Vol 10, No 11 (2008)

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) играет важную роль в регуляции артериального давления (АД) и электролитного баланса.В настоящее время доказана роль активации РААС в патогенезе ряда сердечно-сосудистых заболеваний, например артериальной гипертонии (АГ) и хронической сердечной недостаточности. Именно поэтому блокирование этой системы является одним из основных подходов при лечении данных заболеваний. С конца 1970-х годов для подавления избыточной активности РААС стали использовать ингибиторы АПФ (ИАПФ). Время показало не только преимущества, но и недостатки этих препаратов.ИАПФ не могут полностью подавить избыточную активность РААС, так как АТII синтезируется в органах и тканях не только с участием АПФ, но и при посредничестве других ферментов, например химазы. Этот факт объясняет эффект ускользания эффективности ИАПФ и обосновывает применение препаратов, подавляющих активность АТII независимо от пути его синтеза.

Совершенствование методов и выбор наиболее рациональной тактики лечения артериальной гипертонии (АГ) являются важнейшими задачами современной кардиологии. В целом ряде крупных международных исследований, в которых участвовали десятки тысяч больных АГ, показано, что снижение уровня артериального давления (АД) приводит к уменьшению частоты сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности.До настоящего времени окончательно не решен вопрос о темпах снижения АД. Во 2-й редакции отечественных рекомендаций по лечению АГ отмечено, что целевые уровни у большинства больных, особенно пожилого возраста, должны достигаться постепенно, в течение нескольких недель. Главной опасностью быстрого снижения уровня АД является вероятность развития ишемии головного мозга и как следствие нарушения когнитивных функций (память, внимание, мышление и т.д.).В связи с этим особенно нуждается в уточнении тактика ведения больных АГ в стационаре, поскольку в условиях ограничения по койкодням темпы снижения АД значительно опережают таковые в амбулаторных лечебных учреждениях.Цель – изучение эффективности и переносимости Энзикса по сравнению с произвольной комбинацией атенолола с гипотиазидом у больных, находящихся на стационарном лечении по поводу АГ ІІ–ІІІ степени.

В данном обзоре дается краткая характеристика исследований, посвященных изучению эффективности кардиологических препаратов у курящих пациентов. На основании этих исследований высказывается точка зрения, что различные классы антигипертензивных препаратов по-разному влияют на курящих пациентов с артериальной гипертонией (АГ). Есть мнение, что преимущество у курящих пациентов с АГ имеют препараты, которые улучшают эндотелиальную функцию. Вместе с тем необходима серьезная доказательная база о сравнительной эффективности различных классов антигипертензивных препаратов у курящих.

Снижение риска развития макро - и микрососудистых осложнений является целью при лечении СД типа 2. Важнейшие факторы, оказывающие влияние на риск сердечно-сосудистых осложнений у больных СД типа 2, – уровень артериального давления (АД), состояние углеводного обмена и липидного спектра плазмы крови. Идея исследования ADVANCE:как повысить эффективность профилактики осложнений у больных СД. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений у больных СД должна быть направлена на весь комплекс факторов риска, включая гипотензивную, сахароснижающую, гиполипидемическую терапию, лечение дезагрегантами и отказ от курения. Для дальнейшего изучения влияния интенсивных режимов гипотензивной и сахароснижающей терапии на риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД типа 2 было предпринято крупномасштабное рандомизированное исследование ADVANCE (Action in Diabetes and VAscular disease – preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation).К особенностям исследования следует отнести то обстоятельство, что в него включались больные СД типа 2 независимо от наличия АГ. Это связано с тем, что взаимосвязь между уровнем АД и риском осложнений прослеживается и у больных СД типа 2 с нормальным уровнем АД и назначение гипотензивных препаратов могут принести пользу лицам, которые рассматриваются как нормотензивные.Основная цель исследования ADVANCE – изучение раздельного и совместного влияния интенсивной гипотензивной и интенсивной сахароснижающей терапии на риск макро - и микрососудистых осложнений СД типа 2. В группе интенсивной гипотензивной терапии применялся препарат Нолипрел, представляющий собой комбинацию периндоприла и индапамида. В группе активной сахароснижающей терапии для достижения целевого уровня гликированного гемоглобина (НbA1c) <6,5% к стандартной сахароснижающей терапии добавляли препарат Диабетон MR (гликлазид с замедленным высвобождением).

Необходимость самоконтроля АД (СКАД) дома обусловлена тем, что показатели клинического АД, как правило, не соответствуют среднему уровню АД, оказываясь существенно выше, чем в домашних условиях; редкие замеры не дают представления о динамике АД на протяжении времени, прошедшего между посещениями пациентом врача, и выявленное на приеме у врача повышение АД может не соответствовать действительности (феномен «белого халата»). Между тем клиническое значение самоконтроля АД очевидно, так как он позволяет получать информацию об уровне АД в обычной для пациента обстановке (дома или на работе и т.д.); дает возможность объективной диагностики при развившихся внезапно приступах плохого самочувствия; пациенты могут контролировать эффективность антигипертензивной терапии: получать объективную информацию о реакции на лечение, своевременно выявлять повышение АД на фоне приема обычных доз антигипертензивных препаратов (АГП) и наличие эпизодов гипотонии. Необходимость самоконтроля АД особенно очевидна у пациентов с МС, потому что позволяет более точно диагностировать как сам МС, оценить риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них, эффективность проводимого лечения. У пациентов с МС необходим более четкий контроль величины АД, так как все эти больные относятся к категории высокого и очень высокого риска. Использование СКАД позволяет достоверно исключить гипертонию «белого халата», выявить маскированную гипертонию и определить истинную величину АД у пациентов с АГ и эффектом «белого халата».

Главными причинами смерти и преждевременной инвалидизации больных сахарным диабетом (СД) типа 2 являются сердечно-сосудистые осложнения, что переводит проблему СД из разряда эндокринологической в кардиологическую. Рано или поздно больные СД типа 2 становятся пациентами терапевтов и кардиологов, потому так важно тесное сотрудничество эндокринологов и кардиологов и знание аспектов эндокринологии и особенностей течения сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД врачами-кардиологами и терапевтами.Основной причиной смерти при СД типа 2 являются сердечно-сосудистые осложнения, обусловленные развитием микро - и макроангиопатий. Главная роль в развитии этих осложнений диабета принадлежит гипергликемии, которая запускает ряд патологических механизмов, таких как эндотелиальная дисфункция, оксидативный стресс, нарушение реологических свойств крови и гемостаза. Последние в свою очередь вызывают развитие микро - и макроангиопатий, которые развиваются задолго до манифестации и выявления СД типа 2. Это определяет важность своевременной диагностики и лечения не только СД, но и нарушений углеводного обмена, относящихся к предиабетическому состоянию – гипергликемии натощак и НТГ. У больных с МС и признаками нарушений углеводного обмена в виде НТГ или гипергликемии натощак, при отсутствии достаточного эффекта от немедикаментозных мероприятий и высокой степени риска развития СД или атеросклероза показано назначение препаратов, влияющих на чувствительность к инсулину и постпрандиальную гипергликемию (бигуаниды, тиазолидиндионы, ингибиторы a-глюкозидаз).

В рекомендациях ESC 2008 г. (с учетом оценки суммарного сердечно-сосудистого риска) предупреждение ССЗ в клинической практике предусматривает как рекомендации в изменении стиля жизни, так и лекарственную терапию. Вне зависимости от степени риска начальным этапом всегда будет немедикаментозная коррекция, т.е. изменение образа, стиля жизни. В проспективных исследованиях показано, что комплексные меры по изменению образа жизни способствуют снижению риска ССЗ до 40%, что сопоставимо с эффективностью медикаментозной коррекции (табл. 1). Изменение стиля жизни предполагает отказ от курения, контроль массы тела, физическую активность, диету (табл. 2). Медикаментозная терапия сводится прежде всего к воздействию на модифицируемые факторы риска: дислипидемию, артериальную гипертензию (АГ), гипергликемию или СД. Но в каком объеме назначать эту терапию, зависит от степени суммарного сердечно-сосудистого риска. Лекарственная терапия предпочтительна, если риск SCORE превышает 5%, особенно если он приближается к 10%, а также если есть органные повреждения. Пожилым людям при отсутствии органных повреждений терапия рекомендуется при риске не ниже 10%. При АД ≥140/90 мм рт. ст. показана гипотензивная терапия, пациентам с диабетом – препараты, снижающие глюкозу. При повышении общего ХС ≥5 ммоль/л или ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) ≥3 ммоль/л возможен прием статинов. При наличии маркеров ССЗ большинству пациентов рекомендуются статины, а также аспирин. Среди антиагрегантов широкое применение нашли два препарата: аспирин и клопидогрель. В рекомендациях международных и европейских обществ кардиологов низкие дозы аспирина обозначаются как основа профилактики сердечно-сосудистых осложнений. В последние годы ведутся споры по поводу преимуществ между двумя антиагрегантами. В частности, в исследованиях CAPRIE проведено сравнение эффективности аспирина и клопидогреля в плане предотвращения сердечно-сосудистых осложнений. В целом по снижению риска развития инсульта, инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смертности препараты были сопоставимы. В группе пациентов с дополнительными факторами риска клопидогрель на 3,8% эффективнее влиял на конечные точки. Однако в другом клиническом исследовании CHARISMA у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском без клинической манифестации ССЗ комбинация аспирина и клопидогреля не показала достоверного преимущества по сравнению с монотерапией аспирином. Необходимо подчеркнуть, что единственным препаратом ацетилсалициловой кислоты (АСК), имеющим доказательную базу, является Аспирин Кардио.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) среди различных заболеваний сердечно-сосудистой системы занимает первое «печальное» место. Актуальность проблемы ИБС обусловлена тем, что данное заболевание весьма широко распространено и является основной причиной смертности, а также хронической сердечной недостаточности. Одним из наиболее частых проявлений ИБС является стабильная стенокардия (СС), наиболее типичным проявлением которой является загрудинная боль сжимающего характера, возникающая при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, выходе на холод, ходьбе против ветра, в покое после обильного приема пищи. Этот тип стенокардии называется «стабильной стенокардией напряжения». Распространенность стенокардии в значительной степени зависит от возраста и пола. У лиц 45–54 лет стенокардия напряжения наблюдается у 2–5% мужчин и у 0,5–1% женщин, 65–74 лет – у 11–20% мужчин и у 10–14% женщин. У 20% пациентов приступы стенокардии предшествовали развитию инфаркта миокарда (ИМ), постинфарктная стенокардия наблюдается у 50% больных.Среди различных антиишемических (антиангинальных) препаратов именно БАБ существенно уменьшают вероятность внезапной смерти, повторного ИМ и увеличивают продолжительность жизни больных, перенесших ИМ (т.е. обладают кардиопротективным действием). В связи с этим БАБ в настоящее время рассматриваются как препараты выбора у больных ИБС (СС и постинфарктный кардиосклероз). Это нашло свое отражение в Рекомендациях ESC 2006 г. по диагностике и лечению СС, а также в Российских рекомендациях, посвященных тому же разделу кардиологии (2008 г.). В схеме алгоритма лечения СС, представленной в Рекомендациях ESC (2006 г.), БАБ позиционируются как препараты первого ряда.

Считается доказанной прогрессивная и непрерывная связь между смертностью от ишемической болезни сердца (ИБС) и концентрацией холестерина (ХС) в сыворотке крови. По данным ВОЗ, повышенный уровень (>5,0 ммоль/л) в сыворотке крови ХС является фактором риска преждевременной смертности в 23% случаев и обусловливает 12,4% потерянных лет здоровой жизни у жителей России [3]. Во многих международных эпидемиологических исследованиях показано, что смертность от ССЗ повышается при уровне ХС в сыворотке крови больше 5 ммоль/л, а уменьшение его уровня ниже 5 ммоль/л приводит к снижению риска заболеваемости и смертности от ССЗ. Поэтому указанный уровень ХС в сыворотке крови был избран как «целевой» для лечения ГХС в международных и российских рекомендациях. Данные эпидемиологических кооперативных исследований, проведенных в Москве и Санкт-Петербурге, показали, что в возрасте старше 30 лет повышенный уровень ХС имеют 55% мужчин и 56,9% женщин. А поскольку Россия занимает одно из первых мест среди развитых стран мира по смертности от ССЗ и этот показатель увеличивается в течение последних десятилетий, на национальном уровне должны приниматься меры по снижению факторов риска, в том числе по снижению уровня ХС. Развитие и прогрессирование ССЗ обусловлено выраженностью атеросклеротического поражения сосудов, и на его коррекцию должны быть направлены основные усилия по профилактике этих заболеваний. Это возможно сделать прежде всего посредством оздоровления образа жизни населения, в том числе изменения его питания. Достоверные доказательства эффективности кисло-молочных продуктов, обогащенных растительными стеринами, послужили основой для рекомендаций по широкому использованию «функциональных» продуктов для немедикаментозной коррекции уровней ХС и ХС ЛПНП сначала в Финляндии, затем в других регионах Европы, а также в Северной Америке. Начали они появляться и в России.Одним из таких продуктов является Данакор® производства компании «Данон» (Россия). Эффективность этого продукта оценивали в четырех многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях с участием 439 пациентов, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом.Целью этих исследований явилось изучение влияния потребления ферментированного кисло-молочного продукта Данакор“, обогащенного растительными стеринами «Фитонатуралис» (1,6 г/100 мл), на состояние липидного обмена с акцентом на уровень ХС, входящего в состав наиболее атерогенного класса ЛПНП, у лиц с ГХС (уровень ХС ЛПНП в сыворотке крови 3,4–5 ммоль/л).Результаты исследований, подтвердивших гипохолестеринемическую эффективность продукта, содержащего фитостерины

Повышение эффективности терапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) является актуальной проблемой кардиологии. В России количество пациентов с ХСН превышает 8 млн человек, а причиной госпитализации практически каждого второго кардиологического пациента является декомпенсация ХСН [1]. Наиболее частыми причинами ХСН являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертония (АГ) [1, 2]. Препаратами первой линии при лечении ХСН являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермнета (ИАПФ). Способность этих препаратов снижать риск смерти при любой тяжести и этиологии ХСН доказана результатами метаанализов крупных рандомизированных клинических исследований [1–3]. Одним из побочных эффектов, затрудняющим лечение ИАПФ, а иногда требующим их отмены, является симптомная гипотония, риск которой возрастает у наиболее тяжелых больных ХСН. Однако гипотония не является противопоказанием для назначения ИАПФ при ХСН [4, 5]. К препаратам класса ИАПФ, рекомендованным к применению у больных ХСН, относятся каптоприл, эналаприл, рамиприл, лизиноприл, фозиноприл, периндоприл, квинаприл и спираприл [1, 2]. Целевая доза одного из рекомендованных при ХСН ИАПФ эналаприла составляет 20 мг/сут. Однако целевые дозы ИАПФ достигаются не более чем у 1/5 больных. В Европе лишь 51% пациентов получают ИАПФ и только 22% в целевой дозе [4]. Гипотония является одной из основных причин отказа от назначения пациентам с ХСН ИАПФ или назначения этих препаратов в дозе, ниже целевой [5]. Головокружение – один из характерных симптомов гипотонии. Препарат бетагистина дигидрохлорид путем прямого агонистического воздействия на H1-рецепторы сосудов внутреннего уха, а также антагонистического – на Н3-рецепторы улучшает микроциркуляцию и проницаемость капилляров, нормализует давление эндолимфы в лабиринте и улитке. Вместе с тем бетагистина дигидрохлорид увеличивает кровоток в базилярной артерии. Благодаря этим эффектам бетагистина удается уменьшить симптомы головокружения у пациентов, в том числе и с сердечно-сосудистыми заболеваниями [6, 7]. Цель исследования – изучить влияние дополнительного назначения бетагистина дигидрохлорида к терапии ИАПФ при симптомах головокружения у больных ХСН II–III функционального класса (ФК) по NYHA. Материалы и методы Исследование было многоцентровым, проспективным, рандомизированным, сравнительным, открытым, проводилось в параллельных группах. Протокол одобрен этическим комитетом ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий. Каждый больной давал письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Антифосфолипидный синдром (АФС) – симптомокомплекс, включающий рецидивирующие тромбозы (артериальный и/или венозный), акушерскую патологию (чаще синдром потери плода), и связан с синтезом антител к фосфолипидам (АФЛ), антител к кардиолипину (АКЛ), и/или волчаночного антикоагулянта (ВА), и/или антител к b2-гликопротеину I (анти-b2-ГП I) [1–3]. АФС является моделью аутоиммунного тромбоза и относится к приобретенным тромбофилиям. Диагностические критерии АФС представлены в табл. 1 [2]. Определенный АФС диагностируется при наличии одного клинического и одного серологического критерия. АФС исключается, если менее 12 нед или более 5 лет выявляются АФЛ без клинических проявлений или клинические проявления без АФЛ. Наличие врожденных или приобретенных факторов риска тромбозов не исключает АФС. Больные с АФС должны быть стратифицированы с наличием и отсутствием факторов риска тромбозов. В зависимости от позитивности по АФЛ рекомендовано разделять больных с АФС по следующим категориям: группа I – пациенты с наличием в крови более одного лабораторного маркера АФС (в любой комбинации); группа IIа – позитивные только по ВА и группа IIб – больные с наличием в крови только АКЛ или только анти-b2-ГП I. Клиническая картина АФС связана с окклюзивным процессом сосудов разной локализации и калибра и требует проведения дифференциального диагноза между другими тромбофилиями. Проявления АФС разнообразны и зависят от системы органов, вовлекаемых в процесс, отражая междисциплинарный характер этой проблемы. В последние годы особый интерес исследователей привлекают кардиоваскулярные аспекты АФС в связи с тем, что симптомокомплекс является моделью аутоиммунного тромбоза. Поражение сердечно-сосудистой системы условно может быть разделено на патологию клапанного аппарата сердца, поражение коронарных артерий и миокарда

Ревматоидный артрит (РА) и системная красная волчанка (СКВ) служат классическими моделями для изучения взаимосвязи аутоиммунной патологии и атеросклероза.«Раннее» развитие атеросклероза при аутоиммунных заболеваниях обусловлено многими причинами: накоплением традиционных ФР сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), аутоиммунным воспалением, лежащим в основе этих заболеваний, побочными эффектами противоревматической терапии (нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП, глюкокортикоиды – ГК и др.), и что особенно важно – недостаточным вниманием к профилактике ССО со стороны врачей-ревматологов и самих пациентов.