Otsenka effektivnosti produkta, obogashchennogo fitosterinami, dlya korrektsii giperkholesterinemii

Full Text

Известно, что атеросклеротическое поражение артериальной стенки является одной из основных причин сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), занимающих первое место по инвалидизации и смертности населения во всем мире. В России смертность от ССЗ, обусловленных атеросклеротическим поражением стенок кровеносных сосудов, занимает около 45% в структуре общей смертности [1]. Развитие этих заболеваний связано с влиянием ряда факторов, повышающих их риск. Гиперхолестеринемия (ГХС) вместе с артериальной гипертонией и курением входит в число первых трех самых мощных факторов риска ССЗ. Считается доказанной прогрессивная и непрерывная связь между смертностью от ишемической болезни сердца (ИБС) и концентрацией холестерина (ХС) в сыворотке крови [2]. По данным ВОЗ, повышенный уровень (>5,0 ммоль/л) в сыворотке крови ХС является фактором риска преждевременной смертности в 23% случаев и обусловливает 12,4% потерянных лет здоровой жизни у жителей России [3]. Во многих международных эпидемиологических исследованиях показано, что смертность от ССЗ повышается при уровне ХС в сыворотке крови больше 5 ммоль/л, а уменьшение его уровня ниже 5 ммоль/л приводит к снижению риска заболеваемости и смертности от ССЗ. Поэтому указанный уровень ХС в сыворотке крови был избран как «целевой» для лечения ГХС в международных и российских рекомендациях. Данные эпидемиологических кооперативных исследований, проведенных в Москве и Санкт-Петербурге, показали, что в возрасте старше 30 лет повышенный уровень ХС имеют 55% мужчин и 56,9% женщин [4]. А поскольку Россия занимает одно из первых мест среди развитых стран мира по смертности от ССЗ и этот показатель увеличивается в течение последних десятилетий, на национальном уровне должны приниматься меры по снижению факторов риска, в том числе по снижению уровня ХС. Развитие и прогрессирование ССЗ обусловлено выраженностью атеросклеротического поражения сосудов, и на его коррекцию должны быть направлены основные усилия по профилактике этих заболеваний [4, 5]. Это возможно сделать прежде всего посредством оздоровления образа жизни населения, в том числе изменения его питания. В международных и национальных научных программах по первичной и вторичной профилактике развития ССЗ и их осложнений были достигнуты значительные успехи в снижении частоты клинических проявлений ИБС и смертности от ССЗ. В материалах Американской национальной образовательной программы по холестерину (NCEP) содержатся четкие рекомендации по изменению образа жизни и привычек питания, направленные на снижение уровня ХС в сыворотке крови, а также приводятся доказательства взаимосвязи оздоровления питания каждого человека со снижением у него риска развития или осложнений ССЗ [6]. Опыт западных стран, например Финляндии, свидетельствует о том, что значительное снижение заболеваемости и смертности от ИБС на национальном уровне достигается при активном оздоровлении образа жизни населения всех возрастных групп с включением алиментарных факторов, снижающих уровень ХС [7]. Известно, что наиболее выраженное влияние на патогенетические механизмы атеросклероза оказывает модификация жирового компонента рациона, в первую очередь уменьшение потребления животного жира, ХС и увеличение потребления растительных жиров. Перспективным в плане коррекции ГХС, профилактики и лечения атеросклероза и ИБС является обогащение рациона питания больных растительными компонентами пищи гиполипидемического действия. Несомненный интерес в этом плане представляют растительные аналоги ХС (стерины и станолы), снижающие его всасывание в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) [8, 9]. Интерес к продуктам, содержащим растительные стерины, возрос в 90-е годы прошлого века. Их основными пищевыми источниками являются растительные масла, семечки, орехи, фрукты и овощи [10]. Однако небольших количеств фитостеринов и фитостанолов, содержащихся в природных растительных пищевых продуктах, недостаточно для того, чтобы снизить уровень ХС в крови. В среднем за сутки человек потребляет с растительной пищей 30–50 мг станолов (пшеница, рис, кукуруза, соевое масло), тогда как минимальная суточная доза станола, снижающая уровень общего ХС и ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), составляет 1,5 г [11]. Показано, что растительные стерины практически не всасываются в ЖКТ, т.е. оказывают только местное воздействие [12–14]. При сходной способности препятствовать всасыванию ХС клетками кишечника сами станолы в меньшей степени, чем фитостерины, абсорбируются энтероцитами; более того, они препятствуют всасыванию энтероцитами не только ХС, но и растительных стеринов и в большей степени, чем стерины, выводятся из организма. Многочисленные исследования количества потребления введенных в пищевые продукты стеринов и станолов, которое требуется для адекватного снижения абсорбции ХС в кишечнике и снижения уровня ХС в сыворотке крови, в основном за счет снижения ХС ЛПНП, показали, что оно должно составлять примерно 1,6–2,6 г/сут. В последнем варианте диеты для снижения уровня ХС в плазме крови NCEP (II этап) [15, 16] появилась рекомендация ввести в ежедневное потребление продукты, обогащенные растительными стеринами и станолами (из расчета 2 г в день). В этой же программе приводятся доказательства того, что оздоровление питания каждого человека ассоциировано со снижением у него риска ССЗ [17]. За последние годы во всем мире было проведено более 40 клинических исследований по оценке эффективности различных видов пищевых продуктов, обогащенных растительными стеринами и станолами. Было установлено, что продукты, обогащенные фитостеринами в дозе 2–3 г/сут, снижают уровень ХС на 10–12%, ХС ЛПНП – на 14–16%, а в сочетании с низкожировой и низкохолестериновой диетой – на 24% [18, 19]. В одном из них изучали эффект потребления майонеза из рапсового масла, содержащего и не содержащего эфиры ситостанола, пациентами с умеренной ГХС [20]. После введения с пищей эфиров ситостанола в количестве 3,4 г/сут в течение 6 нед ХС ЛПНП снизился на 10% в сравнении с плацебо (майонез). В аналогичном исследовании выявлено снижение уровня ХС ЛПНП почти на 16% после потребления эфиров ситостанола в дозе 2 г/сут в виде майонеза, тогда как значимого эффекта при использовании ситостанола в дозе 800 мг/сут получено не было [12]. Снижение уровней общего ХС и ХС ЛПНП под действием эфиров ситостанола в дозе 3 г/сут продемонстрировано у больных с сахарным диабетом типа 2 и у детей с семейной ГХС (снижение ХС ЛПНП на 15%) [21]. В 1995 г. опубликованы результаты исследования в рамках Северо-Карельского проекта, в котором изучали влияние на уровень ХС ЛПНП краткосрочного и длительного (1 год) введения в питание пациентов с умеренной ГХС спреда, изготовленного на основе рапсового масла, содержащего различные дозы эфиров ситостанола, что привело к устойчивому снижению ХС ЛПНП на 15% [22]. В этом проекте было доказано, что потребление эфиров фитостанолов в дозах 1,8 г в день и более является эффективным, длительно действующим средством для снижения уровня общего ХС и ХС ЛПНП в плазме крови. Достоверные доказательства эффективности кисло-молочных продуктов, обогащенных растительными стеринами, послужили основой для рекомендаций по широкому использованию «функциональных» продуктов для немедикаментозной коррекции уровней ХС и ХС ЛПНП сначала в Финляндии, затем в других регионах Европы, а также в Северной Америке. Начали они появляться и в России. Одним из таких продуктов является Данакор® производства компании «Данон» (Россия). Эффективность этого продукта оценивали в четырех многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях с участием 439 пациентов, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом. Целью этих исследований явилось изучение влияния потребления ферментированного кисло-молочного продукта Данакор“, обогащенного растительными стеринами «Фитонатуралис» (1,6 г/100 мл), на состояние липидного обмена с акцентом на уровень ХС, входящего в состав наиболее атерогенного класса ЛПНП, у лиц с ГХС (уровень ХС ЛПНП в сыворотке крови 3,4–5 ммоль/л). Результаты исследований, подтвердивших гипохолестеринемическую эффективность продукта, содержащего фитостерины Исследование 1 В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, проведенном в 2005 г. в 8 научно-исследовательских медицинских учреждениях Франции, изучали влияние употребления в течение 3–6 нед кисло-молочного продукта Данакор®, содержащего свободные стерины, в сравнении с продуктом без фитостеринов. В исследовании приняли участие 194 пациента с умеренной ГХС (ХС ЛПНП 3,35–4,9 ммоль/л и уровнем триглицеридов ниже 2,86 ммоль/л) [23]. Средний возраст участников составлял 48,9±13,1 года, при этом 33% из них были мужчины, а 67% – женщины. На протяжении 6 нед 99 участников получали ферментированный молочный продукт, содержащий 1,6 г растительных стеринов, а 95 человек (группа сравнения) – тот же продукт, но без растительных стеринов. Испытуемые следовали рекомендациям по питанию, связанным с употреблением продуктов, обогащенных фитостеринами (диета, богатая овощами и фруктами). Переносимость продукта была хорошей. Достоверное снижение уровня общего ХС (на 6,2%) и ХС ЛПНП (на 9,5%) в сравнении с плацебо (р<0,001) наблюдали уже после 3 нед употребления продукта. Параллельный прием статинов не оказывал влияние на степень снижения липидов в сыворотке крови. Концентрация окисленных ЛПНП снижалась значительно по сравнению с контрольной группой: -1,73 ЕД/л против 1,40 ЕД/л соответственно (р<0,05). При этом не отмечено неблагоприятных изменений уровня b-каротина в сыворотке крови. Исследование 2 В госпитале Сан-Хуан в Реусе (Испания) проведено многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности обогащенного фитостеринами кисло-молочного продукта в трех параллельных группах. Основная цель исследования заключалась в изучении влияния регулярного потребления кисло-молочного продукта, обогащенного эфирами фитостеринов, на уровень ХС ЛПНП у взрослых с любой степенью ГХС, получающих или не получающих сопутствующую терапию статинами. Дополнительно оценивали воздействие регулярного употребления продукта, обогащенного эфирами фитостеринов, на профиль липидов в крови, включая фитостерины (кампестерин, b-ситостерин и латостерин), и на некоторые параметры безопасности (содержание в крови C-реактивного белка, жирорастворимых витаминов и каротиноидов). В 3 параллельных группах 151 пациент принимал плацебо или продукт, обогащенный фитостеринами (преимущественно b-ситостерином и кампестерином), в двух дозах (по 1,6 г и 2,0 г) в течение 42 дней. Средние величины систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления (АД), а также частота сердечных сокращений (ЧСС) на протяжении всего исследования не изменялись. У лиц, употреблявших любую из двух доз продукта, достигнуто снижение уровня ХС ЛПНП в сыворотке, превышающее таковое в группе плацебо приблизительно на 10% (3-я неделя: 12,2 и 6,5% – в группах 1,6 г/день и 2 г/день; 6-я неделя: 10,6 и 8,6%). Снижение общего ХС в этих группах составило 6,7 и 6,7% по сравнению с группой плацебо, тогда как изменения ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) оказались незначительными (рис. 1). К концу исследования своих целевых уровней ХС ЛПНП достигли около 50% пациентов, употреблявших активный продукт (в любой из двух доз), и только 20% в группе плацебо. Снижение общего ХС и ХС ЛПНП было сходным у лиц с низким, средним и высоким риском ССЗ. В обеих основных группах в отличие от группы плацебо наблюдали увеличение концентрации циркулирующих b-ситостерина и кампестерина, независимое от изменений латостерина в сыворотке. Однако увеличение уровня составляло не более 0,7–0,8 мкг/мл для b-ситостерина и 0,3–0,4 мкг/мл для кампестерина, т.е. было безопасным. Исследование 3 В 3-недельном исследовании, проведенном в 2007 г. на базе лаборатории дислипидемий Отдела метаболических нарушений ФГУ ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологий, приняли участие 44 пациента (14 мужчин и 30 женщин) в возрасте от 44 до 70 лет, страдающие ИБС. Из них 16 человек имели избыточную массу тела, а у 28 было диагностировано ожирение I–II степени. Все больные получили рекомендации по соблюдению антиатерогенной диеты, при этом 20 больных основной группы дополнительно принимали в день по 100 мл продукта Данакор®, а 24 пациента группы сравнения – такое же количество продукта-плацебо, имеющего аналогичный состав и не содержащего стерины. Группы обследованных больных не различались по возрасту и по исходному уровню САД и ДАД. В процессе исследования в основной группе пациентов наметилась тенденция к снижению САД, значения ДАД и ЧСС не изменились. При исследовании параметров коагулограммы у больных основной группы, принимавших Данакор®, была обнаружена тенденция к снижению уровня фибриногена. Содержание в крови этих показателей у лиц группы сравнения практически не изменялось. Динамика биохимических показателей больных представлена на рис. 2. У пациентов основной группы за 3 нед употребления Данакор® уровень общего ХС, ХС ЛПНП и ХС липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) достоверно снизился на 10,0, 11,2 и 17,0% соответственно, тогда как в группе сравнения эти показатели имели лишь тенденцию к снижению. Достоверное снижение величины коэффициента атерогенности (с 3,22±0,23 до 2,84±0,15; р<0,05) и суммарного показателя не-ЛПВП ХС (с 4,86±0,2 до 4,24±0,23 ммоль/л, р<0,001) отмечено только в группе больных, получавших продукт Данакор®. При анализе уровня апобелков атерогенных (апоВ) и антиатерогенных (апоАI) липопротеинов у больных основной группы отмечено достоверное снижение уровня апоВ на 11,8% и величины отношения апоВ/АI с 0,94 до 0,88. В то же время у пациентов группы сравнения положительной динамики этих показателей не выявлено. Наряду с этим изучался состав ЛПВП: ХС, фосфолипиды (ФЛ), процентная доля ФЛ, влияющих на ХС-акцепторную и ХС-транспортную функции ЛПВП. Выявлено, что при достоверно более высоком исходном уровне ХС ЛПВП у пациентов в основной группе этот показатель не изменялся, тогда как в группе сравнения снижался. Процентное содержание индивидуальных ФЛ не изменялось в обеих группах, однако показатели загруженности их ХС в расчете на весовую единицу ФЛ или апоАI в группе, получавшей продукт со стерином, и исходно, а также после курса получения исследуемого продукта, были достоверно выше, чем в группе сравнения. Исследование 4 В том же году в отделении сердечно-сосудистой патологии Клиники лечебного питания ГУ НИИ питания РАМН обследованы 40 (12 мужчин и 28 женщины) больных с ИБС и ГХС с ожирением I–II степени, которых разделили на две репрезентативные группы: основную (18 больных) и группу сравнения (22 человека). Все больные в течение 3-недельного периода исследований получали низкокалорийную антиатерогенную диету, содержавшую 75 г белка, 60 г жира и 190 г углеводов с энергетической ценностью 1600 ккал. Пациенты основной группы в течение 3 нед исследования получали диету с включением 100 мл в день продукта Данакор®, а больные группы сравнения – такое же количество продукта-плацебо. Медикаментозная терапия (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, b-адреноблокаторы, нитраты, антиагреганты) была одинаковой у больных всех групп. Результаты исследования показали, что пациенты хорошо переносили проводимую диетотерапию с включением продукта, обогащенного стеринами. За весь период клинических испытаний не отмечено ни одного случая непереносимости больными исследуемого продукта, диспепсических явлений, аллергических реакций и других побочных эффектов. Органолептические свойства продукта удовлетворяли всех пациентов. Уровень САД снижался в процессе лечения у больных основной группы и группы сравнения приблизительно одинаково – на 7,5 и 8%, ДАД – на 7,5 и 6%. ЧСС в процессе лечения имела тенденцию к снижению у больных обеих групп. Степень снижения индекса массы тела (ИМТ) у больных основных групп и группы сравнения была также идентична и составляла 6% от исходной величины. При исследовании параметров коагулограммы у больных основной группы, принимавших Данакор®, была обнаружена тенденция к снижению ПИ, МНО и фибриногена. Содержание в крови этих показателей у лиц группы сравнения практически не изменялось. Результаты динамики «печеночных» проб свидетельствовали о безопасности продукта Данакор®: уровень билирубина, АСТ и АЛТ оставались практически без изменений. Анализ биохимических показателей больных с ИБС и ГХС (рис. 3) показал, что добавление ферментированного молочного продукта Данакор®, обогащенного фитостеринами, к антиатерогенной диете способствовало статистически достоверному снижению уровня общего ХС и ХС ЛПНП на 18% (p<0,01) и 21% (p<0,01), а в группе сравнения – на 11% (p<0,05) и 14% (p<0,05). Концентрация в сыворотке крови триглицеридов и ХС ЛПОНП снижалась (на 8%) только у больных основной группы, получавших Данакор®. Содержание в сыворотке крови ХС ЛПВП у больных всех групп имело тенденцию к снижению. Величина коэффициента атерогенности уменьшалась у больных основной группы на 12%, а у пациентов группы сравнения на 9%. Существенной динамики остальных изучаемых показателей у пациентов всех групп не отмечено. При анализе влияния фитостеринов на витаминный статус обращает внимание изначально низкий уровень в сыворотке крови b-каротина (менее 20 мкг/дл), что свидетельствует о недостаточной обеспеченности этим витамином больных с ИБС и ГХС. В процессе стационарного лечения в основной группе участников отмечена тенденция к снижению содержания в сыворотке крови b-каротина (на 10%), однако эти изменения были не достоверны. У больных группы сравнения значения этого показателя увеличились на 25%. Заключение Результаты четырех международных исследований свидетельствуют, что ферментированный молочный продукт Данакор®, обогащенный растительными стеринами «Фитонатуралис», хорошо переносится, не вызывает аллергических реакций, диспепсии или каких-либо других побочных явлений. Потребление в амбулаторных и стационарных условиях в течение 3 нед по 1,6 г/день фитостеринов в составе ферментированного молочного продукта способствует достоверному снижению в сыворотке крови больных с ГХС уровня общего ХС на 6–18% и ХС ЛПНП на 9,5–21%. Увеличение ежедневной дозы фитостеринов до 2 г не приводит к усилению их гиполипидемического действия. Также не было выявлено однозначного влияния параллельного приема статинов на выраженность эффекта от потребления фитостеринов. Анализ клинико-биохимических показателей подтвердил безопасность продуктов, содержащих эфиры стеринов, для функционального состояния печени. Под влиянием продукта Данакор“ не отмечено достоверных изменений содержания в сыворотке крови витамина А и b-каротина. Таким образом, Данакор“ может использоваться не только в первичной немедикаментозной коррекции нарушений липидного обмена, но, как показано в данном исследовании, и вторичной профилактике ИБС в сочетании с ожирением и ГХС. Эффективность этого продукта повышается при употреблении его на фоне антиатерогенной диеты. Полученные данные дают веские основания полагать, что такие «функциональные» продукты, как Данакор“, могут с успехом использоваться в комплексе немедикаментозных мероприятий как в первичной, так и во вторичной профилактике ССЗ, обусловленных атеросклерозом. Поступление в продажу в России «функциональных» продуктов даст возможность использовать их холестеринснижающую эффективность и в нашей стране, что поможет профилактике ССЗ и их осложнений.

About the authors

A. V Pogozheva

N. V Perova

S. A Derbeneva

References

Supplementary files