незыблемыми, в том числе при сочетании последней с СД. При отсутствии этих дополнительных показаний терапия АГ с помощью БАБ подвергается критике. Большое значение для больных АГ на фоне ММС имеет и присущее большинству БАБ негативное воздействие на углеводный и липидный обмен, что делает применение этих препаратов проблематичным. Кроме того, имеются данные о продиабетогенном действии БАБ. Поэтому в Российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ третьего пересмотра [32] основное место в лечении АГ у женщин и на фоне метаболического синдрома (МС) занимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторам АТ1-рецепторов ангиотензина и антагонистам кальция (АК), принимая во внимание прежде всего их метаболическую нейтральность и отсутствие продиабетогенного действия. В то же время невнимательная и скоропалительная трактовка имеющихся данных может повлечь за собой неоправданный отказ от применения БАБ – целого класса ценных антигипертензивных препаратов, которые могут давать существенный эффект с учетом активации СНС при АГ у женщин в менопаузе и на фоне ММС. Поводами для сомнений в эффективности БАБ при АГ стали результаты нескольких крупных исследований и метаанализов. Одним из первых стал метаанализ F.Messerli и соавт. [33], выявивший низкую антигипертензивную эффективность БАБ у больных старше 60 лет. У 83% больных, включенных в данный метаанализ, использован атенолол. В 2004 г. был опубликован метаанализ 9 рандомизированных испытаний с применением атенолола, который вызвал большой резонанс [34]. Отмечено, что в 4 исследованиях (6825 пациентов) атенолол в сравнении с плацебо не влиял на общую смертность, сердечно-сосудистую смертность и частоту ИМ, однако несколько снижал частоту инсультов. При сравнении лечения атенололом с другими режимами терапии (5 исследований, 17 671 пациент) отмечены повышение общей смертности в группе атенолола (относительный риск – ОР – 1,13), тенденция к увеличению частоты инсульта и сердечно-сосудистой смертности. Это позволило авторам высказать серьезные сомнения в принципиальной приемлемости атенолола как антигипертензивного препарата и как средства сравнения в многоцентровых контролируемых исследованиях антигипертензивной терапии [34]. 2005 г. принес новые данные о месте БАБ, в частности атенолола, в современной антигипертензивной терапии. В рандомизированном исследовании ASCOT-BPLA, включавшем 19 257 пациентов с АГ и минимум тремя факторами риска, сравнивали два режима терапии: амлодипином с добавлением при необходимости периндоприла и атенололом с добавлением при необходимости бендрофлуметиазида. Исследование было прекращено досрочно, так как было выявлено существенное преимущество терапии АК и ИАПФ: в группе амлодипина частота инсульта была ниже на 23%, общая частота сердечно-сосудистых событий и вмешательств – на 16%, а общая смертность – на 11%. Частота нефатального ИМ снизилась недостоверно (на 10%). В то же время в группе атенолола частота возникновения новых случаев СД была достоверно выше (на 30%) [35]. Трактуя результаты данного исследования, не стоит забывать, что преимущество амлодипина, выраженное в относительных показателях, в абсолютных цифрах явно не такое большое. Для того чтобы предотвратить одну смерть, необходимо пролечить амлодипином 650 пациентов. По мнению самих авторов, в общей популяции это число будет в 2 раза больше. Последующий более крупный метаанализ [36], проведенный L.Lindholm и соавт., включавший 14 контролируемых испытаний (105 951 пациент), показал, что при терапии БАБ по сравнению с другими препаратами ОР инсульта был на 16% выше, а при сравнении с плацебо риск инсульта на фоне лечения БАБ снизился на 19%, что примерно вполовину ниже, чем было показано в предыдущих метаанализах [37]. При этом в 10 из 14 исследований, включенных в основную часть метаанализа, использован атенолол. В оставшихся 4 исследованиях – пропранолол, окспренолол, метопролола тартрат. Лишь в одном исследовании (HAPPY) применяли метопролола тартрат, метопролола сукцинат и опять же атенолол. Таким образом, ни в одном из исследований, включенных в этот метаанализ, не применяли современные БАБ, такие как бисопролол, карведилол, небиволол и др. Сравнение же прочих БАБ (не атенолола) с другими препаратами выявило явные тенденции в пользу БАБ по влиянию на частоту ИМ (ОР=0,86) и общую смертность (ОР=0,89). Тем не менее авторы пришли к заключению: БАБ не могут использоваться в качестве препаратов первого ряда у больных АГ. Интересно, что недостатки метаанализа L.Lindholm и соавт. заставили группу норвежских авторов провести дополнительный статистический анализ этих же данных с целью сравнения эффектов атенолола и прочих БАБ. В результате было отмечено, что частота развития ИМ на фоне приема других БАБ на 13% ниже, чем на фоне приема атенолола. В заключение авторы подчеркнули, что выводы метаанализа L.Lindholm и соавт. следует рассматривать исключительно по отношению к атенололу, но не к другим БАБ, а также, что «другие БАБ должны остаться фундаментом лечения АГ» [38]. Накапливающиеся данные о недостаточной эффективности БАБ при АГ стимулировали выполнение новых метаанализов рандомизированных клинических исследований (РКИ). Крупный метаанализ [39] выполнен специалистами Кокрейновского сотрудничества (13 РКИ, 91561 пациент). БАБ сравнивали с плацебо или отсутствием лечения (4 РКИ, 23 613 пациентов), диуретиками (5 РКИ, 18 241 пациент), АК (4 РКИ, 44 825 пациентов), ИАПФ (3 РКИ, 10 828 пациентов). По влиянию на общую смертность БАБ не отличались от плацебо, диуретиков и ИАПФ, но проигрывали АК (ОР=1,07). ССЗ на фоне лечения БАБ развивались реже, чем в группе плацебо (ОР=0,88), в основном за счет меньшей частоты инсультов (ОР=0,80), при этом эффективность БАБ не отличалась от таковой диуретиков и ИАПФ, хотя и была ниже, чем у АК. Однако собственно по снижению числа инсультов БАБ проиграли ИАПФ (ОР=1,30). Частота развития ИБС на фоне лечения БАБ не отличалась от таковой на фоне приема других препаратов. Подводя итоги этого метаанализа, авторы указывают, что 75% пациентов получали атенолол, и на сегодняшний день неизвестно, существует ли разница в эффективности БАБ у молодых и пожилых больных АГ, а также в эффективности различных БАБ [39]. Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день обобщенные данные по эффективности БАБ при АГ никак нельзя считать полными и однородными. В подавляющем большинстве РКИ, включенных в метаанализы, использован атенолол, реже – БАБ первой генерации, часто неселективные, с наличием внутренней симпатомиметической активности (ВСА), в основном применяемые у пожилых пациентов. Поэтому вывод о неэффективности всего класса БАБ при АГ представляется по меньшей мере преждевременным и недостаточно обоснованным. Очевидно, что данные, полученные в отношении атенолола, никак нельзя распространять на весь класс БАБ, а также на различные группы пациентов с АГ. БАБ представляют собой весьма гетерогенную в фармакологическом отношении группу препаратов, единственным общим свойством которых является способность к конкурентной обратимой блокаде b-адренорецепторов 1-го и/или 2-го типов. Фармакодинамические эффекты БАБ обусловлены блокадой естественной адренергической стимуляции этих рецепторов. Выделяют b1-селективные (кардиоселективные) препараты, блокирующие преимущественно b1-адренорецепторы и неселективные БАБ, блокирующие b1- и b2-адренорецепторы примерно в равной степени (табл. 4). b1-Селективные БАБ имеют ряд существенных преимуществ перед неселективными: они значительно меньше повышают периферическое сосудистое сопротивление, в большей степени уменьшают выраженность вазоконстрикторной реакции на катехоламины и, следовательно, более эффективны у курящих, реже вызывают гипогликемию у больных СД, синдром отмены. b1-Селективные БАБ более безопасны у больных с обструктивными заболеваниями легких, в меньшей степени изменяют липидный состав крови. Высказывается мнение, что антигипертензивное действие селективных БАБ несколько выше, чем неселективных. Однако по мере увеличения дозировки b1-селективность уменьшается. В настоящий момент среди доступных БАБ наибольшей b1-селективностью обладают бисопролол и небиволол. БАБ различаются и по наличию ВСА, т.е. способности наряду с блокадой одновременно и стимулировать b-адренорецепторы, а также по наличию дополнительных свойств, прежде всего вазодилатирующих (карведилол, небиволол). Важное значение имеет растворимость БАБ в жирах и воде. По липофильности все БАБ можно разделить на гидрофильные (атенолол, надолол, соталол), липофильные (метопролол, бетаксолол, пропранолол и др.) и амфофильные (бисопролол). Липофильные БАБ характеризуются высокой биодоступностью и быстротой всасывания, относительно короткими периодами полувыведения, способностью проникать в центральную нервную систему (ЦНС). Необходимо учитывать, что липофильные БАБ могут накапливаться при поражениях печени, отрицательно взаимодействовать с рядом препаратов, обусловливать большую частоту побочных эффектов со стороны ЦНС. Но, с другой стороны, такие БАБ более эффективны. В двух метаанализах показано, что у больных, перенесших ИМ, только липофильные БАБ без ВСА обладают кардиопротективным действием [40, 41]. Гидрофильные БАБ хуже абсорбируются, имеют большие периоды полувыведения, экскретируются почками. Поэтому при поражении почек возможно накопление этих препаратов. Не исключается, что более низкая эффективность гидрофильных БАБ (атенолол) связана с тем, что, проникая в ЦНС в значительно меньших концентрациях, гидрофильный атенолол не увеличивает тонус блуждающего нерва, с чем, отчасти, связывают антифибрилляторную активность БАБ [42]. Особое место среди БАБ занимает бисопролол. Являясь амфофильным, т.е. растворяющимся как в жирах, так и в воде, этот препарат имеет 2 пути элиминации – почечную экскрецию и печеночный метаболизм. Это обеспечивает большую безопасность применения у больных с сопутствующими поражениями печени и почек, пожилых больных, а также низкую вероятность лекарственного взаимодействия (с циметидином, барбитуратами, фенитоином, рифампицином и др.). В то же время сохраняются высокая биодоступность и фармакодинамические преимущества липофильных БАБ. Основные фармакокинетические свойства БАБ представлены в табл. 5. Таким образом, четко видно, что БАБ весьма отличны по своим фармакокинетическим характеристикам и фармакодинамическим свойствам, и это позволяет полагать, что более современные b1-селективные липофильные БАБ могут быть гораздо эффективнее атенолола. В частности, бисопролол не только не уступает по своему антигипертензивному действию другим БАБ, но и по ряду показателей превосходит их. Так, в двойном слепом рандомизированном исследовании BISOMET показано, что бисопролол сопоставим с метопрололом по степени снижения АД в покое, но значительно превосходит его по влиянию на уровень САД и частоту сердечных сокращений (ЧСС) при физической нагрузке. Таким образом, бисопролол оказался предпочтительнее метопролола при лечении АГ, в особенности у пациентов с гиперсимпатикотонией [43]. В исследовании BIMS сравнивали антигипертензивную эффективность бисопролола и атенолола у курящих. Бисопролол и атенолол оказались эффективными в 80 и 52% случаев соответственно [44]. Антигипертензивное действие бисопролола не уступает таковому АК (нифедипин) и ИАПФ (эналаприл) [45, 46]. Важно отметить, что в сравнительном рандомизированном исследовании, продолжавшемся 6 мес, бисопролол в дозе 10–20 мг/сут вызывал достоверное уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка на 11%, что было сопоставимо с эффектом ИАПФ (эналаприл в дозе 20–40 мг/сут) [47]. Как указывалось ранее, эффективность БАБ у пациентов пожилого возраста ниже, чем у молодых [33]. Недавно выполненный метаанализ 21 РКИ (145 811 пациентов) подтвердил эти данные [48]. В плацебо-контролируемых исследованиях БАБ снижали частоту основных сердечно-сосудистых событий у молодых (ОР=0,86), но не у пожилых (ОР=0,89). В сравнительных исследованиях БАБ оказались одинаково эффективными с другими антигипертензивными препаратами у молодых, но не у пожилых. Различие было обусловлено в основном большей частотой инсультов (ОР=1,18). Эти данные еще раз указывают на необходимость учета возраста больных при назначении БАБ для лечения АГ. БАБ менее эффективны у пациентов старше 60 лет. В то же время показано, что антигипертензивная эффективность бисопролола не зависела от возраста и составила 95% в группе пациентов моложе 60 лет и 91% у больных старше 60 лет [49]. Существенным аргументом против применения БАБ при АГ служит возможность развития СД de novo, иными словами, продиабетогенное действие БАБ. Это особенно значимо для пациентов с МС, в частности для женщин с АГ на фоне ММС. Недавно способность различных классов антигипертензивных препаратов влиять на число новых случаев СД у больных АГ оценена в метаанализе 22 РКИ, включавших 143 153 пациента [50]. В качестве референтного агента использовали диуретики, для которых отношение шансов (ОШ) было принято за 1,0. По влиянию на число новых случаев СД классы антигипертензивных препаратов и плацебо расположились в следующем порядке: блокаторы рецепторов ангиотензина – БРА (ОШ=0,57), ИАПФ (ОШ=0,67), АК (ОШ=0,75), плацебо (ОШ=0,77), БАБ (ОШ=0,90). Таким образом, если сравнивать с плацебо, БРА, ИАПФ и АК все же достоверно снижают число новых случаев СД, тогда как диуретики и БАБ – увеличивают. Метаанализ 12 исследований (94 492 пациента) показал, что при неосложненной АГ применение БАБ приводит к 22% повышению риска заболеваемости СД [51]. Однако при рассмотрении отдельных БАБ и РКИ оказывается, что разные препараты обладают разным продиабетогенным потенциалом. В частности, показано, что у больных АГ и СД типа 2 после приема бисопролола (Конкор) и небиволола не наблюдали изменения уровня глюкозы в крови, тогда как лечение с помощью атенолола приводило к достоверному повышению ее уровня [52]. В одном из исследований у больных АГ нарушенной толерантности к глюкозе чувствительность к инсулину значительно снизилась на фоне приема атенолола (р<0,01), в то время как не изменилась в группе получающих небиволол по сравнению с плацебо [53]. В исследовании GEMINI отмечено повышение уровня гликированного гемоглобина в крови пациентов, принимавших метопролол, и отсутствие такового у принимавших карведилол [54]. Это подчеркивает существенные различия между отдельными БАБ. В частности, показано, что бисопролол практически не влияет на уровень глюкозы в крови у больных c СД, при этом не требуется коррекции доз гипогликемизирующих средств [55, 56]. Метаболическая нейтральность и безопасность бисопролола позволяют использовать его в лечении женщин с АГ на фоне ММС. Это нашло свое отражение в национальных рекомендациях по диагностике и лечению АГ третьего пересмотра, в которых указано, что бисопролол может быть рекомендован для лечения пациентов с АГ и МС [32]. Побочные эффекты БАБ хорошо известны, однако необходимо помнить, что многие из них обусловлены блокадой b2-адренорецепторов (например, бронхиальная обструкция), что отчетливо проявляется при использовании неселективного БАБ пропранолола. Применение высокоселективных БАБ, таких как бисопролол, сопряжено с меньшим количеством побочных действий. Такое нежелательное явление, как ухудшение углеводного и липидного обмена, также в основном присуще неселективному пропранололу, который по-прежнему наиболее часто используется в нашей стране. В то же время при проведении открытых плацебо-контролируемых исследований с бисопрололом не выявлено каких-либо ухудшений таких показателей, как уровень гликированного гемоглобина, уровень глюкозы натощак, а также изменений липидного спектра крови, что имеет важнейшее значение при выборе антигипертензивного препарата для лечения АГ на фоне ММС. Таким образом, бисопролол является высокоселективным эффективным b1-адреноблокатором, имеющим уникальные гидролипофильные свойства, длительный период полувыведения и связанный с этим удобный однократный режим дозирования, а также хорошую переносимость. Благоприятный метаболический профиль, низкая частота побочных эффектов и данные о высокой эффективности препарата в разных возрастных группах позволяют рекомендовать его для широкого использования в лечении АГ у женщин в пери- и постменопаузе, в частности на фоне ММС.

About the authors

V. I Podzolkov

K. K Osadchiy

References

Supplementary files